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沙门菌感染(伤寒、副伤寒),陈世耀 复旦大学附属中山医院,1,学习目标,掌握基本知识 传染病特征 伤寒临床特征、诊断依据、治疗原则 锻炼临床能力 疾病诊断思维能力 疾病特殊处理能力 体会科研方法与创新,2,临床案例,男性，40岁，海边度假归来，腹泻就诊 2周后发热38，纳差 WBC4.5*109 ，肝功能异常(ALT=150 IU) 入院：检查高热39 、表情淡漠、心率80次/分、肝脾肿大 提出问题？-归纳病史特点,3,症状:,腹泻 发热 纳差,4,体征：,肝脏肿大 脾脏肿大 心率80次/分,5,实验室检查：,WBC4.5*109 肝功能异常(ALT=150 IU) ,6,临床案例,男性，40岁，海边度假归来，腹泻就诊 2周后发热38，纳差 WBC4.5*109 ，肝功能异常(ALT=150 IU) 入院：检查高热39 、表情淡漠、心率80次/分、肝脾肿大 提出问题？-诊断？,7,伤寒知识点,微生物学 传染病学(流行特征) 病理学 诊断学 内科学 药物治疗学,8,病原学(1),伤寒杆菌为沙门菌属D族(群)； G-杆菌，短杆状，周有鞭毛，不产芽孢，无荚膜； 在含胆汁的培养基中生长良好； 水中存活23周，粪中存活12月； 耐低温，对光、热、干燥及消毒剂敏感； 加热60度30分钟或者煮沸后立即死亡。,9,伤寒杆菌电镜照片,10,病原学(2),伤寒杆菌只感染人类，自然条件下不感染动物； 病菌在裂解时可释放强烈内毒素； 伤寒杆菌的O抗原、H抗原、Vi抗原均能产生相应抗体，但非保护性抗体。,11,人类是如何认识伤寒？,伤寒的背景知识,12,背景材料(1)伤寒的描述,1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever，并将其从typhus中分离出来。,13,背景材料(2)病理特征与传染性,1873 英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。,14,背景材料(3)伤寒病原体,1877年 Karl Joseph Eberth和 Robert Koch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌。 1884年 Georg T. A. Gaffky年进一步证实是伤寒的致病菌。,15,从伤寒背景中认识研究疾病方法,疾病案例报告或者案例分析 临床特征 病理学诊断(病理活检、手术、尸体解剖) 病理生理学 微生物学 病因学探索 预后随访,16,流行病学人群易感性和流行特征,普遍易感，病后可获得持久免疫，再感染极少。 本病终年可见，但以夏秋季节为多，儿童、青壮年感染率高。,17,流行病学传播途径,粪口传播途径； 伤寒病人或带菌者的粪便、尿液排出后，通过污染水、食物、日常接触和苍蝇、蟑螂等媒介传播。,18,流行病学传染源,病人及其带菌者为传染源： 病人从潜伏期开始粪便排菌，一周末尿液排菌，24周传染性强； 慢性带菌者以胆囊、胆管为多，40岁以上妇女、原有肝胆系统疾病者。,19,认识伤寒慢性带菌状态,伤寒小故事,20,健康带菌者伤寒玛丽,玛丽梅隆，生于1869年9月23日，爱尔兰人，15岁时移居到美国； 在1906年以前，根据统计，仅美国每年就有2.5万人死于伤寒。玛丽梅隆曾得过伤寒病，但随后很快就恢复了健康。 她到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在10年期间她换了8个东家，被她传染而得病的人达到50多人，也有记载称有200多人。 纽约市卫生官员最终查出是由这位健康的厨娘传播的伤寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了玛丽，最终玛丽梅隆被判监禁，被隔离在一个孤岛上长达20多年，直到她在65岁时得中风死去。,21,从伤寒故事中认识研究疾病方法,疾病案例分析 临床特征 病理学诊断(病理活检、手术、尸体解剖) 病理生理学 微生物学 病因学探索 预后随访,22,发病机理和病理特征(1),进入消化道的伤寒杆菌一般可被胃酸杀灭； 入侵数量较多、胃酸缺乏、机体抵抗力下降时发病； 病菌进入小肠，侵入肠粘膜，进入网状内皮系统及血流，大量繁殖，释放内毒素，引起临床表现。,23,发病机理和病理特征(2),病理特点：全身网状内皮系统中大单核细胞(巨噬细胞)的增生反应，以肠道为显著； 病程在34周肠道淋巴组织病变加剧，局部发生营养障碍出现坏死、溃疡，有出血、穿孔的危险； 回肠末端淋巴组织丰富，部位多见。,24,末端回肠溃疡形成,25,伤寒肠道病变,A：髓样肿胀期，B：坏死期，C：溃疡期,26,发病机理和病理特征(3),镜下表现： 巨噬细胞为主； 大量见于小肠溃疡的底部，具有强大吞噬能力，内含吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎片伤寒细胞； 伤寒细胞聚集成团，称伤寒肉芽肿或伤寒小结。 肠外改变：脾脏、肝脏,27,伤寒肉芽肿(typhoid granuloma),28,巨噬细胞,29,临床表现病程,潜伏期10天； 自然病程4周，分4期 初期：第1周，发热、全身不适、乏力、食欲减退、咽痛； 极期：第23周，典型伤寒表现； 缓解期：34周，体温下降、食欲好转、腹胀消失、脾肿大开始回縮，肠道并发症可能发生； 恢复期：第4周末，体温正常。,30,临床表现典型特征,高热：稽留热型，持续高热1014天； 消化系统症状：明显纳差，舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻(伤寒舌)，腹胀、便秘，右下腹轻压痛； 神经系统症状：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝； 循环系统：相对缓脉，可并发中毒性心肌炎； 脾脏肿大，少数肝大，黄疸； 皮疹：出现在病程713天，皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹)，分布胸腹、背部及四肢，24天消失。,31,MRI Images demonstrating generalized cerebral atrophy, 7 year-old male with neurologic illness associated with acute typhoid fever, Malawi.,32,相对缓脉,33,皮疹,34,脾肿大,35,从脾肿大看诊断思维,是否脾肿大？ 有哪些方法可以帮助我们诊断脾肿大？ 脾肿大机理是什么？巨脾有哪些原因？ 是否对症处理？ 脾肿大的结果是什么？,36,实验室检查常规,血常规： 白细胞减少、中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞消失； 尿常规： 轻度蛋白尿； 粪常规： 粪隐血试验阳性。,37,实验室检查细菌学检查,血培养： 确诊依据，第710天阳性率最高；第4周常阴性。 骨髓培养： 阳性率高，对已用抗菌素治疗血培养阴性者适用。 粪便培养： 34周高达80 尿培养： 后期阳性率在25左右。,38,实验室检查免疫学、分子生物学,肥达氏试验： 在第2周开始升高，4周明显，强调与基线对比； 其他检查： ELISA等，可检查抗原、抗体。 PCR方法： 灵敏度高，特异度差。,39,如何选择实验室检查？,哪些实验室检查有助于伤寒诊断？ 生化等血液学检查 X线、超声、CT等影像学检查 组织学活检等特殊检查 ,40,诊断依据,流行季节、地区，有不洁饮食、腹泻、抵抗力下降史； 持续高热，特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，白细胞下降，嗜酸粒细胞消失，骨髓中有伤寒细胞； 细菌学检查阳性为确诊依据； 血清特异抗体阳性，恢复期效价4倍增高可确诊。,41,鉴别诊断,早期： 病毒感染、疟疾、病毒性肝炎等鉴别。 极期： 阴性杆菌败血症、粟粒性肺结核、恶性组织细胞病等鉴别。,42,伤寒(Typhoid fever)的定义：,由伤寒杆菌(Salmonella typhi)引起的急性肠道传染病; 主要的病理特征是全身网状内皮系统的增生反应，以回肠下段淋巴组织的病变最为显著； 典型的临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、玫瑰疹、脾肿大与白细胞减少等。肠出血和肠穿孔是主要并发症。,43,临床案例-1,男性，40岁，海边度假归来，腹泻就诊 2周后发热38，纳差 WBC4.5*109 ，肝功能异常(ALT=150 IU) 入院：检查高热39 、表情淡漠、心率80次/分、肝脾肿大 提出问题？,44,问题：,诊断是什么？如何选择进一步检查 1. 2. 如何处理？,45,临床案例-2,男性，65岁，一月前有外出病史，曾有腹泻一次，自服环丙沙星2次。 最近2周右下腹部不适，便不成型 查体：体温37.5，右下腹轻压痛，无反跳痛 粪常规：RBC (+) 提出问题？进一步检查选择,46,肠镜检查表现,回盲部溃疡 末端回肠小隆起-淋巴滤泡,47,病理肉芽肿改变,有哪些疾病可能？ 如何进一步确诊？,48,临床案例-3,女性，36岁，有经常在外就餐史，无不适 特发右下腹部疼痛2小时，进行性加重，怕按。 体检：右下腹部压痛(+)、反跳痛(+) 提出问题？进一步处理,49,手术：末端回肠穿孔,有哪些疾病可能？ 如何进一步处理？,50,临床表现少见类型,轻型 毒血症症状轻，12周痊愈，见于疫苗注射或应用抗菌药物者； 暴发型：症状严重，有高热、腹痛、腹泻，中毒性脑病、心肌炎、肝炎、肠麻痹、休克、DIC等； 迁延型：常伴慢性血吸虫病，由于人体抵抗力低下，发热持续不退； 逍遥型：以肠出血或穿孔为首发症状； 小儿伤寒：年龄越小，越不典型； 老年伤寒：症状不典型，病程迁延，病死率高。,51,临床表现复发与再燃,复发： 症状消失后12周，临床表现与初发相似，血培养阳性； 症状较轻，病程短，与胆囊或网状内皮系统中病菌再度入侵有关。 再燃： 病程中体温下降时又升高，血培养常阳性。,52,并发症,肠出血： 病程2-3周，与过量纤维素饮食、排便用力有关。 肠穿孔： 病程2-3周，回肠末端，表现为剧烈腹痛、血压下降及腹膜炎表现。 中毒性心肌炎： 见于严重毒血症者。 其他： 中毒性肝炎、肺部感染、急性胆囊炎、溶血性贫血、DIC等。,53,预后,有效抗生素应用前，病死率20，目前明显下降到1以下； 老年、幼儿、明显贫血、营养不良者预后差； 并发肠穿孔、肠出血、心肌炎、严重毒血症者预后差。,54,治疗(1),一般治疗与对症治疗： 隔离； 高热量、高营养、易消化无渣软食； 在热退后2周恢复正常饮食。,55,治疗(2)病原治疗,伤寒患者治疗 氟喹诺酮类首选；孕妇、儿童、哺乳妇女慎用； 氧氟沙星300mg BID，或环丙沙星500mg BID； 第2、3代头孢菌素，包括头孢曲松、头孢塞肟； 疗程14天。 带菌者治疗 氨苄西林或阿莫西林，疗程6周； 氧氟沙星或环丙沙星，疗程6周。,56,抗菌药物选择有哪些依据？,57,治疗(3)并发症治疗,肠出血治疗 绝对卧床、禁食、应用止血药物， 积极抗菌治疗， 必要时手术治疗。 肠穿孔： 及早手术治疗，加足量抗生素。,58,预防,加强饮食、饮用水、粪便管理； 病人和带菌者隔离和治疗。,59,60,Incidence of typhoid and paratyphoid fever from 1975 to 2010.,61,Shen XJ, et al. PLoS One. 2013; 8(8): doi:,62,伤寒流行状态给我们的提示,建立、遵循传染病防治与检测指南 为减少耐药-抗生素合理应用 为预防发病-疫苗研制,63,64,65,副伤寒(paratyphoid fever),包括副伤寒甲、乙、丙； 病原菌分别属沙门菌A、B、C； 生化特征类似伤寒杆菌，而O抗原和H抗原成分不同，副伤寒丙有Vi抗原； 自然条件下只对人致病。,66,流行病学特点,与伤寒相似， 发病率低， 小儿多见，部分地区多见,67,病理特征,肠道病灶少而浅，出血穿孔机会少； 败血症型常有骨、关节、脑膜、心包、软组织等处化脓灶。,68,临床表现,潜伏期短，110天； 起病急，有胃肠炎表现； 病程短13周。,69,诊断依据,细菌学培养； 免疫学检查,70,预后,良好,71,学习目标,掌握基本知识 传染病特征 伤寒临床特征、诊断依据、治疗原则 锻炼临床能力 疾病诊断思维能力 疾病特殊处理能力 体会科研创新,72,Reading articles,Christopher M, et al. Typhoid Fever. N Engl J Med 2002; 347: