肺结核.ppt

肺 结 核 pulmonary tuberculosis,重庆医科大学第五临床学院 呼吸内科 江兵,2,概述,由结核分支杆菌引起的一种慢性传染病，俗称痨病。严重危害人类健康的主要传染病。1882年，罗伯特科赫发现结核杆菌，1945年，链霉素问世。60年代起结核化疗使新发现的结核病治愈率达95以上。80年代中期，由于HIV、多重耐药、贫困、人口增长和移民以及放松和削弱对结核病控制工作的投入和管理，出现全球性恶化趋势。WHO1993年宣布“全球紧急状态”，实施DOTS项目。,3,全球疫情,感染人数：约1/3（20亿人）受感染 患病人数：2000万 死亡人数：300万/年 新发病人：800万 WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个列为结核病高负担、高危险性国家。,4,高感染率：年感染率0.72，约5.5亿。 高患病率：2000年活动性、涂阳、菌阳分别500万、150万、200万。 死亡人数多：约13万/年。 地区患病率差异大：西部高，东部低。,我国疫情：,5,病原学,6,结核分枝杆菌,属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型及鼠型。 形态：多形性。 抗酸染色阳性：耐酸染色呈红色。又称抗酸杆菌。,7,结核分枝杆菌,生长缓慢,为需氧菌，营养有特殊要求。 抵抗力强： 耐干燥、冷、酸、碱。 对湿热、70乙醇、紫外线敏感。 结构复杂： 类脂质：组织坏死、干酪液化、空洞及变态反应相关。 蛋白质：结核菌素主要成分，诱发皮肤变态反应。 多糖类：与血清反应等免疫应答有关。,8,结核病在人群中的传播,9,传染源：主要是继发性肺结核患者。,传播途径：飞沫传播。,咳嗽、喷嚏,继发性肺 结核患者,健康者 （易感人群）,消化道进入：牛结核菌(牛奶)，(少见)。,皮肤、泌尿生殖道传播(罕见)。,10,易感人群。 普遍易感。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等 影响易感性的因素：遗传及社会因素 影响传染性的因素 传染性大小取决细菌量多少、空间含细菌微滴的密度、通风情况、接触密切程度和时间、个体免疫力 化学治疗对结核病传染性的影响,11,结核病的发生与发展,12,原发感染,肺泡巨噬细胞 内外生长繁殖,炎病(原发病灶),淋巴结肿大,直接或经血流播散,淋巴管,结核病,结核 杆菌,结核菌,原发综合征,细胞介导的免疫系统对结 核杆菌产生特异性免疫,炎症吸收、纤维化、钙化,细菌消灭,细菌休眠,可重新生长繁殖发生结核病,肺结核病自然过程示意图,肺外结核 V型,14,结核病免疫,免疫力 自然免疫：非特异性 获得免疫：特异性的，结核免疫主要为细胞免疫。CD4+T（Th1）细胞有重要作用。,15,感染结核菌后4-8周，机体对结核菌及代谢产物所发生敏感反应。,变态反应,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,+,17,免疫力与变态反应,变态反应不等同于免疫力 变态反应对人体有利和不利 有利面：对结核菌产生特异免疫力。 不利面：反应过强、组织损伤(渗、坏、洞),18,感染两种方式 内源性复发 外源性重染 明显的临床症状，传染性，须积极治疗 是防治重点 发病有两种方式,继发性结核,19,病理学,20,基本病理改变 渗出：中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。 增生：结核结节。结核结节中间可出现干酪样坏死。 干酪样坏死：干酪样坏死镜检为红染无结构的颗粒状物，肉眼呈淡黄色。 三种改变存在同一病灶中，以一种为主。,21,结核病变的转归 抵抗力强、菌量少：吸收消散、纤维化、钙化，空洞好转、闭合； 变态反应强烈，菌量多：病灶增多，或增生性病变恶化为渗出性病变，进而发生干酪坏死、液化、空洞形成以致播散。,经化疗后干酪样病变：吸收缩小或钙化。 未化疗的干酪样坏死病变：液化或空洞、支气管播散 结核菌数量、毒力、人体免疫力、变态反应的高低，决定感染后结菌的发生、发展与转归。 结核病的发生与发展是人体与结核菌斗争的结果，人体抵抗力强，合理治疗，病变愈合，反之恶化。,22,23,临床表现,24,多数起病缓慢，病程长，症状可轻、可重；有的体检发现（不典型表现）。 症状： 一、全身症状 中毒症状：潮热、盗汗、乏力、纳差、体重减轻，女性月经不调等。 发热为最常见。,25,二、呼吸道症状 咳嗽、咳痰：最常见症状 咯血 胸痛 呼吸困难,26,体征 多寡不一，取决病变性质和范围。 早期、病变小、位于深部可无异常体征。 肺实变征、肺不张体征、广泛纤维化征、空洞、胸腔积液征等。,27,诊断,28,病史和症状体征,1、症状体征情况 2、诊断治疗过程 首次诊断、排菌、用药等情况。 3、肺结核接触史 主要是家庭内接触。,29,X线检查,重要方法，帮助治疗及其预后判断。 确定范围、部位、密度等；判断性质、活动性。 好发于上叶尖后段和下叶背段，变化慢，可见： 渗出病灶：云雾状或片絮状，密度较淡，边缘模糊。 干酪病灶：密度较高，浓淡不一。 空洞：环形边界的透光区。 纤维化、钙化、硬结：斑点、条索、结节状、密度较高，边缘清楚。,30,CT,减少重叠影，易发现隐蔽病变，减少微小病变的漏诊 诊断及鉴别诊断、引导穿刺、引流和介入性治疗,31,结核分枝杆菌检查,确诊的主要方法；抗结核治疗的主要依据。 痰标本收集：初诊通常送3份标本。 痰涂片：简单、快速、易行和可靠的方法。 培养:金标准。 药物敏感性测定： 其他：PCR、核酸探针、色普技术、免疫。,32,纤支镜,常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘诊断 组织活检及培养,33,结核菌素试验,OT； PPD （5U） 小于4mm阴性，59mm弱阳性，10 19mm阳性， 20mm或水疱、坏死为强阳性。 阳性：结核杆菌感染，强阳性、3岁以下阳性或新近转阳提示活动性结核。 阴性：无感染。感染后变态反应建立前（ 4周内）。 免疫低下：激素、重症疾病、免疫缺陷等。,34,诊断程序,可疑症状患者的筛选：咳嗽、咳痰2周以上；咯血；潮热、盗汗；肺结核接触史或肺外结核史。 是否肺结核：难以确定，可经2周观察后复查 有无活动性 活动性病变：边缘模糊不清的斑片状阴影，中心溶解及空洞，或出现播散病灶等。 无活动型肺结核：钙化、硬结及纤维化；痰检不排菌；无任何症状。 是否排菌：确定传染源的唯一方法,分类标准和诊断要点,35,36,原发型肺结核,为初次感染结核，多见于少年儿童。包括原发综合征和胸内淋巴结结核。无症状或轻微。 原发综合征：哑铃型阴影 原发病灶：圆形；在上肺下部或下肺上部胸膜下；较淡、边缘模糊。吸收较快。 淋巴结炎：肺门、纵隔旁呈肿块样增大。 淋巴管炎：原发病灶与肺门淋巴结之间的索条状较高密度阴影。 胸内淋巴结结核：只有肺门淋巴结肿大，肿瘤型和炎症型,37,血行播散型肺结核,急性 多见于婴幼儿和青少年。 起病急，高热，中毒症状严重，可并结核性脑膜炎，极少有呼吸困难。 呈三均匀(大小、密度、分布) 亚急性和慢性 起病较缓，症状较轻。 上中为主，大小不等，密度（融合）、分布不均，新旧病灶共存。,38,继发型肺结核,多见于成人。 症状轻重不一。 易进展；病变局限性（上叶尖后段、下叶背段）；病灶多形性；病变反复性；痰菌常为阳性。,继发型肺结核,浸润性肺结核 小片状、斑点状影，空洞、小结节、纤维索条影、小钙化灶。 空洞性肺结核 虫蚀空洞，薄壁空洞，张力性空洞，干酪溶解性空洞，“净化空洞”，“开放菌阴综合症” 症状明显。,39,40,继发型肺结核,结核球 24cm；边缘较清楚、整齐，较大者边缘可呈波浪状；密度较高、球内有钙化或空洞；卫星灶。 干酪样肺炎 多发生在机体免疫力和体质衰弱。 片状密度增高影（大叶、小叶）；内有虫蚀样空洞； 可伴支气管播散灶（下肺增殖灶）；肺叶体积缩小。,41,继发型肺结核,纤维空洞性肺结核 病程长，反复恶化，肺功能严重受损，痰菌阳性且耐药。 纤维厚壁空洞；广泛纤维性变；支气管播散灶。肺门上移，肺纹理垂柳状，纵隔移位，胸膜增厚粘连及代偿性肺气肿。,42,结核性胸膜炎,含干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及脓胸,其他肺外结核,按部位和脏器命名,43,菌阴肺结核,三次涂片及一次培养阴性的肺结核 典型肺结核临床症状和胸部X线表现；抗结核治疗有效；临床可排除其他非结核性疾患；PPD强阳性，血清结核抗体阳性； 痰结核菌PCR和探针检测阳性；肺外组织病理证实结核病变；BAL液中检出抗酸分枝杆菌；支气管或肺组织病理证实结核病变。具备 中3项或 中任一项可确诊。,44,病变部位、范围,肺结核病变部位按左、右侧、双侧， 范围以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。,45,痰菌检查记录格式,涂（+），涂（），培（+），培（） 无痰或未查时，则注明（无痰）或（未查）,46,治疗状况记录,分初治和复治 初治：未开始抗结核治疗、正进行标准化疗方案用药而未满疗程、不规则化疗未满1月之一。 复治：初治失败、规则用药满疗程后痰菌又复阳、不规则化疗超过1月、慢性排菌之一。,47,肺结核的记录方式,按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如： 原发性肺结核 右中 涂（-） 初治 继发性肺结核 双上 涂（+） 复治 原发性肺结核 左中 （无痰） 初治 继发性肺结核 右上 （未查） 初治,48,肺结核的记录方式,血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成型术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序写。,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术,肺结核诊断记录方式举例,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,51,鉴别诊断,自学,52,治疗,53,化学治疗,原则：早期、联合、适量、规律、全程。 早期：更好发挥药物杀菌、抑菌作用，利于病灶吸收，减少传染性。 规律：治疗成功关键。 全程：提高治愈率及减少复发。 适量：发挥最大动力，产生最小副作用。 联合：防止或减少耐药菌产生，药物协同作用。 坚持上述治疗：痰菌阴转率可达95%以上，5年内复发率2%。,54,化学治疗,主要作用 杀菌作用 防止耐药菌产生 灭菌,55,化学治疗生物学机制,病灶中的结核菌,根据生长速度不同分四群。 结核菌生长速度 慢 快 B细胞内菌(酸) Z、R、H A不断繁殖 D休眠菌 H、 S 、R、E C偶然繁殖 R、H,56,化学治疗生物学机制,耐药性： 自然菌群中存在少量耐药变异菌，单一用药造其成为优势菌群；强调联合用药，不能中断，最好全程督导化疗。 继发耐药；交叉耐药；单向耐药（耐KM，同时耐SM；耐SM，而对KM敏感）等。,57,间歇用药 结核菌有延缓生长期(此为间隙用药的理论依据)。 6-24hr 菌死 一定浓度的药物放入结菌 生长延缓 INH69天、 RFP23天、 SM810天、EMB45天。氨硫脲无延缓生长期，不适于间歇应用。,化学治疗生物学机制,58,化学治疗生物学机制,顿服 血中高峰浓度的杀菌作用优于经常维持低药物浓度水平的情况。 顿服比2或3次产生的高峰浓度高3倍左右。 临床研究证实顿服效果优。,59,常用抗结核药物,化学治疗,两阶段 强化 巩固,61,统一化疗方案,(一)初治涂阳者： 每日用药方案：2HRZE/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 （二）复治涂阳 每日用药方案：2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,62,统一化疗方案,(三)初治涂阴者： 每日用药方案： 2HRZ/4HR 间歇用药方案： 2H3R3Z3/4H3R3 上述间歇方案为我国结核病规划所采用，但必须采用全程督导化疗管理，以保证患者不间断地规律用药。,63,耐药肺结核,详细询问用药史 选择至少4种可能敏感或未使用过的药物 强化期最好由5种药物，巩固期至少3种 痰菌阴转后，继续治疗1824月 选药时注意交叉耐药性 药敏试验；经验；二线药。,64,(一)一般处理：合理化疗下一般症状很快减轻或消失，无需特殊处理。止痰祛痰、抽胸水等。 (二)咯血处理： 绝对休息 适当镇静 止血,对症治疗,65,小量咯血 以安慰、消除紧张，卧位休息为主。 氨基己酸、止血敏、安络血等。 大咯血 垂体后叶素：缩肺小A，肺循环减少止血。高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。 支气管动脉栓塞法。,对症治疗,66,咯血窒息 表现：大咯血时，突然停止咯血，并突然出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。 治疗： 应及时抢救。 体位 头低脚高45的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，