食管心电图在分析心律失常中的作用.doc

食管心电图在分析心律失常中的作用福泉市第一人民医院杨作富1 概述 食管导联心电图是利用食管与心脏解剖位置贴近的特点，将食管电极导管经鼻腔送入食管，与体表心电图一起同步记录食管、体表心电图，以食管心电图特有的高大P波，了解房室或室房传导关系，从而分析心律失常及其发生机制。记录食管心电图常有单极食管心电图、普通双极食管心电图和滤波双极食管心电图。1.1单极食管心电图 系食管导联的一极与胸导联的一极连接记录的心电图，依据食管电极处心房位置高低不 同，食管心电图P波形态由倒置正负双相直立。 1.2普通双极食管心电图 系食道导联双极与心电图左右手导联连接记录的心电图，依据食管导联电极与左右手 连接不同，刺激信号方向不同。 1.3滤波双极食管心电图 单极或普通双极食管心电图在未心脏起搏时比较平稳，一旦心脏起搏则出现基线漂移， 无法同步记录食管心电图。 1982年国内范寿年等在双极食管电极前加滤波前置放大器，使 记录的食管心电图不但平稳，而且P波清晰，振幅明显高于QRS波群，在心律失常的鉴别诊 断中优于单极食管导联P波。通过增益放大，可以在高尖P波前记录到低矮园钝的右心房电 位。对了解房间传导功能、房性心律失常的激动顺序与机制、隐匿性房室旁路定位诊断等具 有一定实用价值。 滤波双极食管导联链接示意图 2 在缓慢性心律失常中的作用 缓慢性心律失常是指心室率60bpm的心律失常。通常见于窦性心动过缓伴不齐合并房室交界性逸波或逸波心律，期间伴有干扰性房室分离，或逸波-夺获二联律；亦可见于窦性心动过缓基础上出现房早或短暂房速，P埋藏在T波内无法识别；或缓慢性房颤、房扑、等频钩拢现象；以及在窦性停搏基础上出现的房室交界性逸波心律、室性逸波心律或窦室传导等。食管导联心电图P波高大有助鉴别诊断。 病例1：未下传性房早二联律 病例2：房室交界性逸波心律 病例3：逸波夺获二联律 病例4：成对室早 3 在窄QRS波心动过速中的作用 3.1概述 窄QRS波心动过（NQRST）是指QRS波时限120ms，频率100bpm的心动过速。除旁道参与的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他皆源于希氏束分叉以上。食管心电图高大P波有助分析房室与室房关系，可鉴别诊断。 3.2窄QRS波心动过速的分类 房室折返性心动过速(AVRT) 房室结折返性心动过速（AVNRT) 房性心动过速（AT） 窦房折返性心动过速(SART) 不适宜性窦性心动过速(IST） 持续性交界性折返性心动过速(PJRT) 心房扑动（AF） 心房颤动（Af） 3.2.1房室折返性心动过速 AVRT约占阵发性室上速的50-75，系房室结前传，房室旁道逆传性窄QRS波心动过速， 又称顺向性房室折返性心动过速。 心电图特点： 、节律匀齐的窄QRS波群心动过速 、 RP 间期P R间期，RP70ms 、 房室传导比例始终是1:1 、 可伴相应导联ST压低和QRS波群 电交替 、 依据V1与食管导联RP 间期可判断旁道位置 病例1：左房室顺向型折返性心动过速 V1、食管导联同步记录示RPV1RPE，提示O-LAVRT，可见QRS波电交替 病例2：右房室顺向性折返性心动过速 图A：程序心房刺激示S1S2间期270ms，S2R间期220ms时诱发窄QRS波心动过速。 图B：V1、食管导联同步记录示PV1提前于PE，提示顺向型右房室折返性心动过速。 3.2.2房室结折返性心动过速 AVNRT约占阵发性室上速的25-50，系房室结内存在解剖或功能上纵向分离，多呈双径， 少部分呈三径、四径纵向分离。通常一个适时的室上性激动沿房室结内一侧径路前传，另一 侧径路逆传，形成窄QRS波心动过速，多为 慢快型（90），少部分为快-慢型（6）或慢 -慢型（4）房室结折返性心动过速。 (1)慢快型AVNRT：常见，系室上性激动沿房室结慢径路前传，快径路逆传所致折返性心动过速。 心电图特征： a、窄QRS波心动过速 b、RP间期PR c、II、III、aVF导联P波倒置 窄QRS波心动过速，示RPPR，提示快-慢型AVNRT (3)慢-慢型AVNRT： 罕见，系房室结内存在两条慢径传导径路，激动沿其中一条慢径路前传，再经另一条慢径路逆传所致的折返性心动过速。 心电图特点： a、罕见 b、下壁导联P波倒置 c、P波几乎位于RR间期中间 3.2.3房性心动过速 房性心动过速分房性自律性心动过速和房内折返性心动过速，约占阵发性室上速的 5-10。 特点： a、P波位于QRS波前 b、PR间期与心房率和房室结传导特性有关 c、阵发性房速最常见，呈突发突止 e、根据P波的形态可定位房速的起源 f、多数为折返机制，少数为触发机制 起源于心房不同部位的房性心动过速，其P波形态可为直立、正负双相、倒置 房性心动过速发作时屏气试验可出现房室阻滞，但房速未终止 3.2.4窦房折返性心动过速 罕见，系窦房结内折返性心动过速。P波形态与窦性P波一致，频率多在110-180pbm 之间，呈突发突止。 3.2.5 2:1心房扑动 心电图酷似窦性心律伴I房室阻滞，食管心电图示2:1心房扑动 3.2.6心房颤动 4 在宽QRS波心动过速中的作用 4.1概述 指体表心电图QRS波时限0.12s，心室率100次/min的心动过速。是临床常见的、急需鉴别诊断与处理的快速性心律失常。也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高。 据统计： 宽QRS波心动过速70 80为室性； 1520为室上速合并室内差异性传导； 5为预激综合征伴旁路下传的室上性心动过速。 无充分的依据，不应将宽QRS波心动过速诊断为室上速合并室内差异性传导。 4.2宽QRS波心动过速的分类： 、室上性心动过速伴 、室内差异性传导（差传） 、束支传导阻滞 、经房室旁路前传 、室性心动过速 4.3食管心电图在宽QRS波心动过速中的鉴别要点： 、AVNRT伴束支阻滞或室内差异性传导时，体表心电图难以辨认出P波，而ESO能清晰显示P波，且RPPR， RP间期70ms； 、AVRT伴束支阻滞或 室内差异性传导时，RPPR，RP间期 70ms; 、 ESO易显示房颤或房扑的f或F波，结合预激综合征合并房颤时的R-R间期不规则及旁道前传的特征性预激波，不难鉴别； 、ESO的高大P波易显示房室分离，可明确诊断为VT。 病例1：顺向性AVRT伴左束支蝉联现象 S2诱发宽QRS波心动过速，RP70ms,提示O-AVRT伴蝉联现象 病例2：房扑伴束支阻滞 食管心电图显示规则的房扑波 病例3：房颤伴房扑合并预激综合征 食管心电图示房颤、房扑波 病例4：阵发性室性心动过速 食管心电图显示房室分离 5 在复杂心律失常中的作用 复杂心律失常因多伴随激动起源与传导异常，且体表心电图P波不易识别，因此难以诊断，食管心电图可显示清晰P波，容易了解心房激动顺序、房室与室房传导关系，易于复杂心律失常的诊断。 病例1：房室旁道合并房室结双径路 上图示左房室旁道逆传，下图示房室结双径路伴慢-快逆传 病例2窦性心动过速伴CRBBB 食管心电图显示宽QRS波前均有P波，P波极性符合窦性 病例3：室性心动过速伴室-房3:2逆行传导 右束支阻滞型宽QRS波心动过速，体表导联未见P波，食管导联清晰显示P波，RP呈3:2逆行传导，提示室