关于加强新农合监管的若干规定.docx

关于加强新农合监管的若干规定特征码ffgxciiimgahcbkoquyo 关于加强新农合监管的若干规定 1、加强稽核抽查。按周计划稽核抽查。对市直定点医疗机构每周抽查不少于2次，对乡镇卫生院每周抽查不少于3个单位。主要查是否有冒名顶替、病人是否在床、是否有重复检查、是否有不合理治疗、是否有超范围用药、是否有大处方等违规现象。重点是新农合基金透支风险较大的单位。抽查结果须双方签字认可。2、前移审核关口。向市人民医院、市中医医院和其它各定点医疗机构分别派驻市合管办人员6人，分为3个小组参与窗口结算和日常工作的监管。3、严格控制市外转诊。、本市可以诊疗的疾病不能随意办理市外转诊。各经办机构要严格把关，以防小病大治。如若病人强行要求越级转诊的，经办人要做好解释工作。、市外转诊审批需通过人民医院、中医医院出具诊断证明书，并报经市合管办主要负责人审批。未通过者不能转诊。病人强行转诊的作未转诊审批处理，降低补偿比例10%。（3）、外地务工参合人员如因急诊需治疗的，可以在务工所在地就近就医，但在入院三日内必须电话转诊，未电话转诊的降低补偿比例10%。（4）、对大病、急性病、恶性肿瘤、疑难病经市合管办主要负责人同意后，可以在当地合管办办理住院转诊。转诊率必须控制在10%以内。（5）、每月统计转诊数量及其结算情况，报合管办负责人及局主要领导和分管负责人。4、杜绝门诊转住院情况。对住院部提交的无三测单、无护理交接班登记、查房时不在床的病人，视作门诊转住院病人，新农合将不予补偿。5、严格控制过度检查和不合理检查。主要是针对各单位大型检查，如：核磁共振、ct、cr、dr、彩色b超、各项理化检查等。对照基金使用控制较好的医疗机构，提出对住院病人的控制性检查指标。6、严格控制抗生素和营养类药品的使用。优先使用低级别、低价格的抗生素。使用高级别、限制类抗生素，必须规范分级审批手续，填好相应表格。违规使用高级别抗生素的，一律剔除补偿范围。医务人员因利益驱动违规使用回扣药品的，也不予补偿。7、年内享受过住院补偿的慢性病患者，不能重复享受慢性病定额补偿。8、单病种补偿要严格按荆州合管委文件规定，只能享受定额补偿，不能按普通疾病补偿标准核算。9、治安伤害、交通伤害坚决不能纳入补偿范围。10、对需要特殊处理的个别情况（信访患者、极度贫困的大额医疗患者、补偿定性有分歧的患者），经合管办主任通过会议的形式，集中讨论，做好讨论记录，并上报局党委研究批示后方可进行补偿，任何工作人员个人不得违规办理人情补偿。对未经请示违规私自办理的，先责成追回补偿金额，再考虑调离工作岗位。11、完善健全住院结算审批制度。所有市外结算均要有患者（或家属）、经办人、合管办主任签名核对后才可以对患者进行补偿，补偿金额较大的，还须主管新农合局领导签字，补偿资金统一由银行代为支付给患者。12、合管办正副主任每月都要对市外补偿情况进行重点抽查，每人每月抽查比例不能少于10%，将抽查情况认真做好记录，汇总分析后上报局主要领导和分管负责人。配合局内审机构做好对新农合基金特别是市外住院补偿情况的审计监督。13、制定出9-12月份基金使用计划，原则上不超过年初计划的月均指标，对重点风险单位还要下浮月计划比例。拨款结算时，先报拨款预案，经过局主要领导和分管领导审核把关后，方可办理正式拨款。14、对各定点医疗机构实行总额控制，超支不补的原则。本年度已经超额使用年初合同基金的单位，合管办对上报补偿基金实行暂缓拨付，或者拨付后20xx年逐月扣回。15、加强与局机关内设科室的情况交流，注意运用医政科、财务科、基妇科、监察室的检查结论作为对违规