张校长 张洪义教授用药经验

张伯礼教授 临床用对（队）药经验谈 于春泉 2016 摘要 张伯礼教授从事中医临床工作 40余年，积累了丰富的临床经验，对于药物的配伍使用具有独到见解 文章主要介绍张伯礼教授临床用药心得突出其在临床诊疗过程中对药与队药的使用 2 摘要 如对采用队药与对药治疗湿邪为病、痰瘀互结等病证的见解 张教授将中医药传统理论与现代医学知识相结合，采用特定几味中药 或相须，或相使，优势互补，最终达到增强疗效的目的 3 摘要 关键词：对药 队药 临床用药 张伯礼 对药：两味中药固定的组合配伍 队药：两味以上中药固定的组合配伍 4 张教授将对药和队药看作是具有特定疗效的小方剂，数药相配，优势互补，相得益彰，疗效卓著，现择要整理如下 5 1 化湿药 藿香、佩兰 藿香味辛，性微温，芳香温煦而不燥热，既能散表邪又能化里湿、醒脾开胃、和中止呕 佩兰味辛性平，气味芳香，既能表散暑邪，又能宣化湿邪而定痛 两者相伍为用，其清热化湿解暑、和胃醒脾之功效更著 6 临床上，对于 湿邪较轻，见舌苔白腻 者，张老师常以此两味药为方首，用以芳香化湿 他认为：湿为阴邪，重浊、黏腻，引起的疾病往往缠绵难愈，且易夹杂他症，易生变证。如早期治疗，则轻浅易除 7 故临床治疗疾病，若有湿邪表征，必以除湿为首务，用此对药，往往能起到湿邪袪而病愈速的效果 若患者 纳少，胃脘不适 等湿邪困脾症状明显，可加白蔻化浊散寒，醒脾开胃。亦有医家将二者伍用，以燥化浊，治疗湿浊中阻证，效果显著，可见其疗效之确切 8 陈蒿、苍术 茵陈蒿清热利湿，兼能散血中郁热，苍术燥湿健脾，两药合用，清热利湿，燥湿运脾，亦可用于除上中下三焦之湿 对于湿邪化热，湿热并重，症见周身困重，胃脘痞满，舌苔黄腻偏厚者适用之。 茵陈蒿 9 张老师认为 湿热并重 ，往往难以速效，当肯于守方，坚持治疗，有是证则用是药，除邪务尽。 临床处方中，茵陈蒿常用量是 20术常用量是 肿等症，可加荜薢、木通以淡渗利湿，使湿邪从小便而去。 10 砂、半夏 蚕砂有祛风除湿，和胃化浊之功，半夏健脾燥湿，和胃止呕，消痞散结，两者同用，以燥湿化浊之力见长 对于湿浊重症，舌苔厚腻者，采用蚕砂、半夏燥湿化浊，理脾和胃 11 张老师临床上常以其治疗痰浊内蕴，阳气被遏的 冠心病痰瘀互结、痰浊偏胜者 张老师指出，湿浊重症，倦怠困重，便黏不爽，而舌苔致密细腻者，当用蚕砂 12 若舌苔细腻水滑，则加薤白，通阳散结，以助除湿之力 尽管薤白为温热药，临床上遇到有热象者亦仍可应用，取其辛散之味，滑利之体，散郁之功 薤白 13 2 利咽止咳化痰药 蒡子、射干、桔梗 临床中，咽喉疼痛是常见病，风热者居多，张老师习惯用牛蒡子、射干、桔梗队药治疗。 牛蒡子味辛，可疏散风热，宣肺利咽散肿。 牛蒡子 14 射干主治喉痹咽痛，是古方治 喉痹咽痛 的要药 张仲景 金匱要略 方治咳而上气，喉中作水鸡声，有射干麻黄汤。又治疟母鳖甲煎丸，亦用乌扇烧过，（乌扇即射干），皆取其降厥阴相火也。火降则血散肿消，而痰结自解，癥腹自除矣 射干 15 桔梗， 珍珠囊 谓“疗咽喉痛，利肺气，治鼻塞” 张老师认为此三者皆入肺经，对于急慢性咽炎，咽干咽痛，尤其是感冒后咳嗽，咽部不利等症状，屡获奇功 桔梗 16 鱼腥草、 杏仁、 浙贝母、橘红 对于肺热咳嗽痰多， 黏稠不易咯吐者，张老师常用鱼腥草、 杏仁、 浙贝母、 橘红为固定的队药使用， 往往疗效卓著 鱼腥草味苦性寒， 清解肺热， 排脓消痈， 为治疗肺痈之要药 鱼腥草 17 研究表明， 鱼腥草对于包括呼吸系统、 神经系统 在内的多个系统具有良好的抗炎作用 杏仁降气止咳平喘 浙贝母清热化痰， 开郁散结 橘红燥湿化痰，理气健脾 浙贝母 橘红 18 诸药相合， 清肺热而化痰嗽 此队药药性平和， 适用于急性脑卒中， 兼见热象明显的咳痰者 反复患肺感染处于发作期且伴痰多的老年人 尤其是中风后长期卧床导致的坠积性肺炎患者均可使用 鱼腥草、 杏仁、 浙贝母、橘红 19 痰多质黏者， 可重用性味甘寒之冬瓜子， 利湿散结 张老师认为临床上患者久病， 肺阴亏耗， 郁热挟痰阻络而咳， 甚则痰热壅盛而成肺痈，以 冬瓜子 清热润肺， 降气通络， 消痈排脓 冬瓜子 20 沙参、 百合、 芦根 沙参、 百合、 芦根均为养阴清肺之品， 诸药合用， 对于阴液不足之秋燥、 燥咳之证尤宜 张老师用药与时令相结合， 认为北方秋末冬初季节， 燥邪侵袭人体， 表现为 心烦、 易渴、 咽痒、干咳、 苔燥 此时多用沙参、 百合、 芦根 沙参 21 沙参甘寒，入肺、胃经， 养阴清热， 润肺化痰， 益胃生津 百合养阴润肺，清心安神， 医学入门 记载“百合治肺痿、 肺痈” ， 本草纲目拾遗 认为百合可“清痰火、 补虚损” 芦根甘寒， 可清热生津， 除烦止呕 百合 22 沙参、 百合、 芦根 三药合用， 均入肺经， 共凑养阴润肺之功， 对于干咳或少痰的肺燥咳嗽有效 针对肺阴不足的情况， 可在此队药的基础上加用麦门冬 23 地肤子、 白鲜皮、 防风、 白僵蚕 地肤子、 白鲜皮本为皮肤科常用药，有清热利湿， 祛风止痒之功，多用于治疗瘙痒症 张老师结合现代药理研究，认为地肤子、白鲜皮与白僵蚕均具有抗过敏作用， 对于过敏性咳嗽效果明显 瘙痒症 24 防风为风药中之润剂， 本草正义 认为 “防风， 通治一切风邪” 中医认为过敏性咳嗽属于风咳、 肝咳范畴， 表现为 咳声短促、 无痰鸣，脉弦， 面青， 咳嗽阵发 25 张老师针对风咳、 肝咳的特点，治以 祛风、 疏肝、 泻肺、理气 祛风用地肤子、 防风，泻肺用白鲜皮， 再加白僵蚕熄风止痉 4 药相合，止咳效果明显，对感冒后持续性咳嗽同样有效 防风 地肤子 白僵蚕 26 透骨草、 蒲公英、 夏枯草、 白僵蚕 对于持续感冒后咳嗽， 尤其是伴发急性支气管炎患者，其发展过程为痰质清稀、痰凝成块、 无痰，干咳持续不愈，用止咳药效果往往不明显 夏枯草 27 张老师常用透骨草通经透骨、 祛风活血、 消除肿胀 以蒲公英和夏枯草清热散结 再加白僵蚕熄风止痉 诸药合用以达祛风解痉止咳之功 透骨草 28 3 散结药 米、 夏枯草、 菊花 槐米凉血止血、清肝泻火 夏枯草清肝火，散郁结 两药合用，对于高血压症 见面红目赤、声高气促、舌红脉弦等肝火亢盛者 有良好效果，可改善高血压头胀痛、 目涩胀等症状， 也有降压效果 槐米 29 菊花性凉，味甘、 苦， 具有清热、 明目、 疏风、解毒的功效 张老师将其与槐米、 夏枯草配合使用，对因肝火郁结导致的 视物不清、 双目干涩 疗效显著 上述队药配合降压西药服用效果更好，且可减少西药用量，疗效更持久 30 角刺、 夏枯草 医学入门 认为皂角刺， 凡痈疽未破者， 能开窍； 已破者能引药达疮所，乃诸恶疮癣及疠风要药 现代研究认为皂角刺具有 抗炎、免疫调节、 抗肿瘤 等多种药理活性 皂角刺 31 角刺 夏枯草 张老师以之配伍清肝火、散郁结之夏枯草， 加强皂角刺的软坚散结作用 两药合用治疗 顽痰硬结， 无名肿毒， 效果明显，对久治不愈的慢性窦道疮疡有脓栓者也常伍用之 32 公英、 白花蛇舌草 本草正义 云： 蒲公英，其性清凉，治一切疔疮、 痈疡、 红肿热毒诸证， 可服可敷， 颇有应验， 而治乳痈乳疔， 红肿坚块， 尤为捷效 鲜者捣汁温服，干者煎服， 一味亦可治之。 白花蛇舌草性寒， 具有清热散瘀， 消痈解毒之功 蒲公英 33 丹毒，特点是反复发作，慢性丹毒常持续数年，合并继发感染， 形成局部瘢痕结节，丹毒患者下肢血管丰富，是形成细菌的良好培养基， 故反复感染， 缠绵难愈 治疗时用蒲公英， 清热、 散结、解毒作用优于黄芩、 黄连， 佐以白花蛇舌草加大黄清热解毒作用 34 密蒙花、 菊花、 木贼 密蒙花， 清热泻火， 养肝明目， 本草经疏 云： “密蒙花为厥阴肝家正药， 所主无非肝虚有热所致。盖肝开窍于目， 目得血而能视。” 菊花清肝明目； 木贼散风热， 退目翳， 本经逢原 载： 木贼专主眼目风热， 暴翳， 止泪， 取发散肝肺风邪也 密蒙花 35 密蒙花、 菊花、 木贼 张老师在临床上对于中风、 高血压肝经有热而症见 视物模糊，眼珠刺痛者， 应用此 3 味药清肝明目，实有经验之得 因目为肝窍， 乙癸同源，对于兼见腰膝酸软等肝肾亏虚证者，酌加制何首乌、枸杞子， 平补肝肾以注精于目 36 归、 槟榔 槟榔理气、除滞、祛湿、杀虫 当归养血活血， 配伍应用除里急后重效果明显 中医所讲之 “虫”，并非独指有形之虫，湿热下注， 淤积而成腐败之物， 即“腐草为萤（虫）” 槟榔 37 张老师取法乌梅丸之意， 槟榔杀虫除滞， 即清热除湿利气化滞 现代医学认为， 里急后重之感实为直肠充血肿胀，有欲便不便之感，或如虫行作痒，溃疡性结肠炎、痢疾等疾病常有此症 故以调血、和血之当归与祛湿除滞之槟榔配合使用， 临床效果明显 38 4 通络药 鳖虫、 乌蛇 土鳖虫味咸，性寒，有破血逐瘀、续筋接骨之功 乌蛇味甘咸，性平，可祛风、活络、定惊，两者均为虫类药，归肝经 土鳖虫 乌梢蛇 39 “诸风掉眩， 皆属于肝”，对于中风偏瘫，手足拘挛不利的患者，张老师常用土鳖虫配伍乌蛇，以熄风通络 对于中风日久， 久病入络者， 加用全蝎、 地龙，全蝎的用法常焙干，研末冲服，可充分发挥药力 40 两者亦为肝经药，两药合用，共凑搜风剔络之功，以加强药力 对于拘挛明显者则加用蜈蚣、杭芍、伸筋草以熄风通络，舒筋柔肝 张老师认为虫类药用量宜轻不宜重， 如与益气活血药伍用，效果更佳 41 鸡血藤、桑枝、钩藤 鸡血藤味苦甘，性温，归肝肾经，具有活血补血，调经止痛，舒筋活络之功 桑枝入肝经，可祛风湿，利关节 钩藤归肝心经，能清热平肝，熄风定惊 鸡血藤 桑枝 42 对于风湿痹证或中风经络痹阻，关节不利者，当责之以肝，张老师常以鸡血藤、桑枝、钩藤三药联用 达到行血养血，舒筋活络，祛风除湿，通利关节，且平肝熄风止痉的目的 43 麻、丝瓜络 天麻可熄风止痉，平肝潜阳，祛风通络， 开宝本草 记载，天麻“主诸风湿痹，四肢拘挛，小儿风痫、惊气，利腰膝，强筋骨” 丝瓜络，有通经活络，解毒消肿之功 天麻 44 经络痹阻不通，常为手足顽麻、痉挛抽搐等症的病机 张老师治以平肝熄风，通经活络，用此药对治疗颈椎病、 糖尿病等导致的手足顽麻， 或中风导致的下肢痉挛效果明显 丝瓜络 45 秦艽、威灵仙 秦艽辛散苦泄，质偏润而不燥，不论寒热、新久均可配伍使用，既能祛风邪，又善活血荣筋 威灵仙辛散温通，性猛善走，同行十二经，既能祛风湿，又能通络而止痛，为治风湿痹痛之药 46 两药合用，祛风除湿效果明显 著痛加鸡血藤，行痛伍海风藤，湿重加萆薢 该对药常用于治疗肢体关节麻木、 酸沉疼痛者 47 5 益气活血止痛药 降香、五灵脂、延胡索、丹参 中医认为 “不通则痛”，胸痹心痛常以气滞血瘀、气虚血瘀等为病机，故张老师用此行气活血队药 降香辛香宣透，以行气见长，可行胸脘之气 降香 48 五灵脂性温，活血散瘀，具有温通血脉而止痛的效果 延胡索行气活血止痛， 李时珍认为延胡索“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下痛”，以止痛见长 “丹参一味， 功同四物”，具有养血和血之功 五灵脂 丹参 49 若血瘀兼有气滞，见脉象弦时则加用郁金，郁金长于理气活血解郁，凉血破瘀止痛， 既能活血，又能行气， 故治气血瘀滞之痛 久病入络瘀血较重者， 患者常胸痛症状明显，可酌加三七粉，分次冲服以加强止痛效果 三七 50 对于心血瘀阻疼痛剧甚者，张老师在降香、五灵脂、延胡索、丹参队药的基础上稍加 乳香、没药， 增强活血散瘀，止痛生肌的作用 对于兼见脾胃虚弱患者，酌加佛手、甘松以缓乳香、没药两者碍胃之弊 乳香 没药 51 对于胸中气机痞塞，闷及心背者，可配伍调理气机之药桔梗、枳壳，两药合用以升降调枢， 疏通气机 张老师提出 “痰瘀互结”是现代冠心病发病的主要机制之一，因此，常从 祛痰化湿与活血化瘀 相结合的角度用药，在此队药的基础上配合半夏、茯苓或茵陈蒿、苍术、或蚕砂等药物联合治疗，收效显著 52 加皮、大腹皮、益母草 香加皮祛风除湿，现代医学认为可利尿强心 大腹皮下气宽中，行水消肿，用于湿阻气滞，胸腹胀闷， 水肿，小便不利 益母草活血祛瘀， 利尿消肿 53 香加皮 大腹皮 54 心力衰竭患者常兼见水肿，增加心脏负担，张老师常用香加皮、大腹皮以利水消肿，益母草利尿强心，可明显改善心衰患者水肿状况并提高心功能 香加皮用量不宜大，与大腹皮伍用，个别患者可有腹泻不良反应 总结 张老师精通病理，熟悉病机，两者有序结合，相辨益彰， 巧妙用于临床施治中。证治思路新颖， 临床用药灵活， 独具匠心，故临床疗效显著 笔者所述仅列举其部分具有代表性的对 （队）药应用情况，其他对 （队）药暂不一一赘述。因水平所限，不能窥张老师用药之全貌，仅希寄拙文对中医临床工作者有所帮助 55 张洪义教授辨证运用 活血化瘀药经验 56 摘要 张教授在积累多年临床经验的基础上，将活血化瘀药按其效力归纳为几组药对，临证时根据患者气滞血瘀的程度、 部位、性质等不同进行辨证加减，在治疗中获得良好效果 57 摘要 张教授临床常用卷柏、泽兰 川芎、赤芍 醋延胡索、炒五灵脂 桃仁、红花 京三棱、蓬莪术 水蛭、虻虫等几组活血药对 58 摘要 张教授对活血化瘀药物的灵活运用充分体现中医学辨证论治的特色，在临床实践中可资借鉴和参考 关键词： 活血化瘀药； 以通为补； 张洪义； 临床经验 59 60 活血化瘀药物的使用非常广泛，包括呼吸系统疾病、心脑血管疾病、内分泌疾病、消化系统疾病等 活血化瘀的作用在现代医学中体现为抗血小板凝集、抑制血小板活化、 改善微循环、扩张血管、增加血流量等，可见中医学和现代医学在该方面均非常重视 全国名老中医药专家传承工作室指导老师、天津市名中医张洪义教授擅长灵活运用活血化瘀药治疗临床多种疾病，兹总结经验如下，以飨同道 61 1 学术思想 素问 至真要大论 曰：“久而增气，物化之常也。气增而久， 夭之由也。” 张教授临证主张 “以通为补”、“以通为用”，认为通过疏通调摄五脏六腑使其能正常的 “藏精气”、“传化物”，才是顺应自然界规律的做法 62 学术思想 金代张从正 儒门事亲 推原补法利害非轻说十七 谓：“君子贵流不贵滞， 贵平不贵强。”正是主张通过调和疏通的方法对人体进行气血阴阳的调整 张教授在继承古人的经验的基础上， 提出“以通为补” 的学术思想， 切合实际指导临床， 并在对活血化瘀药物的使用过程中将这一学术思想得到了充分体现 63 2 经验药对 柏、泽兰 张教授对卷柏、泽兰的配伍使用出自 妇人良方大全 “ 柏子仁丸”。原方在运用补益药物充盈血海的基础上疏通经脉，治疗女子血海不盈之羸瘦经闭 今张教授去方中补肝肾填精血之品，取味薄力微、宣通血脉的卷柏、 泽兰， 用于一切瘀滞轻证 64 65 本草从新 谓卷柏生用辛、平，能“破血通经，治癥瘕淋结”，似效力颇强。但张教授结合临床使用卷柏的经验， 更倾向 神农本草经 谓卷柏久服 “和颜色” 之说， 认为卷柏力量平和而非峻烈 卷柏 泽兰是妇科良药，功能活血利水、解毒消痈 日华子本草 谓 “通九窍， 利关脉， 养血气” ， 调和血脉尤为佳品。其功效与益母草相近， 但活血之力较弱， 更具调和之功 66 泽兰 故张教授临证使用卷柏、 泽兰药对时， 常剂量偏大。且更倾向于对年老体弱之人及通过久服药物调理体质的患者 佐以物美价廉之卷柏、 泽兰，行而不峻， 调而不伤，以 “和” 字建功 67 川芎、 赤芍 川芎、赤芍为张教授于四物汤中，去当归、熟地黄之滋腻壅补，用川芎、赤芍之轻灵流动而成 配伍见于血府逐瘀汤、通窍活血汤等诸多方剂中，是为血证常用之药 68 赤芍 其中川芎既能活血化瘀，又能行气止痛，兼具祛风之功， 本草新编 论其：“血闭者能通， 外感者能散。” 是为 “血中气药” 足见其既能活血以载气而行， 亦能行气而使血得运 69 赤芍苦、 微寒， 归肝经，具清热凉血， 散瘀止痛之效。 神农本草经 谓芍药 “除血痹， 破坚积” 便指赤芍而言 张教授认为， 气能行血， 故活血必以行气为先川芎为血中气药，于活血之外另具行气之功，与赤芍合用， 能行气以散瘀 70 醋延胡索、 炒五灵脂 该药对由张教授将金铃子散、 失笑散两方化裁而来 川楝子苦寒败胃、蒲黄功专止血，故多弃而不用， 独取延胡索、五灵脂化瘀止痛之功 ，见于少腹逐瘀汤、 膈下逐瘀汤等方剂中 71 金铃子 张教授临证喜用醋炙延胡索，取其入肝主疏泄而增行气之力，五灵脂亦为活血佳品 张教授对于中焦脾胃痛证常以两药作为辅佐， 实则用其疏通经脉止痛， 虚则运血荣养而止痛，疗效颇佳 72 张教授对胃中刺痛、柏油便，甚或呕血，伴见唇舌紫暗等血瘀出血之证，则将五灵脂炒用， 再添参三七、白及、仙鹤草等化瘀止血敛血之品 73 仁、 红花 两药为妇科调经常用之品，常见于桃红四物汤、复元活血汤等 桃仁善泄血滞，又称“破血药”。其活血之力已较川芎、赤芍等增加不少， 珍珠囊 予 “破蓄血” 三字， 足见其功 74 红花活血之力亦颇强，其量多则破血逐瘀， 量少能调和血脉 红花又有调经止痛之功， 金匮要略 妇人杂病脉证并治 即用红花一味酒煎，治妇人“腹中血气刺痛” 75 桃仁 红花 因两药活血力强，且桃仁有小毒而偏泄，红花质轻而量多， 张教授临证从实际出发，依据患者的瘀滞程度，严格控制用量 另外桃仁能润肠通便， 红花又有回乳消癥之功， 尤宜妇女。故张教授治疗妇科疾患时，常将桃仁、 红花与益母草、 泽兰等同用， 每获良效 76 三棱、 蓬莪术 三棱、 莪术功效相近，均有破血行气、 消积止痛之功，为化瘀血之要药，其效力更在桃仁、 红花之上 张教授认为，两者之不同在于 “消积”二字。三棱止于通过活血化瘀消除有形之积， 本草经疏 谓三棱 “从血药则治血，从气药则治气 能治一切凝结停滞有形之坚积” 77 莪术其性甚峻烈， 药品化义 谓莪术 “味辛性烈， 专攻气中之血，主破积消坚” 。且另有消食化积之功， 日华子本草 谓其能 “开胃消食” 78 故张教授治疗久病饮食积滞伴见气滞血瘀者， 常于健脾方剂之外， 佐莪术、 焦槟榔、 炒莱菔子等品 而于伴有癥瘕的患者， 则于血药中配伍三棱、 莪术及夏枯草、 酥鳖甲等软坚散结之品， 常能令久病速愈 79 虻虫 水蛭、 虻虫的配伍出自 伤寒论 抵当丸 非积聚难散、瘀滞极重不可用 两药入肝经血分，能破血通经逐瘀，取类比象于虫性跳脱、 能钻孔穴，且均为吸血之虫， 故入药活血力量犹强 80 其中水蛭偏擅通经逐瘀，而虻虫力强于散积消癥 神农本草经 在谈两药功效时认为水蛭 “主逐恶血，瘀血， 月闭， 破血逐瘀” ， 而对于虻虫则有 “破下血积，坚痞，癥瘕” 诸言， 足见两药虽功效相近， 却有专擅之别 81 张教授临证多年，用活血化瘀法时常提及两药， 却极少处于方中。认为水蛭、虻虫力量强横，若用于一般瘀滞则如割鸡用牛刀， 耗散气血， 又有小毒， 不利人体， 故从不轻用。常用于治疗动静脉血栓疾病， 配以赤芍、 鸡血藤等 或有求诸中医治疗肿瘤患者， 张教授将两药与重楼、 黄药子、 山慈菇等解毒消痈之品同用，以祛邪而留一线生机 82 验案 患者女性， 55 岁， 2013 年 11 月 28 日初诊。主 诉： 右胁下胀痛伴有腰痛 10 a， 加重 1 周。 现病史： 患者于 10 a 前无明显诱因出现右胁下间断胀痛， 疼痛 轻微， 伴见腰部持续酸痛。 1 周前因与人争吵， 情绪 激动， 随后右胁下持续胀痛， 疼痛剧烈， 伴见腰部疼 痛持续加重， 短气不足以息。经揉按、 热敷后未见明 显好转， 遂求诊于张教授。就诊时神清， 面色萎黄， 眼眶微青，面部黄褐斑较重。唇舌紫暗伴齿痕， 脉 涩。偶有嗳气。纳可， 寐安， 小便调， 大便排出不畅， 2 日 1 行。绝经前经色紫暗有瘀血块，