鑫畅公司试验委托单.doc

北京鑫畅路桥工程检测有限公司 委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-01委托单位填写委托单位北京天恒建设工程有限公司委托人白云工程名称及部位大兴区防汛物资储备管理中心样品数量28点基础房心回填代表数量土样种类素土取土地点施工现场其他要求-4.04m- -0.7m；共计17步，0.2m一步委托日期2010.12.14检验依据 JTG E40-2007 GB/T50123-1999 DBJ01-45-2000 其他试验项目 最大干密度、最佳含水量 界限含水量 CBR（承载比）试验 含水量（率）试验 土粒比重试验 颗粒分析： 筛分法 比重计法 其他要求报告格式 公路工程 市政工程 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数：联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司土工试验委托书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-01委托单位填写委托单位北京天恒建设有限公司委托人白云工程名称及部位大兴区防汛物资储备管理中心样品数量代表数量土样种类取土地点施工现场其他要求委托日期检验依据 JTG E40-2007 GB/T50123-1999 DBJ01-45-2000 其他试验项目 最大干密度、最佳含水量 界限含水量 CBR（承载比）试验 含水量（率）试验 土粒比重试验 颗粒分析： 筛分法 比重计法 其他要求报告格式 公路工程 市政工程 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数：联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司土工试验委托书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-01委托单位填写委托单位北京天恒建设有限公司委托人白云工程名称及部位大兴区防汛物资储备管理中心样品数量85点基础肥槽0.8m外回填代表数量土样种类素土取土地点施工现场其他要求-4.04m- -0.7m；共计17步，0.2m一步委托日期2010.12.14检验依据 JTG E40-2007 GB/T50123-1999 DBJ01-45-2000 其他试验项目 最大干密度、最佳含水量 界限含水量 CBR（承载比）试验 含水量（率）试验 土粒比重试验 颗粒分析： 筛分法 比重计法 其他要求报告格式 公路工程 市政工程 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数：联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司砂 浆 试 块 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-02委托单位填写委托单位北京天恒建设工程有限公司委托人白云工程名称及部位大兴区防汛物资储备管理中心样品数量1组一层墙体砌筑强度等级DM5委托日期2011.03.15要求试验项目 抗压强度 其它水泥品种： 强度等级： 厂别牌号： 试验编号： 砂产地及品种： 试验编号： 掺和料名称： 试验编号： 外加剂名称： 试验编号： 配合比编号材料名称用量水泥砂子白灰膏外加剂掺合料制模日期： 2011.03.12 养护条件： 标养 要求龄期： 28 d 要求试压日期： 2011.04.19 试块制作人： 甘瑞峰 备注： DM5干粉型 样品处理方式 废弃 回收 留存 其它检验依据 JTG E30-2005 JGJ70-90 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它是否要求做出评价 是 评价标准： 否注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐试验检测机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人：白云 要报告天数： 联系电话告发放形式： 自取 样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司混 凝 土 试 块 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-03委托单位北京天恒建设工程有限公司委托人工程名称及部位大兴区防汛物资储备管理中心样品数量1组 一层墙体、板带、组合柱 试件尺寸100*100*100要求试验项目 抗压试验 抗折试验 抗渗试验 抗冻试验 其它强度等级：C40 拟配强度： 要求坍落度： 140-160 cm 实测坍落度： 150 CM水泥品种及标号：P.042.5 厂别牌号： 金隅太行 试验编号： 11C-006砂产地及品种： 涿州众兴中砂 细度模数： 试验编号： 11S-006 石子产地及品种：涿州众兴碎卵石 最大粒径： 20MM 试验编号： 11G-007 掺和料名称： 粉煤灰 S95 13*1.0， 20% 占水泥用量的 11MF-010. 11KF-007 外加剂名称： PAD-3 ，3.8%, 试验编号： 11D007 外加剂名称： 占水泥用量的： 试验编号： 配合比编号材料名称用量水泥水砂子石子外加剂掺合料2011-0315每立方米用量（kg）316159718103317.961.94制模日期： 2011.03.14 养护条件： 临界强度 要求龄期： 3天 试块制作人： 甘瑞峰 备注： 商砼. 检验依据 JTG E30-2005 GB/T50081-2002 GBJ82-85 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它 建筑格式样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐试验检测机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人：白云 要报告天数：联系电话告发放形式： 自取 样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单北京鑫畅路桥工程检测有限公司砖（砌块）试验委托书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-04委托单位填写委托单位北京天恒建设工程有限公司委托人工程名称及部位大兴区防汛物资储备管理中心样品数量10块（1组）基础暖沟、井室及二次结构代表数量10万品种、规格240MM*115MM*53MM强度等级MU10生产厂家北京龙人兴业新型建材有限公司委托日期2011.01.14检验依据 GB13544-2000 GB5101-2003 GB8239-1997 其他试验项目 抗压强度 抗折强度 渗透性能 防滑性能 吸水率 耐磨性 其他要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态外观： 正常 不正常异常状态描 述尺寸： 符合 不符合见证试验 是 否收样人年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人：白云 要报告天数： 联系电话告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司无机结合料稳定材料试验委托书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-05委托单位填写委托单位北京市建华公路工程有限公司委托人王娟工程名称及部位大兴区庞各庄镇西梨园村道路硬化工程样品数量二组横三路代表数量规格、品种无机料设计强度0.6MPa产 地兴华通达最大干密度最佳含水量要求压实度97委托日期2010.8.22检验依据 JTJ057-94 DBJ01-11-2004 其他试验项目 击实试验 7d无侧限抗压强度 石灰（水泥）剂量 其他样品处理方式 废弃 回收 留存 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人：王娟 要报告天数： 联系电话告发放形式： 自取 样品处理方式： 保留 废弃注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司水 泥 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-06委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位代表数量取样日期品种、标号出厂编号生产厂家出厂日期检验依据 GB/T1345-2005 GB/T1346-2001 GB/T17671-1999 JTG E30-2005 GB8074-87 其他 试验项目 细度 安定性 凝结时间 胶砂强度 其他要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司钢 筋 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-07委托单位填写委托单位北京天恒建设有限公司委托人工程名称及部位大兴区防汛物资储备管理中心样品数量1组三层柱子、梁代表数量500规格及牌号HRB40025试样编号生产厂家唐钢委托日期2011.01.07检验依据 GB13013-91 GB1499.2-2007 GB/T701-1997 GB/T700-2006 其他试验项目 抗拉强度 伸长率 冷弯 其他一级接头要求报告格式 公路工程 市政工程 其它 建筑表格样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态外观： 正常 不正常异常状态描 述尺寸： 符合 不符合见证试验 是 否收样人年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人：白云 要报告天数： 联系电话告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单北京鑫畅路桥工程检测有限公司钢 筋 焊 接 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-08委托单位填写委托单位北京天恒建设工程有限公司委托人工程名称及部位大兴区防汛物资储备管理中心样品数量1组二层柱子、梁代表数量500个接头规格及牌号HRB 400 20试样编号焊条型号直螺纹机械连接套筒焊接人生产厂家唐钢委托日期2010.12.29检验依据 JGJ18-2003 JGJ107-2003 其它试验项目 拉伸试验 弯曲试验 其它 一级接头要求报告格式 公路工程 市政工程 其它 建筑表格样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态外观： 正常 不正常异常状态描 述尺寸： 符合 不符合见证试验 是 否收样人年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人：白云 要报告天数： 联系电话告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司石 灰 原 材 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-09委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量代表数量规格及牌号试样编号生产厂家委托日期检验依据 JTJ057-94 DBJ01-11-2004 其它试验项目 钙镁合量 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司路 基 路 面 现 场 检 测 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-10委托单位填写委托单位北京天恒建设工程有限公司委托人工程名称及部位大兴区防汛物资储备管理中心路面宽度基础房心回填道路等级检测项目材料规格生产厂家委托日期检验依据 JTG F80/1-2004 DBJ01-11-2004 JTJ059-95 其它试验项目路面平整度芯样密度弯沉试验路面抗滑性能（摆式摩擦仪法）路面抗滑性能（构造深度）渗水性能基层压实度检测（灌砂法）基层压实度检测（环刀法）其它备注要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态外观： 正常 不正常异常状态描 述见证试验 是 否收样人年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：1026000 送样人： 要报告天数：联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司砂 原 材 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-11委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量代表数量产地委托日期检验依据 JGJ 52-2006 JTG E42-2005 GB/T14684-2001 其它试验项目 筛分 含泥量 泥块含量 堆积密度 表观密度 吸水率 含水率 有机物含量 坚固性 紧密密度 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司石 子 原 材 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-12委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量代表数量产地委托日期检验依据 JGJ 52-2006 JTG E42-2005 GB/T14685-2001 其它试验项目 筛分 含泥量 泥块含量 堆积密度 表观密度 压碎值 孔隙率 吸水率 针片状含量 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司沥 青 原 材 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-13委托单位填写委托单位委托人工程名称样品数量品种及标号代表数量生产厂家委托日期检验依据 JTG F40-2004 GB50092-96 JTJ052-2000 其它试验项目 针入度 软化点 延度 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司沥 青 混 合 料 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-14委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量代表数量规格品种沥青密度生产厂家设计油石比理论密度委托日期检验依据 JTJ052-2000 JTG F40-2004 GB50092-96 其它试验项目 马歇尔稳定度 油石比 矿料筛分 流值 混合料密度 其他要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司砂 浆 配 合 比 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-15委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量砂浆种类强度等级要求试验项目 抗压强度配合比 其它委托日期水泥品种： 强度等级： 厂别牌号： 进场日期 砂产地及品种： 掺和料名称： 外加剂名称： 申请日期： 要求使用日期： 要求检验强度： 7d 28d 备注： 样品处理方式 废弃 回收 留存 其它检验依据 JGJ98-2000 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它是否要求做出评价 是 评价标准： 否注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐试验检测机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281744、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司混 凝 土 配 合 比 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-16委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量强度等级要求试验项目 抗压强度配合比 抗折强度配合比 其它委托日期设计强度： MPa申请强度： MPa 要求坍落度： mm 其它技术要求： 水泥品种及标号： 厂别牌号： 出厂日期： 砂产地及品种： 石子产地及品种： 最大粒径： 掺和料名称： 占水泥用量的： 外加剂名称： 占水泥用量的： 外加剂名称： 占