运用Why-Why分析法查找问题产生的根本原因.doc

运用Why-Why分析法查找问题产生的根本原因 在最近两次由刘总指导的对去年新产品开发过程中出现的的可靠性问题分析和研讨交流会中，遇到了同样的可靠性问题会重复发生在多个新产品上。如工程样机可靠性测试中外壳7J冲击试验不合格而导致多次改模，这是外壳强度设计不足问题，同时发生在BPC8765防爆平台灯和BPC8730A防爆平台灯上。在寻找和分析这个问题发生的根本原因时，刘总指导我们要用“原因的平方”思考方法去查找和分析原因，不能只停留在表层原因上对问题进行纠正，要对原因的原因进行更深层次的分析，要找出问题产生的根本原因，只有这样做才能从根本上提出彻底的纠正措施和预防措施。这个道理看起来似乎很简单，但在解决实际工作问题时要运用好这个方法却并非一件很容易的事，很多时候，我们只是针对问题产生的近端原因进行了分析，然后提出了解决措施，这只是一个纠正措施，只能解决目前存在的问题，但不能防止其再发生，所以在不同的产品上再次出现了同样的问题。通过学习资料，刘总告诉我们的这个方法其实就是RCA-根本原因分析法中的一种分析工具或方法。RCA（Root Cause Analysis）-根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在医疗、石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。RCA法分析对象是突发的事故或者长期存在的异常现象。根本原因分析是一个系统化的问题分析和处理过程，其核心价值主要是解决系统及流程问题，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征原因。常用分析工具（或方法）有三种：鱼骨图法，FTA原因树法，Why-Why分析法。前两种方法都是从人、机、料、法、环角度去分析和确定主因和次因，然后确定控制点、建立相应标准，实施解决措施，和标准对比确认实施效果，进行效果判定，运用PDCA法进行循环改进。运用这两种方法需要比较全面的统计技术知识，参与人员较多，分析框架复杂，时间需要花费也比较多。Why-Why分析法则是不断地一个接一个地连续追问原因，不需要很多统计技术知识，着眼于整个系统和过程分析，而非个人执行上的究责，所以Why-Why分析方法简单而有效率。Why-Why分析法步骤：（举例：FW6100电池盒充电口密封垫损坏问题）步骤一: 将问题清楚描述。可以采用5W2H法、时序法、记事法、试验法等方法将事件现象重现出来，将问题清楚地描述出来，对原因分析和判断起着很重要的作用。5W2H法即：what发生了什么问题 6100电池盒充电口密封垫断裂了who谁发现的 客户where在哪里发现的 充电房when什么时间发现的 充电前why为什么它是个问题 充电口不能密封了how怎么发现的 目视检查How much发现了多少 1个步骤二: 建立因果关系表。因果关系原则有四个特点：（1） 因果同体：因中有因，因中也有果，前一个因必是后一个因的结果，即果源于因。行为充电口密封垫断裂（初级结果）条件行为行为受外力拉（因-果）使用不当（因-果）充电前从充电口中拔出密封垫用力过大（因-果）条件条件拉拔力超出材料许用拉力值（因-果）条件条件条件容易断（因-果）橡胶硬度低（因-果）密封垫较软（因-果）使用环境有机油，氯丁橡胶耐油性差（因-果）结构设计不对（因-果）行为行为密封垫老化（因-果）密封垫受力强度不足（因-果）（2） 因果同为一个无限连续统一体的一部分。二者环环相扣，共存在于一个整体之中。所有事件都是一系列原因连续作用的结果，初级结果是指我们要避免发生的结果。（3） 一果至少两因，分别以行为和条件形式存在。如上图红字内容。行为属瞬间主观因，它综合所有条件最终产生结果。条件则是一直客观存在的因。（4） 所有因都应该具备客观依据。依据就是能推导出结论的数据，原因分析中，如果缺少准确、客观的依据则无法推导出正确的结论。所以无论是行为还是条件，在原因分析过程中都应找出相应的依据，进行客观数据分析和判定。步骤三：确定根本原因，找到有效解决方案。在行为和条件中寻找因，最终行为与条件结合在一起产生果。一般来说，存在一个行为，多个条件。找出每一个疑问背后的行为和条件，才是Why-Why分析法的关键所在。行为和条件同为因，如果行为和条件识别错误了，则原因分析也就错误了，那么解决方案也就错误了。在RCA根本原因分析中，最佳解决方案常常和条件密不可分的。行为则和人有关，在实际解决问题的过程中，我们往往只会关注到行为，而看不到条件，所以谴责的焦点常常是人的行为。因为条件通常比行为更加容易控制，所以谴责行为，则会进入解决问题的误区，最终可能会导致无法解决问题。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的近端原因（非根本原因）也要进行评估，给出改正或纠正的办法，这样最终确定根本原因后，就会找到所有的有效解决方案。这些方案可能时纠正措施方案，也可能是预防措施方案，只需要针对遇到的具体问题进行评价和筛选，同时可针对一些近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。步骤四：实施最佳方案。将上述所有根本原因的有效解决方案进行比对、分析、评价，得出最佳方案组织实施，防止下一次事件再发生。 所以，在工作中解决问题不能停留在表面，只解决当前出现的问题。而是要针对问题发生的原因不断连续地问出多个“为什么？”。尤其是对产品设计中