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附件1成都市中小学在校学生健康检查表学校名称：学校所在地： 区（市）县 乡镇/街道学校机构代码：学校类别： 0城 1乡年级：班级：家庭地址：姓名：性别：年龄： （或出生： 年 月 日）医保号：身份证号码：既往病史医师签名一般情况血 压 mmHg心 率 次/分脉 率 次/分医师签名胸 围 cm腰 围 cm肺活量 ml体 重 kg身 高 cmBMI kg/内科心医师签名肺肝脾外科头 部医师签名颈 部胸 部脊 柱四肢关节皮 肤淋巴结五官科裸眼视力左 右矫正视力左 右医师签名沙 眼结膜炎耳鼻喉口腔科龋 齿医师签名dmfDMF牙周组织辅助检查空腹血糖 mmol/L或随机血糖 mmol/L医师签名结核菌素（入校新生）检查结果 （附检查单） 血常规* （附检查单）尿常规*检查结果 （附检查单）谷丙转氨酶*检查结果 （附检查单）胆红素*检查结果 （附检查单）心电图*检查结果 （附检查单）腹部黑白B超*检查结果 （附检查单）结核菌素试验*检查结果 （附检查单）两对半检查*检查结果 （附检查单）其他检查*检查结果 （附检查单）体检结论：体检机构签章：注意：1*是可选择检查项目；2肺活量仅限于小学三年
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