婴儿腹泻病.ppt

,第四节 婴儿腹 泻 病 Diarrhea,2,育英儿童医院年总门诊量大约60余万，其中腹泻病患儿至少在2030 日门诊输液量最高时在1500人次左右，其中腹泻患儿占到2/3，也就相当于1000余人次,4,一、概 述,小儿腹泻或称腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征，重者可引起水和电解质紊乱 6个月2岁多见，1岁以内约占1/2 季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初， 细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。,（一）定义,5,按病因分 感染性、非感染性 按病程分 急性：2周 迁延性：2周2个月 慢性：2个月 按病情分 轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或 全身症状 重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身 感染中毒症状,（二）分类,一、概 述,6,1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟 2.机体防御功能差 1）婴儿胃内酸度低 2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道SIgA 均较低 3）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调 3.人工喂养发病率高,（三）易感因素,一、概 述,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,（Howie et al 1990）,3.人工喂养婴儿易肠道感染,8,二、病 因,（一）感染性腹泻 1.肠道内感染 病毒、细菌、真菌、寄生虫 2.肠道外感染 症状性腹泻 3.肠道菌群紊乱 抗生素相关性腹泻 （二）非感染性腹泻 1.饮食因素 喂养不当、过敏、双糖酶缺陷 2.气候因素,9,（一）感染性腹泻,1.肠道内感染,病毒,细菌,真菌,寄生虫,小儿腹泻肠道内感染 小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原 小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻大肠杆菌最多见,二、病 因,10,2.肠道外感染 上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。,3.肠道菌群失调 长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（AAD）。,二、病 因,11,1.饮食因素 喂养不当（过早喂淀粉和脂肪食物） 过敏性腹泻 大豆或牛奶过敏 双糖酶缺陷 尤其乳糖酶 2.气候因素 腹部受凉致肠蠕动增加 天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多,（二）非感染因素,二、病 因,12,腹泻常有多种机制共同作用 “渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多 “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出 “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常,三、发病机制,13,四、临床表现*,轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状 大便次数增多，稀便或水样， 黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球 全身中毒症状 无 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 无 精神好，数日痊愈,（一）急性腹泻的共同临床表现,14,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及 电解质紊乱 全身中毒症状 发热，烦躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克 消化道症状 腹泻加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液脓血便 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,（一）急性腹泻的共同临床表现,四、临床表现*,15,脱水程度 吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度(依据体液丢失占体重的百分比来表示) 脱水性质 水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见 脱水表现 皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍,四、临床表现*-脱 水,16,17,18,19,20,21,脱水程度,脱水的分度及临床表现 轻度 中度 重度 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤弹性 稍差 差 极差 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼窝及前囟凹陷 轻度 明显 极明显 眼泪 有 少 无 尿量 减少 明显减少 少尿或无尿 周围循环衰竭 无 不明显 明显 酸中毒 无 有 严重 失水占体重百分比 5%以下 5%10% 10%以上,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种： 等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,1,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,低渗性脱水：,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,3,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,高渗性脱水：,28,代谢性酸中毒 原因 腹泻 丢碱 进食少，热卡不足，脂肪氧化增加 酮体生成增多 血液浓缩致血流缓慢，组织缺氧 乳酸堆积 肾血流量不足 酸性代谢产物潴留 表现 精神萎靡、嗜睡，呼吸深长、口唇樱红、 呼气可有丙酮味等症状，小婴儿症状不典型,四、临床表现,29,低钾血症 原因 吐、泻丢失大量含钾消化液 进食少，钾的摄入量少 缺钾时肾脏继续排钾 在脱水、酸中毒纠正后出现 低钾症状 表现 精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、 肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等,四、临床表现,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,31,低钙血症和低镁血症 原因 多见于活动性佝偻病和营养不良患儿 腹泻丢失钙、镁 进食少，使钙、镁吸收不良 脱水和酸中毒纠正后 血清钙 表现 手足搐搦或惊厥 应用钙剂无效时 低镁血症,四、临床表现,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,33,1.轮状病毒肠炎,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,季节：秋冬季节多见 年龄：6个月2岁多见 症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻； 全身感染中毒症状较轻 大便性状：“三多”量多、水多、次数多， 黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便，无腥臭味 大便镜检：偶有少量白细胞。 自限性疾病：自然病程约38天 并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。,2.产毒性细菌引起的肠炎 发病季节：多发生在夏季； 症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全 身感染中毒症状； 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检 无白细胞； 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊 乱； 预后：自限性疾病，自然病程 37 天。,35,3.侵袭性细菌肠炎,季节：夏季多见 症状：起病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁、 甚至昏迷和惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛 和里急后重 大便性状：粘液样或脓血便，有腥臭味 大便镜检：大量白细胞和红细胞 粪便培养：相应的致病菌（+）,出现类似细菌性痢疾的症状,36,空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关。 耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。,37,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎： 胃肠炎型和败血症型 新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行， 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。,38,4.金黄色葡萄球菌肠炎,发病：使用大量抗生素后 症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和 电解质紊乱 大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味 大便镜检：大量脓细胞和G+球菌 粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性,抗生素诱发的肠炎,39,5.伪膜性肠炎,发病：使用大量抗生素后 致病菌：难辨梭状芽胞杆菌 症状：腹痛，腹泻，全身中毒症状，不同程度的脱 水和电解质紊乱 大便性状：黄色或黄绿色水样便，有伪膜排出 粪便培养：厌氧菌（+）,抗生素诱发的肠炎,6。真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致。 2岁以下婴儿多见。 常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。 病程迁延，常伴鹅口疮。 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,抗生素诱发的肠炎,不同病原腹泻病临床特点,42,与营养不良及急性腹泻未彻底治疗有关，以人工喂养儿和营养不良多见 营养不良时发生腹泻的机制 1.胃黏膜萎缩，胃液分泌少，胃杀菌屏障作用减弱 2.肠绒毛萎缩、变性，吸收面积减少，双糖酶缺乏 3.免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性 4.有肠动力的改变 5.长期滥用抗生素引起肠道菌群失调,（三）迁延性和慢性腹泻,营养不良,腹泻,如果腹泻 + 营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的： 4 倍,45,五、辅助检查,（一）大便常规 无或偶见白细胞 非侵袭菌或病毒感染 较多的白细胞 各种侵袭菌感染所致 （二）十二指肠液检查 （三）结肠纤维镜 慢性腹泻,46,六、诊断及鉴别诊断,1.临床诊断 发病季节+病史+临床表现+大便性状 临床诊断 2.病情诊断 有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡 3.病因诊断,47,六、诊断及鉴别诊断,1.大便无或偶见少量白细胞者 （1）生理性腹泻 （2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 2 .大便有较多的白细胞者 （1）细菌性痢疾 （2）坏死性肠炎,生理性腹泻： 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿 常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 添加辅食后，大便转为正常 近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型,鉴别诊断,49,七、*治 疗-治疗原则,调整饮食:不主张禁食 预防和纠正脱水 合理用药：抗生素、微生态制剂、肠黏 膜保护剂、不主张用止泻剂 加强护理、预防并发症,50,1.饮食疗法 目的是防止营养不良的发生 坚持继续喂养 严重呕吐者可暂禁食46小时（不禁水） 调整饮食 母乳喂养继续哺乳暂停辅食；人工喂养可喂等量米汤或稀释牛奶；病毒性肠炎暂停乳类喂养，改为豆类代乳品或去乳糖奶粉 腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐,急性腹泻的治疗,51,（1）口服补液 适应症 脱水的预防及轻、中度脱水者 液体种类 口服补盐液（ORS） 补液方法 轻度脱水5080mlkg， 中度脱水80100mlkg 最初4小时，5-10分钟喂一次，812小时内将累积损失量补足,2纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,52,（2）静脉补液 适应症 中度以上脱水或吐泻重或腹胀者 三定 补液总量、补液种类、补液速度 原则 先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,53,液体疗法时常用的溶液,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,54,一 定量 Volume,55,二 定性 Quality,56,三 定速 Speed,57,四 休克扩容 ，定量、定性、定速,注：总量不超过300ml,58,1)补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量 根据脱水程度确定 轻度脱水 90120mlkg 中度脱水 120150mlkg 重度脱水 150180mlkg,第一天补液,59,2)补液种类 根据脱水性质确定 累积损失量 等渗性脱水 1/2张 常用11液、 231液 低渗性脱水 2/3张 常用432液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液 判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理 继续损失量 继续腹泻、呕吐的量 ，1/2张液体 生理需要量 1/5张液体，常用生理维持液,第一天补液,60,3)补液速度 根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定 扩容阶段 适应症：重度脱水有周围循环衰竭者 补液种类：21等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 补液量：20ml/kg（总量300ml） 速度：3060分钟内快速输入,第一天补液,61,补液速度 扩容阶段 补充累积损失量阶段 不需要扩容者从本阶段开始 补充量：取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液量）的1/2 液体选择：取决于脱水性质 速度：812小时内滴完，约810ml/(kgh),第一天补液,62,补液速度 扩容阶段 补充累积损失量阶段 维持补液阶段 补充生理和继续损失量 补充量： 总量减累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择： 1/21/3张含钠液 速度：余下的1216小时输完，约为5ml/(kgh),第一天补液,63,以上为婴幼儿的补液量，随着年龄增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌减1/4，学龄期酌减1/3。,64,如有进食，生理需要量补充要扣除进食所含的水量，不需补6080ml/kg,生理需要量=总量-累积损失量-继续损失量 =(12001500ml）-600ml-250ml =350650ml,65,纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无需另行处理 重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，也可根据临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正,第一天补液,(22测HCO3 （mmolL）0.6体重(kg)=所需碱性液mmol数 碱性溶液mmol数=(BE)0.3体重(kg)， 所需5碳酸氢钠的mL数=（BE）0.5体重 5碳酸氢钠1mL=0.6mmol,66,纠正低血钾 见尿补钾，或就诊前6小时曾排过尿 补钾浓度：0.150.3%（0.3% ） 静脉补钾时间：不能少于68小时 补钾时间： 46天 禁忌：静脉直推！,第一天补液,67,纠正低血钙和低血镁 出现抽搐：10%葡萄糖酸钙510ml+葡萄糖液1020ml，静脉缓注 补钙无效：25%硫酸镁0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6 小时1 次，每日34 次，症状缓解后停用。,第一天补液,68,补充继续损失量和生理需要量 继续损失量 “丢多少补多少”，用1/21/3张液 生理需要量 6080ml/kg，1/5张液 1224小时内匀速滴入 继续补钾，供给热量,第二天补液,69