院内血糖管理之围手术期高血糖.ppt

围手术期血糖管理,住院患者高血糖常见,1. Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553-91. 2. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 3. Cook CB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009; 4:E7E14. 4. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982. 5.胡耀敏等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-451.,美国126家医院ICU 血糖10mmol/L3,美国126家医院非ICU 血糖10mmol/L3,美国2030名内、外科住院患者 FPG7mmol/L或随机血糖11mmol/L4,上海2631名内科ICU患者 FPG7mmol/L或随机血糖11mmol/L5,住院患者中高血糖的患者比例,糖尿病与手术,50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术。 5的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10。 有文献报道：急诊和择期手术病人23合并糖尿病。 因糖尿病并发症导致的白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高。 创伤和手术会加重糖代谢紊乱、糖尿病及其并发症会增加围手术期的死亡率。,高血糖增加住院患者死亡率,死亡率 (%),*,*,*,*,血糖（mmol/L）,n=2168，ICU住院患者 与血糖 7.0mmol/L组相比，*P0.05；*P0.01,胡耀敏等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-451.,创伤与应激,创伤后引起血糖增高的主要原因是应激反应。 创伤应急状态升糖激素肝糖产生 、葡萄糖利用胰岛素抵抗 血糖。 机体应激时产生的糖皮质激素、生长激素和胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变。一定量的受体数目减少或受体结合率的降低将导致胰岛素敏感性降低，从而使胰岛素剂量效应曲线右移。（此时须增加胰岛素的量或浓度方能发挥相应的效应） 应激反应过程中产生的一些细胞因子及糖原合成下降也是机体发生胰岛素抵抗的原因之一 。,创伤与应激,当严重创伤特别是合并有严重颅脑伤时，由于大量蛋白质丢失，能量消耗迅速增加，以及耗能途径异常，身体多处于负氮平衡，为了满足身体需要，下丘脑肾上腺髓质系统被激活，血中儿茶酚胺(CA) 等介质大量释放，它们在导致胰高血糖素分泌增加的同时又抑制了胰岛素的分泌，前者使肝糖原大量分解，而后者又使血糖的利用降低，两者相互影响的结果是血糖增高。,创伤与应激,血糖升高后加重脑的继发性损害，导致不良后果： 创伤后的缺血、缺氧状态，使脑细胞内呼吸链电子 传递紊乱，自由基产生增加，促进生成脂质过氧化物，加重脑细胞损害。 缺氧状态下的糖转化为无氧糖酵解，造成脑细胞内 代谢性酸中毒，导致脑微循环障碍。 高血糖常加重免疫功能障碍，相应感染的发生率升高，感染本身又可以作为应激原加重应激性高血糖，从而造成恶性循环。,糖尿病对手术的影响,1.增加患者围手术期的死亡率； 2.增加术后感染机会； 3.增加术后伤口愈合的难度。,外科危重患者：胰岛素强化治疗显著减少并发症1,内科危重症患者：胰岛素强化治疗显著改善预后2,1.van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 2. van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2006;354:449-61.,N = 1548，外科ICU高血糖患者,N = 1200，内科ICU高血糖患者,强化治疗组较常规治疗组降低比例 (%),强化组与常规组比较降低比例(%),ICU患者高血糖，胰岛素强化治疗的获益,* not significant,Intensive Glucose Management in RCTs Showing No Benefit,Multicenter-multinational RCT (Australia, New Zealand, and Canada) in 6104 ICU patients, randomized to: Intensive, BG target: 4.5 and 6.0 mmol/L (81 - 108 mg/dL), Conventional, BG target: 10.0 mmol/L (180 mg/dL),Primary Outcome: Death from any cause within 90 days after randomization,Mean APACHE II score: 21, Reason for ICU admission: surgery: 37%, medical: 63%, History of DM: 20% (T1DM: 8%, T2DM: 92%) At randomization: Sepsis: 22%, trauma: 15%, APACHE 25: 31%,NICE-SUGAR Study,Finfer S, et al. N Engl J Med. 2009;360:1283-1297.,NICE-SUGAR Study Outcomes,Finfer S, et al. N Engl J Med. 2009;360:1283-1297.,Favors IIT Favors Control,Mixed ICU,Medical ICU,Surgical ICU,ALL ICU,Recent Meta-Analysis: Intensive Insulin Therapy and Mortality .,Griesdale DE, et al. CMAJ. 2009;180(8):821-827.,关于院内血糖管理的各大指南,Dose improving glycemic control improve clinical outcomes for inpatients with hyprglycemia? What glycemic targets can be recommended in different patient populations? What treatment options are available for achieving optimal glycemic targets saftety and effectively in specific clinical situations? Does inpatient management of hyperglycemia represent a safety concern? What systems need to be in place to achieve these recommendations? Is treatment of inpatient hyperglycemia cost-effective? What are the optimal strategies for transition to outpatient care? What are areas for future research?,ADA 指南；AACE/ADA 共识： 不可忽视危重患者和非ICU患者的血糖管理,在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关 高血糖定义 : 随机血糖值7.8mmol/L 控制目标: Critically Ill Patients : 7.810mmol/L(6.1mmol/L) Noncritically Ill Patients: 餐前血糖 7.8mmol/L，随机血糖 10mmol/L,1.Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131 2.ADA. Diabetes Care 2011; 34 (suppl 1): s11-s61,关于院内血糖管理的各大指南,关于院内血糖管理的各大指南,关于院内血糖管理的各大指南,NHS： 成人糖尿病患者围手术期管理共识,NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识,根据择期手术过程分为七个环节进行分级管理,NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识,Pathway of care for elective srugery primary care referral;Aims, surgical outpatients; preoperative assessment; hospital admission; surgery; post-operative care; discharge,NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识,Aims Action plan Fluid management for patients requiring a variable rate intravenous insulin infusion,围手术期糖尿病治疗,糖尿病手术治疗的基本原则： 确认患者对手术和麻醉的耐受性； 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱； 避免低血糖风险；,术前血糖控制水平的影响因素,手术的迫切性 即刻 缓期 择期 手术性质（创伤程度） 小 中 大 患者承受手术的能力 年龄 少 中 老 脏器功能 好 中 差 以往血糖水平 正常 中等 不详 差,血糖控制力度 弱 强,术前评估,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，因为这与术后感染、伤口不愈、心血管死亡密切相关。 手术时机的选择：术前HbA1c9%，或空腹血糖10.0mmol/l，或随机血糖13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟。 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变。,术前准备与麻醉,糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉带来意想不到的问题。 因此做好术前评估和麻醉监护的是很重要的。,术前准备与麻醉,术前评估： 1. 心血管系统：糖尿病可导致心脑血管疾病及心衰，对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）还可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压。,术前准备与麻醉,2. 肾脏 糖尿病病人肾脏损害通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）。且尿路感染很常见，可以用抗生素治疗。糖尿病肾病损害增加了病人术后出现急性肾衰和尿潴留的危险。若术前可以发现尿素、肌酐及钾离子升高（5mmol/L），应采取措施使之降低。 3. 呼吸 糖尿病病人，尤其是肥胖和吸烟患者非常容易并发肺部感染。术前和术后应该采用一些肺部物理疗法，如果听诊有哮鸣音则可进行雾化吸氧并且应用支气管扩张药（沙丁胺醇，2.5-5mg 溶于5ml 生理盐水）。X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准。,术前准备与麻醉,4. 气道 糖尿病患者的软组织增厚常发生于关节韧带。如果颈部关 节受累，会造成颈部伸展困难，从而导致气管插管困难。 5. 胃肠道：糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害。胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的反流误吸的危险。 6. 感染：糖尿病病人更容易发生感染，而感染反过来又会影响血糖的控制。故要求：手术前控制感染，术中注意无菌观念，术后预防伤口感染。,术前准备与麻醉,几点需要注意的问题： 时间：糖尿病病人的手术应排在第一台，以减少术前禁食禁水的时间。糖尿病控制不佳的病人应在术前一到两天提前入院，必要时等治疗稳定后再接受手术。 补液：尿中的糖增多（糖尿）会导致利尿，从而使病人脱水，严重时甚至出现低血压。应检查病人的脱水情况并开始补液治疗。 围术期将血糖控制在6-10mmol/L 水平为宜。,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在810mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在 14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.86.7mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病患者术前的血糖要求,严格控制 ：将血糖控制在4.46.05mmol/L 常规控制：预防低血糖、酮症酸中毒及高渗状态的发生, 将血糖控制在9.911.0mmol/L,NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识,对血糖的控制目标: 择期手术： 术前 : HbA1C 8.5% 整个手术期：610mmol/L ( 412mmol/L Acceptable) 避免血糖大幅波动 急诊手术 : 控制在10mmol/L以下, 如高于此值需启用胰岛素,围手术期糖尿病治疗,治疗方案不变 对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.0%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食,术前口服降糖药的调整,小手术（2h），几乎不影响进食 小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变等） 术前血糖控制 良好、中等：维持术前治疗 差：辅用胰岛素治疗，择期手术,术前口服降糖药的调整,中大手术 FBG 6.7mmol/L 术前2-3天停长效降糖药 6.8-8mmol/L 术前7天合用胰岛素 8 mmol/L 术前7天改用胰岛素 长效磺脲类降糖药应在术前48-72h停用，辅用中短效胰岛素 急诊手术 即时停用全部口服药,围手术期糖尿病治疗,方法： 手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:4给予胰岛素中和 进食后再恢复原治疗,围手术期糖尿病治疗,需胰岛素治疗 对象： 1型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,围手术期糖尿病治疗,方法： 原使用胰岛素者手术当日停用 手术当天早晨可根据情况开始静脉胰岛素，根据需 要补充 输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时， 餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液。,急诊手术前血糖控制措施,约有5-10%的糖尿病患者遇到外科急症； 急症时血糖水平变化较大，可伴发不同程度的酮症酸中毒、水电解质酸碱平衡紊乱； 根据急症对人体造成危害程度的严重性决定可能的血糖控制水平： 如推迟手术会威胁生命，可边手术边控制血糖(范围在8.0-16.7Mm/L) ，纠正酸碱平衡； 如有数小时余地，积极控制血糖15mmol/L，纠正酮症后再进行手术； 急症治疗时加用胰岛素剂量不宜过多，可分次注射，避免发生低血糖。注意监测血糖,围手术期糖尿病治疗,目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间 方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 微量泵 胰岛素泵,围手术期糖尿病治疗,生理盐水加胰岛素 血糖较高的急诊手术病人 尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L 按0.5-5U/h静脉给予 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 优点：单纯血糖控制 缺点：不能补充葡萄糖,术前、术中葡萄糖的补充,为保证人体功能所需，每日应补充150-200克葡萄糖（脑细胞和红细胞需用葡萄糖100-150克/日，体内糖原储备300-400克，仅维持2天）。 大、中手术中须用5-10克葡萄糖/小时，以抑制脂肪分解、防止酮症和低血糖。 术前禁食者，应给与适量激化液（葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液）。,围手术期糖尿病治疗,葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解。 葡萄糖：胰岛素1:3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量。 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗者应提高胰岛素比例。 优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难,血糖及尿酮体的监测,大手术或血糖控制不好的患者术中应每小 时测毛细血管葡萄糖一次 血糖应控制在110-180mg/dl 应监测尿酮体,围手术期糖尿病治疗,双通道 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液 胰岛素泵 补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解。 血糖控制比较稳定，操作简便。,围手术期糖尿病治疗,微量泵： 微量泵的应用可保证血糖控制平稳， 避免低血糖的发生， 值得临床推广。,围手术期糖尿病治疗,胰岛素泵 持续皮下胰岛输素注（continuous subcutaneous insulin infusion）简称胰岛紊泵，是近年来发展的一种新的胰岛素注射技术。 胰岛紊泵通过其设定的基础量胰岛紊来调节肝糖输出，以满足外周组织基础糖利用。较多次皮下注射更快更有效地控制高血糖，在更短的时期内使血糖接近正常波动。由于将全天胰岛素总量的一半以基础量输入体内，每餐前胰岛素用量减少，降低了全天的高胰岛素血症及餐前低血糖。,围手术期糖尿病治疗,胰岛素泵与多次皮下注射胰岛素的比较 两种方法均可使血糖达到相同的靶血糖值，但胰岛素泵组组更优于多次皮下注射组。 胰岛素用量上：胰岛素泵组用量少于多次皮下注射组 发生低血糖几率多次皮下注射组明显高于胰岛素泵组。,围手术期糖尿病治疗,胰岛素泵是一种能很好地进行糖尿病强化治疗的方式，较为符合生理状况，对于糖尿病合并有手术指征的情况时，可以有效、迅速、平稳、安全地控制较高的血糖水平。 对于择期手术的患者，可以缩短术前待手术期，术后尽快达到愈合期，减少患者的痛苦。 其在输入方式上只能使用短效胰岛素，在吸收方面比中效或长效胰岛素有更大的预见性。吸收变异小，减少了发生严重低血糖的危险，从而提高了患者的生活质量。,术后葡萄糖和胰岛素的应用,小手术不影响正常进食，在监测血糖的基础上，调整口服降糖药或胰岛素用量，达到血糖良好控制水平； 中、大手术需静脉补充营养，全天总热量的70%左右需由葡萄糖提供，根据血糖水平、胰岛素抵抗情况按1-6g:1U比例配用，并紧随病情变化调整两者的比例，控制血糖，防止低血糖； 能进