（门诊）牛奶蛋白过敏诊断及治疗医学课件

婴儿牛奶蛋白过敏的诊断与治疗 广州市妇女儿童医疗中心 消化科 杨 敏 1 内 容 01 牛奶蛋白过敏诊断 02 牛奶蛋白过敏概述 03 牛奶蛋白过敏治疗 过敏 困扰全球儿童的健康问题 90%以上食物过敏由以下 8类食物引起 花生 大豆 甲壳类海鲜（ 虾、蟹和贝类等 ） 坚果 食物过敏 牛奶 鸡蛋 鱼 小麦 牛奶蛋白过敏 （ s 012个月婴儿常见食物过敏原 13岁幼儿常见食物过敏原 婴儿期首个食物，过敏发生早于其他食物 婴儿发病率：国外 2%国内 90% 3个月龄 92%牛奶过敏婴儿有 2种或 2种以上症状 临床儿科杂志 2(3):299华儿科杂志 , 2000, 38(7): 43141:E. of in 2008， 37（ 8）： 530生 长发育迟缓 “过敏进程”，即在 有牛奶蛋白过敏史的儿童中，患哮喘、过敏性鼻炎和湿疹比一般人群更常见 , , K, et J 1998 32(6):1004发病率 0 1 3 7 15 过敏性鼻炎 支气管哮喘 特应性皮炎 食物过敏 年龄（岁） 内 容 01 牛奶蛋白过敏诊断 02 牛奶蛋白过敏概述 03 牛奶蛋白过敏治疗 病急骤，发生于摄入过敏原后数分钟至 2小时，可累及多个器官系统，包括皮肤反应（急性荨麻疹、急性血管性水肿、接触性荨麻疹等）、呼吸道反应（气喘、过敏性鼻炎、干咳、喉头水肿、哮喘急性发作伴严重的呼吸窘迫）、胃肠道反应（腹泻和呕吐、便血、口腔过敏综合征） 按照 出现症状的快慢及免疫反应机制 临床表现 非 大于 2小时甚至 1周以后，包括皮肤反应（中 呼吸道反应、胃肠道反应（慢性腹泻、便秘、肠绞痛、呕吐、胃食管反流病、蛋白质丢失性肠病、食物蛋白介导的肠炎综合征）。 混合介导：速发及迟发反应并存，表现为嗜酸细胞性食管炎、嗜酸细胞性胃肠病等，同一病人可出现速发与迟发反应两者并存。 婴幼儿 儿童 速发反应 数 化道 吞咽困难 频繁反流 肠绞痛，腹痛 呕吐 厌食，拒食 腹泻 蛋白质丢失或便血 便秘 肛周皮疹 生长迟缓 大便 +） 缺铁性贫血 吞咽困难、食物嵌塞 反流 消化不良、腹痛 恶心，呕吐 厌食，早饱 腹泻 蛋白质丢失或便血 便秘 大便 +） 缺铁性贫血 呕吐 呼吸道 流涕 喘息 非感染性慢性咳嗽 流涕 喘息 非感染性慢性咳嗽 喘息或喘鸣 呼吸困难 皮肤 荨麻疹（非感染、药物等） 特应性湿疹 血管性水肿（嘴唇、眼睑） 荨麻疹（非感染、药物等） 特应性湿疹 血管性水肿（嘴唇、眼睑） 荨麻疹 血管性水肿 全身 过敏反应 休克、严重代谢性酸中毒，呕吐，腹泻（食物诱导性小肠结肠炎综合征， 过敏反应 急性过敏综合征 床 表 现 轻 轻 (约占 90%) 反流 呕吐 腹泻 便秘 结肠炎 肠绞痛 /腹痛 特应性皮炎 血管性水肿 荨麻疹 口唇肿胀 鼻炎 结膜炎 喘息 易怒 重度 (约占 10%) 生长迟缓 缺铁性贫血 严重肠病 (如重度结肠炎、嗜酸性粒细胞性疾病及由肠病引起的低蛋白血症等 ) 重度渗出性 /过敏性皮炎 喉头水肿 急性过敏综合征 休克 严重代谢性酸中毒，呕吐，腹泻（食物诱导性小肠结肠炎综合征， 可疑 定以下重要内容 症状发生的时间 、 特性和频率 牛奶摄入与症状发生的时间 暴露的方式（食入、吸入、皮肤接触） 导致症状发生所需要摄入的牛奶量 外在因素（如运动、情绪紧张）对临床表现的影响等 病史采集 近 50%病例病史采集可被双盲对照食物激发实验证实 对速发型的 诊断价值更大 经典方法 婴儿足够） 金标准 慰剂对照的食物激发 ( 内镜和组织学 特应性斑贴试验和皮内试验 owI J 2012 5(2):221奶回避 再回避试验 饮食回避 再回避是诊断 典方法 疑似牛奶蛋白过敏患儿，饮食回避牛奶 24周，若临床症状改善或消失，则应进行口服激发试验，包括开放性、单盲或双盲试验 急性过敏性休克或明确速发型过敏反应者，回避牛奶蛋白 24周，并进行牛奶 进行口服激发试验 应进行口服激发试验 停用抗过敏药、全身用激素、哮喘药 1周 禁忌症： 慢性疾病、严重皮疹、中 天性疾病及遗传代谢性疾病 准备 入院 病史询问、体格检查、留取血常规和大便标本 家长告之 并签署 知情同意 书 建立静脉通路，放置留置针 肾上腺素 (1:1000)1支 配备心电血氧监护及心肺复苏 装置 起始量应低于可诱导反应的剂量，每间隔 30予剂量为： 1- 3 - 10- 30- 100预期反应严重，剂量为： - 3- 10- 30束后至少观察 2小时 如果没有发生反应，则给予激发试验用配方，每天最少为 200间 2周。联系家长，并记录所有的迟发反应 owI J 2012 5(2):221 - 3 - 10 - 30 - 100 1 - 3 - 10 - 30 - 案 出生后第 1年，用婴儿牛奶配方 12个月以上，可用巴氏杀菌的新鲜牛奶 为排除原发性乳糖不耐受导致的假阳性结果可以进行无乳糖的牛奶激发试验。 奶源选择 既往过敏反应严重者，除非皮肤点刺试验或 则，应视为 禁忌 。应在有急救能力的医院进行 有胃肠道症状和过敏性皮炎者，用治疗配方至少 2 注意毒素或药物导致的与食物过敏相似的非过敏性反应 摄入食物后即刻或 2小时内出现皮肤症状 (急性荨麻疹，血管性水肿 )，呼吸道 (喘鸣，喘息 )，或全身反应 (过敏性休克 )，则饮食中都必须严格回避。 2周没有症状，则可排除 意事项 结果判断 阳性： 症状再现 =确诊 一旦确诊，患儿应继续膳食回避，持续至少 3个月再行激发试验 确保摄入足量的治疗配方和钙剂 阴性： 症状 无 再现 =排除 继续随访观察 2周，恢复正常饮食 或 )明为 抗体效价较高和 获得耐受所需的时间更长 以胃肠道症状为主要表现的 测试结果阴性不能排除 临床症状（） 过敏（ 临床症状（） 耐受（ ) , 95%没有 ), 30能出现症状 (et 984) 结果判定要结合临床及食物激发试验 血清 内镜检查对牛奶蛋白过敏的诊断既不敏感，也无无特异性 轻 无法解释的重型、持久的消化道症状、生长发育迟缓、缺铁性贫血、蛋白丢失性肠病患儿，进行消化道内镜检查和粘膜活检，排除与 内镜和组织学检查 斑贴试验有可能对 目前没有统一标准的抗原制备和应用流程，且测试结果主观性强，难于判定。因此，在目前状况下不推荐 因皮内测试对高敏状态的个体有导致全身过敏反应的危险，不应进行 特异性斑贴试验和皮内试验 诊断 病史和体检 体内试验 体外试验 食物激发试验 皮肤点刺试验 特应性斑贴试验 其他 (内镜 ) 病史、体格检查 +/诊断性饮食回避： 2临床症状无改善 临床症状有改善 (开放性、单盲 /双盲 ) 非 食中无需回避 性 回避 特异性 急性过敏性休克或明确速収型过敏反应 特异性 特异性 阳性 治疗性饮食回避 J 2012 5(2):221 容 01 牛奶蛋白过敏诊断 02 牛奶蛋白过敏概述 03 牛奶蛋白过敏治疗 牛奶蛋白过敏的治疗 有效 + 安全 + 营养 成本 完整牛奶蛋白 18个以上氨基酸分子 2游离氨基酸分子 部分水解配方 （ 深度水解配方 （ 游离氨基酸配方 （ 整蛋白配方 蛋白质及其水解产物 20%短肽 抗原减少 部分水解配方 深度水解配方 游离氨基酸配方 80%短肽 +20%氨基酸 几乎无抗原性 100%氨基酸 无抗原性 治疗过敏 预防过敏 诱导口服免疫耐受 无主动免疫反应 牛奶蛋白过敏的治疗 能选择什么？ 治疗配方 氨基酸配方（ 一线诊断及治疗配方 用于重症 酸性粒细胞性胃肠病、多种食物过敏、生长迟滞及对 深度水解配方（ 适用于 90以上 牛奶蛋白过敏的治疗 不能选择什么？ 配方选择 失败原因 部分水解配方 仍具有过敏性（仅用于预防） 大豆配方 ？ 交叉过敏反应 其他代乳品（羊奶） 交叉过敏反应 腹泻配方 去 /低乳糖配方，含牛奶或大豆 含乳糖配方 纯化乳糖比例与母乳接近，有利于改善口感，调节肠道菌群，促进钙吸收 只有当牛奶蛋白过敏伴有腹泻症状时，才会产生继収性乳糖不耐受，如果没有腹泻，不会产生乳糖不耐受 牛奶蛋白过敏（病史 +体格检查 + 母乳喂养 配方乳喂养 +速収方应 配方乳喂养、无速収反应 母亲回避牛奶饮食 深度水解配方 2氨基酸配方 2症状改善或消失 是 否 症状改善或消失 症状改善或消失 依从性？ 非 是 牛奶蛋白激収试验 阴性 阳性 非 期管理： 回避牛奶饮食 鼓励母乳喂养 深度水解 /氨基酸配方 观察耐受性和生长収育 否 否 配方乳 喂养儿：（有腹泻） 氨基酸配方 6个月 /1岁龄 氨基酸配方 2症状改善或消失 否 乳糖深度水解配方 2是 否 是 普通婴儿配方乳 仍然 否 含乳糖深度水解配方 6个月 /1岁龄 非 方乳 喂养儿：（无腹泻） 深度水解配方 6个月 /1岁龄 否 仍然 乳糖深度水解配方 2是 否 是 普通婴儿配方乳 非 状改善或消失 辅食添加 4牛奶蛋白过敏患儿的蛋黄和鸡蛋的添加应延迟到 1岁以后？ 随 访 3个月后再评估，激发试验阳性者继续饮食回避 严重过敏反应者，若再评估时 应进行 继续回避 采用替代配方喂养， 2岁时可停用 检测营养及生长发育情况 饮食回避持续时间 目前无一致性的饮食回避时间建议，长期饮食回避可导致营养不良，影响口服耐受形成 按惯例： 个月，2个月；激发试验阳性患儿回避 6性则及时引入牛奶饮食 药物治疗 - 抗组胺药 - 白三烯受体拮抗剂 - 抗 - 糖皮质激素 - 肾上腺素 手术治疗 - 食管狭窄 - 肠梗阻 识别高危患儿 (困难 )：无可靠的基因或免疫学标记 提倡母乳喂养，无论是否存在家族性过敏史，建议纯