血压晨峰-治疗策略.ppt

,血压晨峰 -治疗策略,“双峰一谷”昼夜节律变化,正常人血压呈白昼升高、夜间降低的趋势 （夜间血压比白天高峰时期低10%-20%）,正常血压, 杓型曲线 ,血压晨峰,即:人体由睡眠状态 转为清醒并开始活动 血压从相对较低水平 迅速上升至较高水平 甚至达到一天内最高 的水平,MBPS,24h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨,Circulation.2003,107:1401-1406,无统一的定义和计算方法,文献中使用的几种血压晨峰的定义：,血压晨峰,Kario K, Pickering TG, Umeda Y, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation, 2003, 107(10): 1401-1406. Kuwajima I, Mitani K, Miyao M, et al. Cardiac implications of the morning surge in blood pressure in elderly hypertensive patients: relation to arising time. Am J Hypertens, 1995, 8(1): 29-33. Gosse P, Lasserre R, Minifie C, et al. Blood pressure surge on rising. J Hypertens, 2004, 22(6): 1113-1118. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA, 1999, 282(6): 539-546., 起床后2h平均血压与包括夜间最低血压在内的1h平均血压 （即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值）之间的差值； 起床后2h平均血压与起床前2h内平均血压之间的差值；, 起床后3h内收缩压的最高值与起床前收缩压之间的差值； 起床时血压与起床前30分钟内最后一次卧位血压之间的差值； 4AM至10AM间血压的上升速率,“睡眠-谷” 晨峰,“睡眠-醒” 晨峰,血压晨峰现象 与 心脑血管事件的“清晨危险”,“不谋而合”,血压晨峰：与卒中、心梗事件显著相关,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322. Marler et al. Stroke 1989;20:473476.,血压晨峰与脑血管疾病,Kario等在519例日本老年高血压患者中进行动态血压监测，将患者分为晨峰组（血压晨峰55 mmHg）和非晨峰组(血压晨峰55mmHg)。结果证明，血压晨峰是脑卒中的独立危险因素，其与脑卒中的关系独立于24h平均血压和夜间血压下降幅度,Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovasculardisease in elderly hypertensives: a prospective studyJ.Circulation,2003,107:1401-1406,Association Between Morning Pressor Surge and Stroke Risk,Hypertension. 2006 47(2):149-54,血压晨峰与心血管疾病,Gosse等根据起床时收缩压的变化，把507例未经治疗的高血压患者分为四个等级。平均随访7年后发现，左室肥厚的发生率以及心血管病发病率和死亡率的增加与血压晨峰的程度平行。即血压晨峰位于最高等级的患者，心血管病发生率、死亡率显著高于等级相对较低的其他患者,Blood pressure surge on J. Am J Hypertens, 2004,22:1113-1118.,血压晨峰与心血管疾病,Kaneda等也在120例日本社区居民中进行了超声心动图检查，结果发现，在调整年龄、体重揍数、性别以及24小时收缩压，并校正生理行为影响后，血压晨峰仍独立于24 h动态血压水平，与左室肥厚密切相关,Morning blood pressure hyper-reactivity is an independent predictor for hypertensive cardiac hypertrophy in a community-dwelling population. J Am J Hypertens,2005,18(12):1528-1533.,2010 Apr;55(4):1040-8,8个国家/5645例受试者/ 血压晨峰的预后价值前瞻性评估,平均随访11.4年，调整血压日夜比值等因素 血压晨峰过高（90百分位数，37 mmHg）组和人群平均风险相比，发生全因死亡、致死和非致死性心血管/心脏/冠脉/脑血管事件危险比分别为1.30（P=0.01）1.52（P=0.004）1.45 （P=0.03）0.95（P=0.74）,2010 Apr;55(4):1040-8,研究表明 处于最高十分位的血压晨峰可独立预测心血管转归 并且有助于对存在血压晨峰的高血压患者通过动态血压监测进行危险分层,血压晨峰与心血管转归和危险分层,血压晨峰与心血管转归,为了明确血压晨峰与患者全因死亡率的关系，研究者对2627个已行24小时动态血压的患者进行随访，结果显示： 血压晨峰与全因死亡率的增加相关,The morning blood pressure surge and all-cause mortality in patients referred for ambulatory blood pressure monitoringJ. Am J Hypertens, 2011, 24(7):796-801,血压晨峰与“清晨危险”,肾素-血管紧张素系统的激活 交感神经系统的激活,血管张力增加 冠状动脉痉挛 凝血倾向,晨峰 血压,清晨时段心脑血管事件增加 （心肌梗死，脑卒中等）,Risk of Waking-Up:Impact of the Morning Surge in Blood PressureJ.Hypertension,2010,55:835-837.,约60%诊室血压得到控制晨峰血压未得到控制,Ishikawa J, Kario K, Determinants of exaggerated difference in morning and evening blood pressure measured by self-measured blood pressure monitoring in medicated hypertensive patients: Jichi Morning Hypertension Research (J-MORE) Study. Am J Hypertens. 2005 Jul;18(7):958-65. Uncontrolled early morning blood pressure in medicated patients: the ACAMPA study. Analysis of the Control of Blood Pressure using Abulatory Blood Pressure Monitoring Blood Press Monit. 2002 Apr;7(2):111-6, J-MORE和ACAMPA study证明,通过血压监测发现诊室血压控制良好140/90 mm Hg的患者中，61%存在清晨高血压135/85 mm Hg,？！,晨峰血压和血压变异性 一个新治疗靶点,控制晨峰高血压,？,非特异性治疗,特异性治疗,非特异性治疗,降压药的药效越长，控制血压晨峰的效果越好 这些药物通常于每天早晨服用一次，降压作用 可持续24小时，有效控制清晨血压及血压晨峰, 使用长效降压药物或利尿剂等,特异性治疗,降压药物作用于清晨，减弱清晨神经体液因素的 升压作用，如特殊剂型药物、交感神经抑制剂或 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂, 采用按时间给药治疗法,控制血压晨峰治疗措施,（1）给药时间改为临睡前 缺点是临睡前给药可能会削弱24h控制血压的能力， 而且有些药物不适合临睡前给药，例如-阻滞剂。 （2）使用COER药物定时释放制剂，临睡前服用后药物 在清晨定时释放 （3）使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物 每天清晨给药一次，即能控制24h血压平均水平， 也能有效阻遏服药后18-24h（最后6h）血压上升的 幅度，这是目前最佳的治疗途径,Ramon等研究发现替米沙坦 早/睡前服用，24h降压效果相似 睡前服药:可显著降低夜间血压 降低非杓型高血压的发生率 因此,睡前服用既可保持24h降压 作用，又助于恢复血压杓型状态,Niegowska等研究发现:替米沙坦 早晨服降低早6:00-10:00时间段 舒张压方面优于睡前服药 其余各时间段降压效果相当 因此认为,早晨服药效果更好,能够抑制血压晨峰的降压药,替米沙坦是目前临床上半衰期最长的RAB,Mallion et al, J Hum Hyperens 1999;13:657-664.,*p0.05 与安慰剂比较 p0.05 与安慰剂和氯沙坦比较,血压变化值 (mm Hg),24小时平均值,白天,夜晚,清晨,*,*,*,*,0 -4 -6 -8 -10 -12 -16,安慰剂 (n=53) 氯沙坦 50 mg (n=50) 替米沙坦80 mg (n=52),替米沙坦 24小时强效降压,优于氯沙坦,用药6周后，收缩压变化,血压变化值 (mm Hg),*p0.05 与安慰剂和氯沙坦比较,Mallion et al, J Hum Hyperens 1999;13:657-664.,收缩压18-24 h,舒张压18-24 h,*,*,0 -4 -8 -12 -16,0 -4 -8 -12 -16,血压变化值 (mm Hg),安慰剂 (n=53) 氯沙坦 50 mg (n=50) 替米沙坦80 mg (n=52),替米沙坦 服药末6小时降压优于氯沙坦,降压幅度,（mmHg),0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,收缩压,舒张压,*,*P=0.01,美卡素 80mg(n=199),缬沙坦80mg(n=197),Can J Cardiol 2000; Vol 16, No. 9: 1-10,*,替米沙坦持续降压疗效优于缬沙坦,动态血压末6小时,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,Hermida观察不同时间服用缬沙坦降压作用及对血压昼夜节律影响 结果发现： 早晨和睡前两种服药方案对24h平均血压的作用相似 睡前服药组夜间血压下降率显著增高，因此使73%的非杓型血 压转变为杓型血压 睡前服药可以增加血压达标率，显著降低尿蛋白水平,i-TECHO试验： 硝苯地平控释片控制清晨血压疗效优于氨氯地平,Munekazu Ryuzaki, Hidetomo Nakamoto, Eiichi Nishida, et al. J Hypertens 25:23522358.,INSIGHT：硝苯地平控释片,动态血压监测： 拜新同治疗可在24小时内使收缩压和舒张压显著平稳下降，而且不影响心率,Mancia et al 2002,平稳降压，疗效持续24小时疗效，覆盖清晨时段,长效CCB在预防卒中方面优于ACEI/ARB,氨氯地平显著降低晨峰血压优于其他CCB,氨氯地平控制晨峰血压显著优于硝苯地平控释片,氨氯地平控制晨峰血压显著优于非洛地平缓释片,氨氯地平降低血压晨峰显著优于缬沙坦,药物定时释放制剂（COER)或分级释放制剂（GRD),这种药物制剂采用吸收后迅速起效的短效药物，临睡前服用后药物在清晨定时释放，控制即刻血压。如维拉帕米COER或GRD-地尔硫卓，不仅能有效、安全降压且COER尚有减慢心率、减少氧耗作用。但这类制剂的品种少，且价格昂贵。 Preventing increase in early-morning blood pressure,heart rate，and the rate-pressure product with controlled onset extented release verapamil at bedtime versus enalapril ，losartan，and placebo on arisingJ. Am Heart J,2002,144(4):657-665 Bedtime administration of graded-release diltiazem in patients with inadequate BP control:a tolerability and efficacy studyJ.Am J Cardiovasc Drugs,2006,6(6):393-400.,药物定时释放试剂或分级释放试剂,福辛普利： 真正一天一次的ACEI，更好控制清晨血压,Muller et al. N Engl J Med. 1985;313(21):1315-22.,Marler et al. Stroke. 1989;20(4):473-6.,福辛普利： 真正一天一次的ACEI，更好控制清晨血压,Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643.,福辛普利： 真正一天一次的ACEI，权威期刊的谷峰比,Ford NE., et al. Clin Cardiol 1993; 16:324-332,福辛普利： 真正一天一次的ACEI，提供24小时血压控制,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,Kuroda等研究发现：睡前服用群多普利可安全有效地控制清晨血压的迅速升高，而不会造成夜间血压过度降低 kohno等研究发现，早晨或睡前服用咪达普利其降低夜间和白天血压的效果没有明显的差异 Myburgh等发现早上服用雷米普利能够有效的降低白天血压，傍晚服药能够有效地降低夜间血压,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,HOPE试验亚组分析进一步证明睡前服用雷米普利可显著降低夜间血压，从而减少非杓型高血压的发生率 另有研究发现， 与早晨服药相比，晚上服用ACEI类药物能减少药物引起的咳嗽次数和强度，从而获得更好的耐受性,能够抑制血压晨峰的降压药,肾上腺素能阻断剂可有效降低高血压患者的血压晨峰。多个研究显示，睡前联合应用长效1阻断剂多沙唑嗪控释片后，能有效阻止因交感活性增强经受体介导的外周血管阻力升高，而在清晨达最大效应，可显著降低清晨血压及血压晨峰。 在日本进行的JMS-1研究，评估使用1阻断剂多沙唑嗪来治疗晨峰血压难以控制的高血压患者，结果显示对于晨峰血压控制不佳的患者，睡前加用多沙唑嗪（根据自己测量血压调节剂量），可以显著降低晨峰血压，并可以减少患者的尿蛋白 Morning blood pressure surege and hypertensive cerebrovascular disease:role of the alpha adrenergic sympathetic nervous system.Am J Hypertens,2004,17:6868-675. An alpha-adrenergic blocker titrated by self-measured blood pressure