婴幼儿雾化吸入治疗幼儿哮喘.ppt

雾化吸入治疗幼儿哮喘,患儿男、18月龄、因咳嗽伴喘息10天第二次入院。患儿近10天反复咳嗽伴喘息，白天活动后更重。夜间喉中有痰鸣声。在门诊挂水治疗6天无效。病程中无发热、纳食如常。无异物吸入。,病 例 简 介,第一次门诊,咳喘3天，无发热 PE：两肺呼吸音粗、闻及痰鸣音和喘鸣音 R：X线胸片检查：两肺纹理增多 静脉用药治疗3天（有琥氢50mgqdx3天） 美普清，川贝散口服 诊断：支气管肺炎（喘型）,第二次门诊,复诊：仍咳、有痰 PE：两肺呼吸音粗、闻及粗湿罗音和喘鸣音 R：继续静脉用药治疗3天（琥氢 50mgqdx3天） 令舒1ml 氧喷吸入 可比特1.25ml BidX3天,第三次门诊,再次复诊；仍咳嗽，有痰，白天活动后有喘 PE：两肺呼吸音粗、闻及粗湿罗音和少 许喘鸣音 R：住院,患儿12月龄时因咳嗽伴喘息3天第一次入院。无发热。住院治疗一周病愈出院。 在这半年中有患支气管炎二次。有点喘不厉害。,诊断？ 治疗？,需要补充病史 接种卡介苗、无肺结核病人接触史 面部有过湿疹，其母有鼻炎史、有二表哥是哮喘患儿,问题一,诊断 1、毛细支气管炎？ 2、喘息性支气管肺炎？ 3、幼儿喘息？ 4、幼儿哮喘？,过敏原皮肤点刺试验,过敏原,住院治疗,R：令舒2ml 氧喷吸入 可比特1.25ml q8h*3天 希舒美0.1qdx3天 顺尔宁4mg qn 挂盐水 （安慰治疗）,咳、喘减轻，喉咙里的痰和呼噜呼噜声明显减少。 R：令舒2ml 氧喷吸入 可比特1.25ml Bid*3天,问题二,一、出院诊断： 支气管哮喘伴感染（对？错？） 二、带药： 1、抗生素？ 2、吸药？ 3、其他？,出院带药 R：令舒2ml 氧喷吸入qd（上午） 可比特1.25ml 令舒2ml/ 氧喷吸入qn*4天 令舒2ml/ 氧喷吸入qn*3天,顺尔宁4mg qn 希舒美0.1qdx3天 一周后复诊,一周后复诊 无咳，一切正常 PE：活泼可爱，两肺呼吸音粗、未闻及罗音 R：令舒1ml 氧喷吸入qn*15天 NS 1ml 半月复诊,一月余后 又咳喘二天（受凉）不发热，白天活动后喘的重 PE：活动有气喘 两肺呼吸音粗、闻及痰鸣音、喘鸣音,R：令舒2ml 氧喷吸入 可比特1.25ml st 约20分钟后再重复吸入一次 令舒2ml 氧喷吸入 可比特1.25ml q8hX3天 顺尔宁4mg qn 复方川贝散,3天后复诊 无咳，一切正常 PE：活泼可爱，两肺呼吸音粗、未闻及罗音,R：令舒2ml 氧喷吸入 可比特1.25ml Bid*3天 令舒2ml 氧喷吸入 可比特1.25ml qd*4天（上午） 令舒2ml/氧喷吸入qn,R： 令舒1ml 氧喷吸入 NS 1ml qd *7天（上午） 令舒2ml/ 氧喷吸入qn 令舒2ml/ 氧喷吸入qn,问题三 （请教专家）,1、如何维持治疗？ 2、疗程多长？,讨 论,诊断 支气管哮喘（幼儿哮喘） 反复喘息、有过湿疹、有尘螨过敏 其母有鼻炎史 对婴幼儿确诊哮喘很有用的一个方法是给予支气管舒张剂和吸入糖皮质激素进行试验治疗。在治疗期间临床症状明显改善，而停用治疗后即恶化，则支持哮喘诊断。,治疗 优先选用吸入型药物：因为这类药物直接进入需要它们的气道，可产生很强的治疗效果而全身性副作用很少。 发病时：三联（令舒、可比特）吸入 缓解期：令舒吸入,雾化治疗的特点,优点： 起效快 吸入肺部的药量高 药物沉积时间长 可同时吸入几种药物 不含刺激物 无需病人吸入技术配合,Devidayal, er al. Acta Pediatr. 1999, 88,835-40,Nebulized BUD vs oral Prednisolone in acute asthma,Hospitalization rate(%),Oral Prednisolone,Nebulized BUD,0,1,2,3,4,5,6,Emergency room stay (h),Oral Prednisolone,Nebulized BUD,(At 2h after completion of nebulization),高剂量、短间隔雾化吸入BUD （急诊室治疗）,具有快速平喘作用 非危及生命急性发作可部分替代全身用激素,Devidayal, Singhi S, Kumar L, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8):835-40.,雾化吸入普米克令舒 (0.8mg共3次，间隔半小时)+雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，间隔半小时) n=41,100 80 60 40 20 0,急性哮喘完全缓解比例（%),三剂雾化结束,雾化结束后 1小时,雾化结束后 2小时,P0.001,P0.001,P0.001,口服强的松龙(雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+ 雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，间隔半小时) n=39,雾化吸入足量普米克令舒急性哮喘疗效比全身激素更好,结果显示：普米克令舒 组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后及结束后1、2小时均优于口服强的松龙组,雾化吸入足量普米克令舒快速有效改善气道炎症,Gibson PG, Saltos N, Fakes K. Acute anti-inflammatory effects of inhaled budesonide in asthma: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(1):32-6.,研究结果显示：雾化吸入普米克令舒2.4mg 6小时即可监测到气道炎症的改善,ICS作用途径,基因（经典）途径 非基因（非经典）途径,ICS快速起效的分子生物学机制,糖皮质激素快速有效控制气道慢性炎症的作用机理非经典作用途径,Borski RJ. Trends Endocrinol Metab. 2000;11(10):427-36.,研究表明，由非经典途径介导的炎症抑制作用是糖皮质激素能够快速起效的机理,“足量”的原因：糖皮质激素膜受体的特点,细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效,Powell,et al,1999 Endocrine,两种糖皮质激素受体特性比较,分 布 成熟细胞 未成熟细胞,定 位 细胞浆 细胞膜,分子量 7097KD 97150KD,数 量 75%90% 10%25%,解离常数* 19.5nM 239nM,*S catchard分析，地塞米松 *解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/ KD：亲和力,细胞浆激素受体 细胞膜激素受体,吸入糖皮质激素非基因血管效应机理 非经典途径的机理之一,1、Wanner A, Horvath G, Brieva JL,et al.Proc Am Thorac Soc. 2004;1(3):235-8. 2、Mendes ES,Pereira A,Danta I,Duncan RC,et al.Eur Respir J. 2003 Jun;21(6):989-93.,非基因血管效应机理：吸入型糖皮质激素与细胞膜特殊位点结合，抑制气道血管平滑肌细胞的神经元外单胺转运蛋白，提高与-肾上腺素受体结合的去甲肾上腺素浓度，导致气道血管平滑肌收缩，从而减少气道血流,毛细血管壁通透性增加 大量炎症介质释放,毛细血管平滑肌收缩 血管壁通透性恢复,炎症介质,普米克 令舒,雾化 吸入,细胞粘附因子,血管内皮细胞 裂隙减少,炎症区域 血管减少,收缩微血管,局部炎症、水肿减少,雾化吸入普米克令舒有效控制局部气道炎症,炎症细胞滚动,渗出减少,ICS非基因途径快速平喘的主要病理生理改变,引起气道粘膜血管收缩 减轻气道粘膜水肿 减少气道黏液分泌,快速平喘止咳作用,儿童雾化普米克令舒治疗剂量,09GINA推荐的雾化普米克令舒低剂量为500g/日 婴幼儿使用剂量无需按公斤体重计算,典型呼吸模式,Collis et al, 1990,600 400 200 0 200 400 600,流量 (ml/秒),成人,儿童,婴儿,Air entrainment,吸气,呼气,Ti,Ttot,每次吸气吸入部分,每次呼吸雾化器产出部分,婴儿和幼童的呼吸波形,Nikander, 1997,50,0,-50,30,0,-30,30,0,-40,Time (seconds),12 years,2 years,20 months,crying,sobbing,Flow (l/min),吸入药物肺部沉积模式,0,20,40,60,80,进入到病人剂量的%,成人,儿童,肺,口咽部,肺部沉积率 婴儿：1；儿童：56；成人：1015,喘息或咳嗽，伴严重呼吸窘迫 不能讲话 衰竭状态/意识模糊 发绀、三凹征 呼吸浅弱、喘鸣音消失