营养与消化 医学课件

消化科 临床营养支持 目录 病 特点与营养的关系 营养支持的目的及意义 促进蛋白合成 为免疫和创面愈合提供营养基质 恢复糖原贮存，支持重要脏器功能 提供多种维生素、矿物质、微量元素 纠正酸碱电解质紊乱 保证患者充足的营养，维持机体必要的免疫功能，促进疾病恢复，缩短住院时间。 消化科疾病的特点与营养的关系 主要疾病包括 ： 胰腺炎、胆囊肝脏疾病、 短肠综合征 胰腺炎 胰腺癌 胰腺切除术后 胆囊炎 胆结石 胆囊切除术后 肠功能障碍等及肿瘤化疗 功能性小肠长度绝对减少 肠大量切除（ 小肠实质性广泛损伤 炎性肠病、胃肠激素分泌不足 肠黏膜屏障功能损害 各种原因造成机体缺血、缺氧、循环障碍 重症急性胰腺炎（ 特点 占急性胰腺炎的 20% 30%，病情重，病程长，并发症多，病死率高，患者大多死于严重感染和多脏器功能不全。 随着胰腺内、外分泌功能的损伤、应激反应、酶谱改变等，不可避免地导致全身性代谢紊乱、营养不良及免疫功能减退。 需要肠内或肠外营养支持。 能量代谢：静息能耗增加，出现高分解代谢，病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。 糖代谢：糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大部分病人出现高血糖 蛋白质代谢：蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负氮平衡，每天尿氮排出增加 20时由于骨骼肌对支链氨基酸酸的摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸相应升高。 脂肪代谢：常见高脂血症，同时机体脂肪分解增加成为重要的能量来源。低钙、低镁等代谢紊乱。 短肠综合征 (因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的严重吸收不良 （腹泻、脂肪泻、体重减轻、 营养不良 等）综合征。 术后的 1个月到 1 年，腹泻仍然常见，这是由于胆盐性、高渗性和吸收不良性等多种因素造成。水和电解质的吸收可因结肠功能的代偿增强而有所好转，但 营养物质吸收不良 的表现却趋向明显。 小肠切除术一年后，剩余小肠有效面积代偿性增加，与患者机体代谢相适应，从而取得相对平衡，但有些患者这种平衡易被内在的或外源性的因素 所打破，尤其是小肠切除过长者可能无法获得长久的适应期，结果病情日益加重，出现 严重的营养不良，甚至死亡 。 炎症性肠病 ( 两者在病因、病理学、临床表现和治疗上有许多相似或者 重叠之处 . 是一组特发性、慢性、炎症性肠道疾病状态，包括两 种主要疾病类型：克罗恩病 (s 溃疡性结肠炎 (C )。 约有 5%的病例不能够区分是 D（炎症性肠病类型待定， 若手术后病理仍未确诊：未定型结肠炎（ 机制： 饮食限制，食物摄取不足 消化吸收不良（尤其是存在弥漫性小肠炎症的 广泛小肠切除导致的短肠综合征 高分解代谢，导致能量需求增加 药物治疗不良反应 消瘦、贫血、低蛋白血症、浮肿 胆汁淤积、肝功能损害 凝血功能障碍及代谢紊乱 骨质疏松、骨折 儿童生长发育迟缓。免疫功能减弱。 后果：严重影响生活质量、及长期生存率。 三、营养支持的常用手段及原则 与营养相关的几个概念 涉及到的概念 肠道粘膜屏障 002) (肠道粘膜屏障 是指能够防止肠腔内有害物质如细菌和毒素穿过肠 粘膜进入机体内其他组织器官和血液循环的结构和 功能的总和。 包括： 生物屏障：肠道常居菌群 机械屏障：肠粘膜上皮 化学屏障：肠液、胆汁、激素和胃酸等、 免疫屏障：分泌性 道相关淋巴组织 (。 肠道是一免疫器官，含有全身 60的淋巴细胞 营养筛查工具 区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 身高 （ 体重（ 体重指数（ 血 清 白 蛋 白（ g/L） 临床诊断 疾病的严重程度 分数 若 “是 ”请打钩 正常营养需要量 没有 0 需要量轻度提高：髋关节骨折 、 慢性疾病有急性并发症者 （ 肝硬化 、慢性阻塞性肺病 、 血液透析 、 糖尿病 、 一般肿瘤患者 ） 轻度 1 需要量中度增加：腹部大手术 、 脑卒中 、 重症肺炎 、 血液恶性肿瘤 中度 2 需要量明显增加：颅脑损伤 、 骨髓移植 、 0的 重度 3 合计 一、患者资料 二、疾病的严重程度评分 营养筛查工具 养状况指标（单选） 分数 若 “是 ”请打钩 正常营养状态 没有 0 3个月内体重丢失 5%或食物摄入比正常需要量低 25%50% 轻度 1 一般情况差或 2个月内体重丢失 5%， 或食物摄入比正常需要量低50%75% 中度 2 或 1个月内体重丢失 5%（ 或 3个月体重下降 15%） ， 或者前 1周食物摄入比正常需要量低 75%100% 重度 3 合计 年龄超过 70岁者总分加 1分，及年龄调整后总分值 1 营养风险筛查总分 处理 总分 者有营养不良的风险 ， 需营养支持治疗 总分 患者将接受重大手术 ， 则每周重新评估其营养状况 执行者： 时间： 三、营养状态受损评分 四、年龄 五、营养风险筛查评估结果 全胃肠外营养：通过静脉途径提供人体全部必需的 营养素和能量，又称完全肠外营养（ 好处： 使肠道得到充分休息，消化液分泌量降低，有利瘘管愈 合，减轻食物因素对炎性粘膜的损伤及激惹。 炎症性肠病营养支持治疗的必要性 肠内营养治疗炎症性肠病的相关研究 整蛋白肠内营养制剂更适用于 全营养无纤维流食可以满足病人全部需要 1 2 3 4 炎症肠病 炎症性肠病营养不良的现状 1及原因 2 1. 炎症性肠病营养支持治疗专家共识 (2013深圳 ). 中华内科杂志 2013年 12月第 52卷第 12期 2. 2015;2015:197167 营养不良的严重后果 影响手术切口和肠吻合口愈合 延长住院时间 增加手术并发症发生率和病死率 降低生活质量 童和青少年生长发育迟缓和停滞 炎症性肠病营养支持治疗专家共识 (2013深圳 ). 中华内科杂志 2013年 12月第 52卷第 12期 营养支持 治疗 营养支持治疗的益处 提高生活 质量 减少手术 并发症 诱导和维 持 促进黏膜 愈合 改善营养 状况 炎症性肠病营养支持治疗专家共识 (2013深圳 ). 中华内科杂志 2013年 12月第 52卷第 12期 营养治疗贯穿于炎症性肠病整个治疗过程 患者在初诊时多已伴有营 养不良，而 病情进展、 药物或手 术治疗又能进一步加重营养障碍， 故作为 的治疗手段， 营 养治疗与药物、 手术等同等重要， 且贯穿于炎症性肠病整个治疗过程。 孙静，朱维铭 2013年 4月第 34卷第 48期总第 475期 营 养 支 持 治 疗 家共识对 重度营养不良 中度营养不良预计营养摄入不足 5 d 营养状况正常但有营养风险 (- 2002 评分 3 分 )者 合并营养摄入不足、 生长发育迟缓或停滞的儿童和青少年患者， 强烈推 荐给予营养支持治疗 有手术指征的患者 (包括 克罗恩病 ） )合并营养不良或有营养 风险时， 推荐先纠正营养不良， 以降低手术风险 围手术期给予营养支持治疗诱导 解后再行手术有助于降低术后复 发率 儿童和青少年活动期 导缓解推荐首选肠内营养 治疗 药物治疗无效或禁忌 (如激素无效、 不耐受或骨质疏松 )的成人活动期 考虑使用 为诱导缓解的替代治疗 能促进深度缓解 和肠黏膜溃疡愈合 ， 并促进生长发育 营养不良或有营养风险的患者 生长发育迟缓或停滞的儿童和青少年 围手术期患者 活动期诱导缓解 缓解期维持 炎症性肠病营养支持治疗专家共识 (2013深圳 ). 中华内科杂志 2013年 12月第 52卷第 12期 更能满足 1. 龚剑峰，钮凌颖，虞文魁等 . 克罗恩病的围手术期营养支持 . 肠外与肠内营养 ,2009,16:2012. 炎症性肠病营养支持治疗专家共识 (2013深圳 ). 中华内科杂志 2013年 12月第 52卷第 12期 3. 012 ; 18(29): 3814. 008 1; 14(27): 4420内营养支持能够改善 进 高生 活质量，还能诱导和维持 欧洲肠外肠内营养学会（ 肠病学肠内营养指南（ 2006） 肠内营养显著改善 陈亚梅，刘占举，虞卫华等 2014年 11月 28日 ; 22(33): 5179研究对白蛋白、体质量、 1、 2、 3 个月各时段数据比较，结 果显示随着肠内营养治疗随着时间的延长 ,患者营养状态显著改善， P 意义，这表明整蛋白肠内营养制剂可显著改善克罗恩病患者的营养状态。 缓解儿童活动期 2007 5;26(6):795项随机对照试验均比较了全肠内营养与激素对儿童克罗恩活动期患者的缓解率。汇集试 验结果显示，肠内营养与激素对儿童克罗恩病的缓解率相当，无统计学差异。 1 年临床缓解维持率（ %） 肠内营养有效维持 10 0 50 40 30 20 60 70 80 90 100 et 2000) et 2006 2007) 2007) et 2010) et 2012) 肠内营养组 非肠内营养组 2016 1(1):1=48 22 65 36 75 35 P=5 65 78 67 63 46 全肠内营养制剂更利于粘膜愈合 J 2014 9(4):638项前瞻性、单中心、开放性研究入选 34名儿童克罗恩患者，优选全肠内营养为一线治疗。 26名患者 完成了至少 6周的全肠内营养治疗。 克罗恩疾病简单内镜评分结果都有不同程度的下降， 11名患者黏 膜完全愈合， 4名患者黏膜几乎完全愈合， 11名患者黏膜未完全愈合，但都有良好改善。平均内镜评 分由 P有显著统计学意义。 克罗恩疾病简单内镜评分成对比较：黏膜完全愈合、几乎 完全愈合及未完全愈合 整蛋白肠内营养制剂显著改善患者生命质量 2013 8(4):499卷调查显示，整蛋白肠内营养制剂治疗可明显改善克罗恩病（ 者肠道症状、机 体系统症状、社交活动以及患者的情绪状态，显著改善 有效维持 缓解状态。 用法用量 四 2008肠外肠内营养临床诊疗指南 急性重症胰腺炎患者，应给予营养支持。（ 急性重症胰腺炎患者，应给予营养支持。（ A） ） 急性重症胰腺炎患者，先考虑经