颅内肿瘤(下).ppt

颅内肿瘤的影像学诊断（下）,二、脑膜瘤 MENINGIOMA,概述 占颅内肿瘤的15%20%左右 来自蛛网膜粒细胞，与硬脑膜相连 多见于成年人，女性发病是男性的2倍 肿瘤大多数居脑实质外 好发部位：依次是矢状窦旁、大脑镰、脑凸面、嗅沟、鞍结节、蝶骨嵴、桥脑小脑角、小脑幕、小脑桥脑角等,病理学 肿瘤多为球形，包膜完整，质地坚硬，可有钙化，少有囊变、坏死和出血 肿瘤生长缓慢，血供丰富，供血动脉来自脑膜中动脉或颈内动脉的脑膜支 脑膜瘤多紧邻颅骨，易引起颅骨改变。增厚、破坏或变薄，甚至穿破颅骨向外生长,临床表现 肿瘤生长缓慢、病程长，颅内压增高症状与局限性体征出现较晚；程度较轻 大脑凸面脑膜瘤常有癫痫发作 位于功能区的脑膜瘤，可有不同程度的神经功能障碍,X线平片,常出现颅内压增高征 松果体钙斑移位 骨质变化包括增生、破坏或同时存在 骨质改变、肿瘤钙化和血管压迹的增粗有定位、定性诊断价值,X线造影,肿瘤内血管显影 动脉期呈放射状排列的小动脉；可能看到供血的脑膜动脉 毛细血管期或静脉期呈致密块影，边界清楚，有时可见代表囊变的低密度区 肿瘤引起脑血管移位,CT表现,肿瘤呈圆形或分叶状，以宽基靠近颅骨或硬脑膜 平扫大部分为高密度，少数为等密度，密度均匀，边界清楚 瘤内钙化占10%20%。出血、坏死和囊变少见,增强：均匀一致的显著强化，边界锐利 大部分肿瘤有轻度瘤周水肿 脑外肿瘤征象：白质塌陷、颅骨增厚、破坏或变薄等,右侧中颅窝底部脑膜瘤 男性 67岁,左颞顶部过渡细胞型脑膜瘤 男性，64岁,男性，56岁 大脑镰旁脑膜瘤,MRI表现,信号多与脑皮质接近，T1WI为等信号，T2WI多为等或稍高信号该高不高，该低不低 内部信号可不均匀，可为颗粒状、斑点状、轮辐状，与肿瘤内血管、钙化、囊变、砂粒体及肿瘤内纤维分隔有关 血管丰富，可见流空血管影,增强后肿瘤出现明显均匀强化；邻近脑膜呈窄带状强化，即脑膜尾征 周围水肿T1WI为低信号，T2WI为高信号 脑膜瘤与水肿之间可见低信号环。肿瘤周围的小血管及纤维组织构成的包膜，以T1WI更明显,脑膜瘤侵及颅骨时，其三层结构消失，弧形的骨结构不规则 MRA 明确供血动脉 能明确肿瘤对静脉的压迫程度、静脉内血栓 增强MRA可更直观显示肿瘤与静脉窦的关系,上矢状窦旁脑膜瘤（混合细胞型） 女性，60岁,左大脑凸面脑膜瘤 女性，65岁,鞍结节脑膜瘤 女性，33岁,右侧桥脑小脑角区脑膜瘤（血管内皮型） 女性，61岁,右乙状窦区脑膜瘤（纤维型） 女性，20岁,斜坡脑膜瘤 （过渡型） 女性，49岁,诊断 典型的好发部位 广基与硬脑膜或颅骨相连 影像学特征为边界清楚 CT呈高密度 MRI信号强度与脑皮质接近 增强扫描呈显著均匀强化,鉴别诊断 位于大脑凸面者胶质瘤 位于鞍结节者垂体腺瘤、脑动脉瘤 位于颅后窝者听神经瘤、脊索瘤,比较影像学 MRI和CT均很好显示脑膜瘤 显示肿瘤与相邻结构和大血管的关系、颅底扁平状脑膜瘤、枕骨大孔区脑膜瘤，MRI优于CT MRA及脑血管造影有助于了解肿瘤血供及肿瘤与大血管的关系,三、垂体腺瘤 PITUITARY ADENOMA,概述 鞍区最常见的肿瘤 约占颅内肿瘤的10%左右 成年多见 泌乳素瘤多见于女性,病理 按肿瘤大小分 垂体微腺瘤 垂体大腺瘤 按分泌功能分 有分泌激素功能肿瘤：嗜酸、嗜碱 无分泌激素功能肿瘤：嫌色细胞腺瘤 脑外肿瘤，包膜完整，与周围组织界限清楚,X线表现,蝶鞍改变：扩大，前后床突骨质吸收、破坏，鞍底下陷 （双鞍底） 可有颅高压征象 造影：Willis环的改变,CT表现,垂体微腺瘤 垂体内密度改变：增强特点 垂体高度增加：正常7 mm9 mm 垂体上缘膨隆 垂体柄变化 鞍底骨质改变：平片中的双鞍底,垂体微腺瘤 女性 27岁,垂体大腺瘤 圆形、分叶或不规则形、哑铃状（束腰征） 平扫：等密度或略高密度 增强：均匀强化，坏死、液化不强化 四周侵犯 向上室间孔;向下突入蝶窦; 向后脑干; 向旁侧海绵窦至颅中窝,正常垂体MRI,MRI,垂体微腺瘤 薄层、多方位检查：3mm、冠状面和矢状面 T1WI呈低信号；出血时为高信号；T2WI呈高信号或等信号 增强：肿瘤信号早期低于垂体，后期高于垂体 形态改变：与CT所见相同,垂体微腺瘤,垂体微腺瘤,垂体微腺瘤 女 47岁,垂体微腺瘤 女性 32岁,垂体大腺瘤 鞍内肿瘤向鞍上生长，冠状面呈葫芦状（束腰征） 信号强度 平扫：与灰质相似或略低 增强：轻中等强化,正常垂体多被完全掩没而不能显示 对周围的影响：上；下；左；右；前；后 MRA：Willis环的扩大、变形及血管的移位、血流是否中断及代偿情况等,垂体大腺瘤 女性 61岁,诊断 CT与MRI诊断垂体肿瘤可靠 95%以上的垂体肿瘤可作出诊断 组织分型需结合临床,鉴别诊断 垂体微腺瘤空蝶鞍 垂体大腺瘤颅咽管瘤；脑膜瘤；动脉瘤 能否见到正常垂体为主要鉴别点,比较影像学 X线仅显示大腺瘤的蝶鞍改变 DSA显示Willis环，但为创伤性 显示肿瘤与大血管和相邻结构的关系，MRI胜过CT MRA可代替DSA,四、颅咽管瘤 CRANIOPHARYNGIOMA,概述 颅咽管为胚胎时期的结构 颅咽管瘤是颅内常见肿瘤。约占颅内肿瘤2%4% 常见于儿童，也可发生于成人 20岁以前发病接近半数,病理 部位：沿鼻咽后壁、蝶窦、鞍内、鞍上至第三脑室前部发生，以鞍上多见 肿瘤可分为囊性和实性，大小不等 囊性多见，占83.7%，多为单囊，囊壁光滑，囊液呈黄褐色，为漂浮胆固醇结晶和角蛋白的油状液体 囊壁和肿瘤实性部分多有钙化,临床表现 儿童：发育障碍、颅压增高 成人：视力视野障碍 精神异常 垂体功能低下,X线,平片常显示鞍区钙化 钙化的X线发现率占颅内肿瘤首位，在儿童可达80%90% 蝶鞍异常：床突消 失、扩大等 颅高压征象,CT,鞍上圆形或类圆形肿块，以囊性和部分囊性为多 CT值变动范围大 含胆固醇多则CT值低 含钙质或蛋白质多则CT值高,实体部分与囊壁可出现钙化 囊壁呈壳状钙化 实体肿瘤内钙化呈点状、不规则形 增强：2/3病人有强化 囊性者呈环状或多环状囊壁强化 实性部分呈均匀或不均匀强化 一般无脑水肿，可出现脑积水,男性 11岁 鞍上池区颅咽管瘤,鞍上池区颅咽管瘤 男性 7岁,MRI,MRI信号变化多端 T1WI可以是高信号、等信号、低信号或混杂信号 这与病灶内的蛋白、胆固醇、正铁血红蛋白、钙质及散在骨小梁的含量多少有关 T2WI以高信号多见。钙质、骨小梁结构可为低信号,增强扫描 实质部分-均匀或不均匀增强 囊性部分-壳状增强 其它占位征象与CT相似,鞍上池区囊性颅咽管瘤 男性 41岁,鞍上池区颅咽管瘤 女性 3岁,诊断 儿童多发 CT的特点：鞍上区囊性占位病变并钙化 MRI的特点,鉴别诊断 囊性颅咽管瘤 表皮样囊肿 皮样囊肿 蛛网膜囊肿 畸胎瘤,实性颅咽管瘤 错构瘤 垂体瘤 巨大动脉瘤 生殖细胞瘤,比较影像学 X线平片和脑血管造影诊断价值有限，仅显示肿瘤的大致范围 CT和MRI对肿瘤定位及定性均较准确 CT显示钙化优于MRI MRI显示肿瘤范围及与周围结构的关系优于CT,五、生殖细胞瘤 GERMINOMA,概述 少见肿瘤，仅占颅内肿瘤的1以下 源自胚胎数周内移行的原始退化生殖细胞 好发于儿童和青少年，幼儿和老年人罕见 男性多见，男女比约为3:1,病理 肿瘤大小不一，可有出血、坏死、囊变和钙化 颅内生殖细胞瘤多见于脑的中线部位 松果体区；鞍上；基底节、脚间池、 小脑蚓部；额、颞叶深部等 通过脑脊液循环造成蛛网膜下腔播散,临床表现 与肿瘤所在部位有关 松果体区者-颅内压增高症状 鞍上者-多饮多尿；垂体功能低下； 视力下降,X线表现,颅内高压的各种征象 儿童：囟门外突；颅缝分离；颅骨变薄；蝶鞍改变 成人：脑回压迹多 蝶鞍改变 松果体钙化斑 大而异形 位置改变,CT表现,形态：圆形或类圆形，边缘较规则，边 界清楚；肿瘤较大时，可呈分叶 状，边缘可不清楚 平扫：均匀的等或稍高密度病灶 点状、块状钙化 增强：均匀一致的增强 少数肿瘤内可见小囊状改变,松果体区型 发生于松果体 常有松果体钙斑增大 侵及第三脑室或两侧丘脑 向下侵及脑干,鞍区型 位于鞍上区 侵及整个鞍上池或其前方大部分 呈类圆型或多边形，边缘清楚 一般无脑积水,基底节区型 位于一侧基底节 侵及颞叶深部和丘脑 部分压迫侧脑室和第三脑室 明显时可引起中线移位,右侧基底节区生殖细胞瘤 男性 13岁,多发病灶型 特征性：多发 松果体区有高密度影 在第三脑室、侧脑室等的室壁亦可见带状高密度,MRI 表现,T1WI：均匀的等信号或稍低信号，囊变时可见更低信号区 T2WI：高信号，囊变区信号更高 肿瘤内出血信号改变同脑内血肿。多数在T1WI、T2WI上均表现为高信号,肿瘤区病理和生理性钙化在T1WI和T2WI上均为低信号或无信号 增强扫描，多表现为均匀一致强化 占位征象同CT,鞍区生殖细胞瘤 并松果体区种殖转移 男性，12岁,男性，13岁 松果体区生殖细胞瘤,左丘脑生殖细胞瘤 男性，23岁,诊断 典型特点，诊断不难 特定生长部位、钙化发生率较高、肿瘤及其邻近结构的形态改变和随脑脊液在蛛网膜下腔或脑室内种植转移 可行试验性放射治疗。放疗极为敏感，可帮助确诊,鉴别诊断 松果体实质肿瘤 松果体细胞瘤：强化程度明显 松果体母细胞瘤：高度恶性，广泛浸润 颅咽管瘤：囊变、钙化 畸胎瘤：多成分 胶质瘤：占位、周围水肿,比较影像学 X线仅能提示松果体病变 CT对肿瘤钙化敏感 MRI较CT更能显示出肿瘤的确切部位、侵及范围、邻近结构的受累、血管的移位及脑积水,六、听神经瘤 ACOUSTIC NEUROMA,概述 听神经瘤是颅内常见肿瘤之一，占颅内肿瘤5%10% 常见于3060岁，后颅窝最常见肿瘤 男性略多于女性 桥脑小脑角区是本病的好发部位，占桥脑小脑角区肿瘤的80%90%,病理学 来源于听神经的前庭支(多)、耳蜗支（少），多为单侧；良性脑外肿瘤 肿瘤呈圆形或椭圆形，有完整包膜 内耳道内桥脑小脑角 可退变或脂肪变性，亦可囊变 可压迫脑干和小脑，使其移位，产生阻塞性脑积水,临床表现 桥脑小脑角综合征：病侧听神经、面神经和三叉神经受损以及小脑症状 后期肿瘤压迫第四脑室，脑脊液循环受阻出现脑室系统扩大,X线,早期平片可显示正常 内听道扩大或骨质破坏 严重者见不到内听道而形成骨缺损 椎动脉造影可见小脑上动脉、大脑后动脉向上、向内移位，基底动脉可移向对侧,CT 表现,桥脑小脑角区肿块，等密度占50%80%，其余为低密度，高密度少见 增强扫描，肿瘤密度可迅速升高，强化可均匀，亦可不均匀,肿瘤前后脑池增宽脑外肿瘤鉴别点 内听道扩大呈漏斗状或大片岩骨缺损 肿瘤大时可压迫脑干、小脑，压迫第四脑室形成阻塞性脑积水,左桥小脑角听神经瘤 女性，60岁,MRI表现,显示肿瘤位置、形态及相邻改变与CT表现相似 肿瘤T1WI以低信号为主，T2WI以高信号为主，可不均匀 Gd-DTPA增强，肿瘤实性部分可明显强化，坏死囊变不强化,左侧听神经瘤 女性，59岁,左侧听神经瘤 男性，60岁,诊断 临床的听觉症状桥小脑角综合征 影像显示桥小脑角占位病变 可伴有内听道扩大，脑干、小脑及脑室受压移位,鉴别诊断 桥小脑角脑膜瘤 胆脂瘤 三叉神经瘤,比较影像学 平片只能显示扩大及骨质破坏的内听道，不能直接显示肿瘤的大小及范围 CT及MRI能直接显示肿瘤大小及范围 CT显示内听道骨质破坏较MRI直观 1cm听神经瘤，MRI比CT敏感，但两者都行增强扫描，否则容易漏诊,七、脑转移瘤 METASTASIS OF BRAIN,概述 发病高峰年龄4060岁，约占80% 男性稍多于女性 男性以肺癌转移最多 女性以乳腺癌转移最多,病理 原发肿瘤：肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等 10%15%查不到原发瘤 转移部位：幕上多见，占80%，70%80%为多发，多位于皮髓质交界区,肿瘤中心常发生坏死、囊变和出血 肿瘤周围水肿明显，程度与肿瘤类型有关 转移途径以血行转移最多见 脑膜播散型则肿瘤沿脑脊液播散，位于脑膜、室管膜，以颅底多见，位于软脑膜者称癌性脑膜炎,临床表现 头痛、恶心、呕吐、共济失调、视乳头水肿等 有时表现极似脑中风 5%12%的病人无神经系统症状,X线平片,常无阳性表现 当转移瘤侵及颅骨时，可见溶骨性破坏,CT 表现,特点：多发，60%70%的病例；灰白质交界区；大小不等 小者为实性结节；大者中间多有坏死，呈不规则环状 平扫：密度不等，高、等、低、混杂,增强：95%的病例有增强；结节状（乳腺癌）；环状（肺癌）环壁较厚，不规则 脑水肿：87%的病例；4mm以下小结节常无水肿 肿瘤小、水肿大为转移瘤的特征,癌性脑膜炎 仅见脑池、脑沟增宽，也可以有脑室扩大 部分患者仅表现为脑积水 增强：脑膜或室管膜强化，小脑幕也可呈不规则强化,肺癌脑转移瘤 女性，40岁，右肺癌术后一年半,脑转移瘤 男性，50岁，右肺小细胞肺癌化疗后半年,MRI,T1WI为低信号，T2WI为高信号 T2WI肿瘤表现为低信号或等信号，多半是结肠癌、骨肉瘤、黑色素瘤 有出血的转移瘤，提示来自黑色素瘤、绒癌、甲状腺癌和肺