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文档简介

范本三（个体诊所）医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 上海市松江区许*私立口腔诊所 (章)登 记 号 SSSSSSSSSSSSSSSSSS（医疗机构代码）法 定 代 表 人 许* (章)(主要负责人)申请日期 2006 年 3 月 * 日批准文号 字( )第 号中华人民共和国卫生部制申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称上海市松江区许*私立口腔诊所上海许*口腔诊所地 址上海市松江区岳阳街道中山中路*号不变法定代表人(主要负责人)许*不变类 别诊所不变服 务 对 象社会不变服 务 方 式门诊不变诊疗科目口腔科不变床位(牙椅)2台牙椅不变注：营利性医疗机构提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件医疗机构执业许可证正、副本原件医疗机构名称申请核定表法定代表人身份证复印件申请变更登记理由原医疗机构名称已不符合新规定的医疗机构冠名的基本格式要求法定代表人（主要负责人）签字：许* 2006 年 3 月 * 日医疗机构地址：上海市松江区岳阳街道中山中路*号邮编：201600 联系人：许* 电话：5772*上级主管部门签署意见年 月 日 （章）设置地的区（县）卫生局意见年 月 日 （章）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审 查（调查、 核实）人 员意 见签字: 年 月 日核准变更登记事项登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)类别服务对象服务方式诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员
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