儿科诊疗的临床思维.ppt

儿科诊疗的临床思 维 桂林医学院附属医院儿科 欧维琳 主要内容：主要内容： 病例举例 思维与临床思维的概念 临床思维的要素与方法 诊断思维的基本原则与步骤 临床思维与急诊思维的异同 病例举例 （外科病历） 患儿，男，39天。因腹胀伴呕吐39天入院。 母亲叙述患儿39天前出生，顺产，出生体重 3.1 kg。母乳喂养后出现腹胀，每次喂养后皆出 现呕吐，量多，几乎吐完，为胃内容物。生后4 小时候排胎粪，之后每天大便1-2次。9天前有 过发热，无咳嗽、咳痰，小便正常，食欲、睡 眠尚可。 病例举例 （外科病历） 既往史既往史、个人史、家族史无特殊。 体格检查体格检查： T37.2，P130次/分，R42次/分， W4.5Kg。 神清，心肺（-）。腹部膨隆，腹围54cm，腹 壁静脉显露，腹部软，肝脾未触及，未触及异 常包快。无移动性浊音，肠鸣音亢进，6-10次 /分。肛门未见异常。NS（-）。 病例举例 （外科病历） 门诊血常规门诊血常规：WBC 4.0109/L，N 0.11，L 0.89，HB 74g/L,RBC 2.551012/L ，PLT311 门诊胸腹联合片门诊胸腹联合片：肺纹理增多增粗，两肺中内带可见小 点片状阴影。中上腹部部分肠管积气，部分肠管扩张， 见3个气液平面，两侧膈下未见游离气体。诊断：肠郁张， 肠梗阻可能。 儿科门诊医生请小儿外科会诊后收住小儿外科。 初步诊断初步诊断：1.腹胀原因待查：肠旋转不良？肠不全闭锁？ 2、肺炎 病例举例 （外科病历） 血常规血常规：WBC 21.6109/L，N 0.06，L 0.94；HB 74g/L,RBC 2.551012/L ，PLT311。肝功能肝功能出凝血 时间正常。 心电图心电图、腹部腹部B超：超：未见异常。 钡剂灌肠钡剂灌肠：透视示腹部较膨隆，中腹部示肠管含气显 蜂窝状，无明显扩张，未见液平面。经肛门灌注入稀 钡剂，直肠、结肠相继显示，形态、大小位置介于正 常，部分钡剂进入小肠内。 意见：钡剂灌肠未见异常，腹胀待查 儿科医生会诊病历 入院后给予头孢噻肟钠静滴，入院第7天出现发热，第 11天请小儿内科会诊。 儿科医生会诊发现儿科医生会诊发现： 主诉主诉：发热17天 现病史现病史：患儿于17天前开始发热，T38.5-39，发病 第3天出现抽搐2次，伴意识不清，当地治疗后未再抽 搐，但仍有间断性发热，可间隔数天体温正常。HB由 原来90g/L下降至6.9/L。病后吃奶尚好，大小便基本 正常。生后发现腹胀，常有呕吐，生后每次吃奶后均 呕吐，量多，几乎吐完。 住院期间（外科）血常规变化 项目项目 第第1天天 第第2天天 第第6天天 第第10天天 Hb 74 69 64 64 WBC 21.2 14.5 7.7 23.3 N 0.06 0.11 0.26 0.27 L 0.94 0.89 0.74 0.73 PL 311 349 509 98 儿科医生会诊病历 家族史家族史：其母亲在孕6个月时在安微煤矿打工， 有过发热寒战病史。当地有人有同样症状发作。 体检体检：W 5kg.面色较苍白，前囟平软，双肺偶 有喉鸣音。心脏（-）。腹胀，肝右肋下4cm可 触及，脾左肋下3cm可触及，质中。NS（-）。 会诊分析、诊断 患儿特点患儿特点： 主要症状体征为“反复发热、贫血、肝脾肿大”； 母亲孕期在外打工有发热寒战病史； 住院期间血常规HB持续下降； 呕吐主诉重，但体重增加正常，无法解释； 初步考虑初步考虑：疟疾？败血症？血液病？ 鉴别诊断鉴别诊断：肠梗阻？ （呕吐病史可疑，仅供参考） 转儿科后： 直接抗人球蛋白直接抗人球蛋白：+；间接抗人球蛋白+ 血培养血培养：无菌生长 尿常规尿常规：（） 骨髓涂片细胞学检查骨髓涂片细胞学检查：增生性骨髓象 血涂片血涂片：找到间日疟原虫的滋养体、环状体。 治疗治疗： 青蒿琥酯针 5天：12mg iv ，qd，首次加倍。 口服氯喹: 第0小时： 125mg, 第6小时： 65mg, 第20小时：65mg, 第48小时：65mg, 血常规变化： 项 目 小儿外科住院期间小儿外科住院期间 儿内科住院期间儿内科住院期间 第第1天天 第第2天天 第第6天天 第第10天天 第第15天天 第第20天天 第第25天天 Hb 74 69 64 64 90 112 110 WBC 21.2 14.5 7.7 23.3 12.2 13.7 15.2 N 0.06 0.11 0.26 0.27 0.35 0.48 0.67 L 0.94 0.89 0.74 0.73 0.65 0.52 0.33 PL 311 349 509 98 112 273 456 转科后： 患儿体温体温正常，肝脾肝脾明显缩小，肝右肋下1.5cm， 脾左肋下1cm。 贫血纠正。 多次复查血涂片复查血涂片：未找到疟原虫 随诊半年未见复发, 患儿生长发育良好。 讨论：关于该病例诊断的思考 1.问诊者的自身因素会影响问诊及体检结果 理论知识的深度和宽度； 临床实践能力及经验； 工作态度等。 学习能力比掌握知识本身更重要； 自我学习、终身学习； 经典教材、儿科症状鉴别诊断学、文献查阅等。 讨论：关于该病例诊断的思考 2.对病史必须进行逻辑分析： 病史是否与体检、辅助检查等客观依据 相矛盾？ 病史的可靠程度受多种因素干扰： 强调病情的严重性以便引起医生的重视； 害怕责怪（保姆、老人、小孩）； 叙述者的文化程度、阐述不得要领； 讨论：关于该病例诊断的思考 2.辅助检查是否与体格检查及病史相吻合？ 对医技科室做必要的提醒； 影像学检查最好自己看片； 有些检查自己去现场观看（提醒、提高）； 带着疑问来审视辅助检查结果； 查阅杂志、数据库（CNKI、VIP、万方等）等； 与医技科室进行必要的沟通（会诊、方法学、试剂 盒可靠程度）。 讨论：关于该病例诊断的思考 4. 自己的判断不要局限于原有诊断 门诊诊断、入院诊断甚至上级医生意见都 不要阻止自己的后续观察、分析得出的诊断 意见； 积累临床经验：多看；多动手；注意追踪、 随访。 临 床 思 维 的 路 径 ， 就 如 火 车 行 进 的 轨 道 ， 偏 临 床 思 维 的 路 径 ， 就 如 火 车 行 进 的 轨 道 ， 偏 离 了 方 向 ， 火 车 去 往 何 处 ， 是 个 怎 么 样 的 结 离 了 方 向 ， 火 车 去 往 何 处 ， 是 个 怎 么 样 的 结 果 ， 就 不 得 而 知 了 。 果 ， 就 不 得 而 知 了 。 思维与临床思维的概念 思维 thoght 在表象、概念的基础上进行分析、综合、判断、推理 等认识活动的过程； 是人类主观意识层面所产生客观认知行为特有的逻辑 分析能力。 思维与临床思维的概念 临床思维（Clinic thingking） 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过 程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别， 做出决策。 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的 思维过程。 利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分 析、 逻辑推理, 从错综复杂的线索中找出主要矛盾并 加以解决的过程。 强调医学知 识 强调疾病疾病 思维与临床思维的概念 运用医学科学、 自然科学、 人文社会科学和行为科学知 识 通过与病人充分沟通与交流,进行病史采集、体格检查和 必要的实验室检查,得到第一手资料； 将收集到的病人症状、体征、辅助检查结果、其他病史等 病人信息, 结合病人的家庭与人文背景, 等多方面信息进 行分析、综合、类比、判断和鉴别诊断 形成诊断、 治疗、 康复和预防的个性化方案并予以执行 和修正的思维过程和思维活动。 强调多学科知识 强调病人病人 临床思维三要素 信息信息 知 识 知 识 方 法 方 法 知识知识：多学科理论、临床技能及经验 信息信息：信息的全面与准确与否 方法方法：获取信息、利用信息的方法 思维的分类 直觉思维直觉思维：是一种未经有意识的逻辑推理过程，而对 问题的答案突然领悟或迅速作出合理的猜测、设想的 思维。 分析思维分析思维又称逻辑思维逻辑思维，它是按照逻辑规律，逐步分 析推导，最后获得合乎逻辑的正确答案或合理的结论 的思维。 逻辑思维能力是临床思维能力的核心，要提供临床思 维能力，就要注意逻辑思维能力的培养。 常用的逻辑思维方法有比较、分析、综合、抽象、概 括、推理、论证等。 逻辑思维的主要方式 核心理论：核心理论： 归纳与演绎 分析与综合 抽象与概括 比较思维法 因果思维法 递推法 逆向思维法 系统思维：系统思维： 唯物辩证 阴阳思维 逻辑与哲学：逻辑与哲学： 内因与外因 现象与本质 相对于绝对 静止与运动 量变与质变 普通与特殊 实与虚 偶然与必然 其他思维：其他思维： 假设法 排除法 反证法 等级和阶段 筛选思维 限定思维 计算法 表格法 时间与空间 点线面体 作图法 集合 建模 聚集形式 上位效应 定性与定量 增、减、换 转化与代换 继承与补充 短板原理 语言逻辑 创新思维：创新思维： 发散与收敛 联想思维 多角度思维 侧向思维 U型思维 现象与本质现象与本质：透过现象看本质（症状与导致症状的 病因） 主要与次要主要与次要：从众多问题中选择主要问题，才能作 出正确诊断；（呕吐与发热） 局部与全身局部与全身：局部病变可影响全身，全身疾病可表 现于局部；（便秘与先天性甲状腺功能低下） 共性与个性共性与个性：同样的疾病有不同的临床表现（癫 痫），不同的疾病有同样的临床表现（腹泻）；个 体差异。（小婴儿疾病与儿童、成人的异同） 典型与不典型典型与不典型：典型是相对的，可变的；不典型 是常见的，恒定的。 常用的临床思维方法常用的临床思维方法 批判性思维与循证医学批判性思维与循证医学 批判性思维：批判性思维：有意识地用怀疑甚至否定的态度去审视和分 析事物，除非拿到确切、肯定的证据。 把这一观点引入到医学领域，即为循证医学。 循证医学（Evidence-Based Medicine）直译就是以证据为 基础的医学； 于1992年由加拿大流行病学家Sackett提出 后来很快就被美国医学会和英国医学杂志所引用并联合创 办了循证医学杂志； 仅有短短的15年，在疾病的诊断、治疗、预防诸领域发挥 着日益重要的作用。 以病人为中心以病人为中心（patient centered）的系统思维， 强调整体； 以问题为导向以问题为导向（problem oriented）的逻辑思维， 抓主要矛盾； 以证据为基础以证据为基础（evidence based）的临床思维，强 调客观。 临床思维应体现的基本特征 基层医生最重要的，就是对产生主要症状的最可 能的病因做出初步诊断，同时排除严重的疾病。 临床思维的原则 实事求是的原则：批判性思维 常见病、多发病优先原则：概率推断 地方病、流行病优先原则： 一元论原则： 整体论原则： 器质性病变优先原则：抓主要矛盾 诊断上恶性疾病优先原则： 治疗上良性疾病优先原则： 临床思维的步骤 解剖上有何结构异常？ 生理上何功能改变？ 有何病理生理变化？ 病因有哪些？ 一系列临床现象中塾轻塾重？ 提出假说。 验证假说。 找出特征性的表现，进行鉴别。 缩小诊断范围。 提出进一步检查及处理措施。 修正诊断 19591989与与1999/2000年间年间 德国一所大学附院不同的检查技术诊断符合率比较表德国一所大学附院不同的检查技术诊断符合率比较表 诊断技术诊断技术 19591959- -19891989年年 400400具尸检验证具尸检验证 19991999- -20002000年年 100100具尸检验证具尸检验证 诊断符合率诊断符合率 % % 误导率误导率 % % 诊断符合率诊断符合率 % % 误导率误导率 % % 病史病史 73 - 84 - 体格检查体格检查 62 2 75 5 实验室检查实验室检查 22 2 67 3 影像学检查影像学检查 35 7 34 25 心电图心电图 23 4 30 3 微生物学检查微生物学检查 18 3 23 8 组织、细胞组织、细胞 学检查学检查 28 2 37 13 Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12:154-161 大多（甚至80% ）的误诊是由于医生问诊、查体、不加分析造成。 临床诊疗流程 First things first 主要症状及相关症状？ 真伪？ 评估是否紧急危重评估是否紧急危重 危重 紧急救治 不危重 问、诊、查 分析、综合、推理分析、综合、推理 诊断、决策、处置 合并症观察（疾病及诊疗） 澳大利亚五步诊断法 1.1. 最可能的诊断？最可能的诊断？ 概率大小； 2.2. 最不能漏诊的重要疾病最不能漏诊的重要疾病？ 需要特殊治疗手段或者会致命的，重要性 3.3. 容易被漏诊的疾病？容易被漏诊的疾病？ 有多种表现的疾病；少见病（甲状腺功能低下） 4.4. 是否患有能伪装其他病情的疾病？是否患有能伪装其他病情的疾病？ 不典型疾病 5.5. 该病人就诊是否还有另外的原因？该病人就诊是否还有另外的原因？ 社会、家庭、宗教、心理因素？ 澳大利亚Monash大学 John Murtaghs General Practice，2007 抓住主要症状和病人综合信息， 列出可能会导致该症状的鉴别诊断鉴别诊断（通常25个）。 五步诊断法举例：发热1天，咽部疱疹 1 1、按概率诊断：、按概率诊断： 感染性疾病：呼吸、消化、神经、泌尿、全 身各组织器官； 目前流行的疾病：手足口病； 2 2、不可漏掉的严重疾病不可漏掉的严重疾病： 致命性严重感染：败血症、脓毒症、休克、 心脏、颅内感染等；手足口病的重症 需要特殊治疗的：外科性感染； 3 3、易漏诊的疾病：、易漏诊的疾病： 传染病、发热性变态反应性疾病的早期； 其他少见病。 4 4、还需考虑其他问题：、还需考虑其他问题： 真的发热吗？（体温测量的正确性） 准确性：发热的时间、程度、治疗过程等 五步诊断法举例：发热1天，咽部疱疹 诊断诊断：疱疹性咽炎，手足口病？ 描述描述：精神好，无四肢抖动。无皮疹。 处理处理：对症；手足口宣教；随诊。 危重症的识别（尤其小婴儿） 生命八征：生命八征： T、P、R、PB、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜。 婴幼儿“五不”：婴幼儿“五不”： 不吃、不哭、不动、体温不升、肤色不好（发紫、发灰、 发花、发凉）。 不典型的“五不”不典型的“五不”：少吃、少哭、少动、肤色不好 患儿无危重表现的描述患儿无危重表现的描述： 症状描述：精神睡眠好，吃奶有力，二便正常。 体检描述：面色红润、呼吸平稳、哭声响亮等。 疾病诊治过程的三个基本定律疾病诊治过程的三个基本定律 诊断诊断:先考虑常见病后考虑少见病; 鉴别诊断鉴别诊断: : 用考虑的诊断来演绎临床所见到的症 状的全过程,如果出现不能解释的现象,就应该考 虑是否为其他诊断; 修正诊断修正诊断:在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原 先的诊断是否准确, 应随时对原来的诊断及时修 正。 疾病的治疗 一般治疗一般治疗：饮食、休息、护理、观察（疗效、病情变化、疾病、 副作用-疾病及治疗手段）等。 对因治疗对因治疗：抗感染、抗肿瘤、抗癫痫、手术等。 对症治疗对症治疗：给氧、退热、镇静、止惊、镇痛、降压、脱水、利 尿、解痉平喘等等。 对症治疗与掩盖病情。 支持疗法支持疗法： 营养支持 ：水、电解质、三大营养素、维生素等。 免疫支持： 精神、心理治疗精神、心理治疗： 根治性（治愈）疗法 支持性疗法 对症治疗 诊断性治疗 预防性治疗 康复治疗 观察、等待 转诊 姑息治疗（Palliative Medicine，缓和医学） 临终关怀照顾 病人的治疗背景（体质、家庭、 经济、文化、社会和教育的背景）； 医院及医生的条件与水平； 医患关系； 医疗体制等。 治疗目标：治疗目标： 治疗方案治疗方案 选择需考选择需考 虑虑 临床思维与急诊思维的区别 临床思维临床思维： 先查病、再治疗 时间充分 病情稳定 按步就班 患者家属）有备而来 期望值不高 急诊思维急诊思维： 先救命、边治疗、边查病 时间紧 病情重（急） 灵活多变 患者/家属没有心理准备 期望值高 儿科急诊思维步骤一：死亡吗？儿科急诊思维步骤一：死亡吗？ 1.1.高度可能性高度可能性：危重病人-立即干预（插管、上氧、 输液、监护、检查、交待） 2.2.中度可能性中度可能性：急诊病人-明确诊断、专科处理 （千万不能掉以轻心） 3.3.低度可能性低度可能性：非急诊患者-病情稳定、稳妥处理 保持高度的警惕性. 儿科急诊思维步骤二：紧急干预吗？儿科急诊思维步骤二：紧急干预吗？ 1.干预措施对患者病情稳定是否有利是否有利？ 2.干预措施是否需要反复多次反复多次？如何监测？何时结束？ 3.3.干预错了怎么办干预错了怎么办？原则原则：先开枪、后瞄准；先“救 人”、再“治病”，而不是“治病救人”！ 骨折先固定、气促先上氧、抽搐先镇静、出血先 止血、休克先补液。 判断，暂不诊断； 对症，暂不对因； 救命，暂不治病。 儿科急诊思维步骤三：可能的疾病？儿科急诊思维步骤三：可能的疾病？ 1.儿内科性急诊儿内科性急诊：呼吸、心血管、脑血管、消化、 内分泌、血液、中毒、过敏、传染病？ 2.特殊急诊特殊急诊：外科、妇科、耳鼻喉科等。 3.原则原则： 先常见病、多发病，再少见病、罕见病； 尽量用一元论的方法解释 儿科急诊思维步骤四：潜在疾病？儿科急诊思维步骤四：潜在疾病？ 1.这是唯一疾病吗唯一疾病吗？ 2.如果是其它疾病，能威胁生命的疾病威胁生命的疾病是什么？如 何排除？ 3.请专科协助专科协助处理：鉴别诊断思维过程 4.原则原则：思路要广一点，考虑问题全面一点，检查 全面一点，多听听其它专科的意见 儿科急诊思维步骤五：辅助检查？儿科急诊思维步骤五：辅助检查？ 1.必要项目？可选项目？ 2.检查过程中安全性？ 3.检查结果阴性，怎么办？ 4.原则： 不能过份依赖辅助检查； 病史、体检是必须的前提； 时机要把握好，避免耽误抢救； 检查时要防范意外发生。 儿科急诊思维步骤六：处置？儿科急诊思维步骤六：处置？ 1.疾病是否确诊？ 2.病情是否稳定？ 3.干预措施是否妥当？ 4.进一步处理？ 5.如何分流病人？ 原则：患者利益最大化，大家工作安全化 急诊思维步骤七：知情、同意？急诊思维步骤七：知情、同意？ 1.病情病情（危重程度）是否告知？ 2.内容内容（相关检查、治疗措施）是否告知？ 3.患者（家属）是否接受接受？ 4.告知内容是否记录记录？ 5.签字签字手续是否履行？ 6.原则原则： 实事求是，如实告知； 履行手续、保护自己。 需不需要转诊？（明确转诊指征） 什么时间转？（分级） 往哪里转？（分类） 转诊前需作何处理？ 谁有资格接诊？ 照顾责任如何连续？（接？送？自己去？） 儿科急诊思维步骤八：转诊？儿科急诊思维步骤八：转诊？ 儿科急诊思维步骤九：善后？儿科急诊思维步骤九：善后？ 1.病历记录是否完善？ 2.跟踪观察