矮身材儿童诊治.ppt

矮身材儿童的诊治,内 容,一、矮身材定义 二、临床诊治流程 三、矮身材的常见病因 四、矮身材疾病的诊断和鉴别诊断 五、矮身材的治疗,一、矮身材定义,什么是矮身材？,在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2 SD），或低于第3百分位数（-1.88 SD）,中国0-18岁儿童、青少年 身高标准差单位数值表的解读,身高标准差单位数值表,李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。,身高百分位数值表,中国0-18岁儿童、青少年 身高百分位数值表的解读,李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。,目前的世界最矮人,菲律宾的Junrey Balawing今年 6月就满18岁了 但他身高仅22英寸 约55.88厘米 即将成为全球最矮 人。,二、矮身材的病因,儿童矮身材病因 (1),精神性矮身材 生长激素神经分泌异常,生长激素缺乏症 (特发性、器质性) 先天性甲状腺功能低下 围产期损伤 颅脑肿瘤 (手术、放疗),慢性肝病 营养不良 GH 受体异常： Laron 综合征 IGF 缺陷,骨骼发育障碍：先天性软骨发育不良,儿童矮身材病因 (2),原发性： 染色体异常：Turner 综合征 小于胎龄儿 (SGA) 特发性矮身材 (ISS) 家族性矮身材 体质性青春发育延迟 先天性代谢异常：粘多糖症,继发性： 长期慢性疾病： 先天性或后天性心脏病 慢性肾衰竭、肾小管酸中毒 佝偻病 慢性肠炎,三、矮身材诊治流程,1、病史询问,靶身高的计算,靶身高 (Target Height, TH)，又称为遗传身高 计算公式： CMH (the Corrected Midparental Height)法: 男孩：靶身高= (父身高+母身高+13)/2 5(cm) 女孩：靶身高= (父身高+母身高-13)/2 5(cm) FPH (the Final Height for Parental Height)法: 男孩：靶身高=45.99+0.78(父母身高中值)5.29(cm) 女孩：靶身高=37.85+0.75(父母身高中值)5.29(cm),2、体格检查,体格检查注意事项,身高的测量时机：每天的同一时间 身高的测量： 3岁以下，量身长：使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板紧贴足跟和足底 3岁以上者，量身高：取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴尺板，双足跟靠拢，两足尖成45度，稍收下颏，使耳屏上缘与眼眶下缘的连线平行于地面,身高SDS 的计算,SDS (标准差数值，Standard Deviation Score)的计算 身高SDS= (实际身高cm-同种族同年龄同性别平均身高cm)/(同种族同年龄同性别人群身高标准差) 男性，8岁，身高116 cm 中国8岁男童身高平均值为 130.0cm，标准差 (SD)为5.3 cm，则该男孩的身高SDS 为 (116-130)/5.3=-2.64,体格检查注意事项,年生长速率：除婴幼儿期外，一般以6个月-1年的生长数据评价 计算公式：(目前身高- n个月前身高) 12/n 如：6个月前身高 114 cm，目前身高119 cm， 年生长速率(119-114)12/6=10 cm/yr,3、实验室常规检查,4、特殊检查项目,骨龄测定 GH激发试验和IGF-I、IGFBP3 水平测定 IGF-I 生成试验 染色体核型分析 鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等 其他激素：血ACTH、皮质醇、血糖、性激素、PRL,进行特殊检查的指征,身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者 骨龄低于实际年龄 2 岁以上者 身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数） 2 岁： 7 cm/年 4.5岁至青春期开始： 5 cm/年 青春期： 6 cm/年 临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者 有慢性疾病史（肝、肾疾病） 其他原因需进行垂体功能检查者,骨龄,骨龄（BA）代表发育年龄，根据X线的特定图像确定，比实际年龄（CA）更能反映人体骨骼的成熟度 BA通过观察各骨化中心出现的时间、面积大小，判断骨骼实际发育程度 通过骨龄可预测成年终身高：CHN法与B-P法, TW2 和TW3 法,对左手腕、掌、指骨正位X片 G-P法、TW3 法 按BA发育速度可分为： BA正常：BA-CA 在-1+1岁之间 BA提前：BA-CA 1岁 BA落后：BA-CA -1岁,GH 缺乏试验,原理：空腹时进行运动试验诱发低血糖状态，低血糖刺激GH 释放 操作流程： 空腹4小时以上采血2ml后开始运动,先快走15分钟，接着快跑5分钟，一般心率达120140次/分以上时即可，再次采血2ml 运动激发试验的评价： 8090%正常儿童运动后GH峰值6ng/ml GH 峰值5ng/ml提示GH缺乏,运动试验,深睡眠试验,原理：监测自然情况下的GH 脉冲数和/或GH 浓度 操作流程： 在脑电图监视下,于睡眠第三、四期取血，深睡眠后30、60、90分钟各采血 2ml；或在睡眠后每2030分钟采血一次测GH，共历时12小时，计算平均GH浓度 试验结果判断 6070%正常儿童入睡后GH峰值超过10ng/ml。GH峰值低于3ng/ml常提示有GH分泌不足 GH脉冲频数少或幅度低，提示GH分泌不足 12小时平均GH浓度测定对于GH神经分泌功能紊乱（GHND）所致生长迟缓有诊断意义,GH 缺乏确诊试验,刺激试验药物: 胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴 (L-多巴)及生长激素释放激素 (GHRH, 用于鉴别诊断） 作用原理： 抑制生长抑素释放：胰岛素、精氨酸 促进GHRH释放激素：可乐定、左旋多巴 两种不同作用方式的药物试验，如胰岛素和可乐定，或胰岛素和左旋多巴 结果判断： 只要有一项试验 GH 峰值10 g/L，即排除GHD 完全性GHD ：GH 峰值 5 g/L 部分性GHD ：59.9 g/L,注：GH 的测定方法为放射免疫法，简称放免法,准备工作： 受试者从晚12点起禁食、禁水。幼童在试验前一日睡前应加餐一次 记录受试者的身高、体重，以便准确计算药物剂量 为避免静脉穿刺对试验的影响，需提前留置静脉针头,GH 缺乏确诊试验,GH 缺乏确诊试验,IGF- I 生成试验,GH 抵抗时，基础血浆GH 水平升高或正常，IGF-I、IGFBP3 和GHBP 降低；GH 释放刺激试验中，GH 浓度增高、IGF-I 水平降低 指征： 疑存在GH抵抗，测定GH受体功能，如Laron 综合征 方法: 空腹6小时后，于第一天上午采血一次，测定IGF-1及 IGFBP-3的基础值 当日、第2、3、4日下午4-7时，皮下注射 0.1 g/kg 于第5日晨8-10时，再次采血测上述指标 结果分析： 正常人IGF-I 增幅20%，Laron 综合征矮身材的IGF-I 浓度仍为低水平,染色体核型分析,染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型分析 Turner 综合征的确诊依赖于染色体核型分析 染色体核型分析： 一般取外周血淋巴细胞检测 若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑Turner 综合征，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况,影像学检查和激素检测,下丘脑、垂体的影像学检查 一般矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性 其他内分泌激素的检测： 依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测 (如： ACTH、促甲状腺素释放激素、促性腺激素释放激素),小 结,矮身材的定义中需注意同种族、同年龄、同性别 矮身材的病因以下丘脑-垂体-GH-IGF 轴分析为主，再以原发性和继发性分析矮身材病因 临床实践中，靶身高、年生长速率，SDS 的计算，及上下部量的定义 实验室常规检查项目，如肝功能、甲状腺功能等，及其异常时提示的疾病 矮身材特殊检查项目，如骨龄、染色体分析、GH 释放激素试验，及其异常时提示的疾病,四、矮身材疾病的诊断和鉴别诊断,（一）矮身材疾病的诊断,生长激素缺乏症诊断要点 特发性矮身材诊断要点 Turner 综合征诊断要点 小于胎龄儿矮身材诊断要点 Prader-Willi 临床特征,身高低于同龄、同性别正常均值-2SD 骨龄落后实际年龄2岁以上 两种药物GH激发试验，GH峰值均10g/L 身高增长速率4cm/y 智能正常 身材匀称、幼稚、皮脂丰满 出生时可能伴有难产或缺氧史，婴儿期低血糖史 部分患儿可伴有尿崩症或甲低 头颅MRI显示垂体前叶缩小,1、生长激素缺乏症的诊断要点,10岁儿童,身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上 生长速率正常或偏慢，一般生长速率10 g/L，血IGF-I正常或偏低或升高 骨龄正常或稍落后 出生时身长、体重正常，身材匀称 无慢性器质性疾病 (肝、肾、心、肺和骨骼畸形) 无心理疾病或严重情感障碍，摄食正常 也包括家族性矮身材和体质性青春发育延迟,2、特发性矮身材诊断要点,3、家族性身材矮小,父母身材矮小 骨龄正常 生长速率4cm/yr 智力和性发育正常 生长激素浓度正常 体态大多匀称，少数有轻度不匀称 X线可见管状骨改变，包括第5掌骨缩短、第5指(趾)骨缩短、手臂和肢体有不成比例短小,4、体质性青春发育延迟,临床特征： 男孩发生率高于女孩 生长速率4cm/yr 矮身材，但身高与骨龄常相吻合；上下部量比例正常 GH 水平常低下，甚至可达到GHD 水平，当摄入小剂量性激素后可恢复到正常 骨龄、促性腺激素和性激素水平与年龄不相称，低于相应年龄的正常值 青春期延迟诊断标准：女孩于14周岁以后，男孩于15周岁以后尚完全第二性征出现(男性睾丸增大、女性乳房增大等) ；或女孩18周岁仍无月经初潮,5、Turner 综合征,临床特征： 身材矮小 (-2.5 SDS 以下) 表现为与性腺发育不全有关的躯体异常：子宫幼稚型或发育不良、条索状卵巢、外阴部呈幼女型 青春期延迟伴血浆促性腺激素水平升高 青春期无第二性征出现，原发性或继发性闭经 新生儿颈璞或先天性淋巴水肿 多种躯体畸形 染色体：核型提示异常，如45 X, 45X/46XX,45X/47XXX Turner 综合征的诊断应结合临床症状和染色体核型，而染色体核型是确诊的依据,A 颈璞 B 肘外翻 C 足部淋巴水肿,6、小于胎龄儿 (SGA)矮身材,小于胎龄儿又称为宫内生长发育迟缓 (IUGR)，或小样儿 出生体重低于同胎龄、同性别婴儿体重的第10百分位以下或低于平均体重2SD 以上；或出生身长在标准化生长表中对应胎龄的第3-10百分位 临床体征：出生时消瘦、皮下脂肪薄、皮肤干燥和营养不良 ；低血糖；宫内缺氧症状；宫内感染症状等 身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上 GH 激发试验提示GH 峰浓度10g/L 染色体检查排除Turner 综合征等,SGA 的特点,足月产 体重1670 克 智力落后 动手能力差,注：早产儿和SGA 的区别 早产儿指婴儿出生时胎龄的概念，指胎龄不足37周 SGA 是婴儿出生时体重、身高的概念,7、Prader-Willi 综合征,Prader-Willi 综合征( PWS) 是基因缺陷疾病 母孕期：胎动减少 新生儿期：严重肌张力低下, 喂养困难, 阴囊发育不良，隐睾 生长迟缓、身材矮小、手足过小 幼儿期：肌张力、食欲随年龄增长逐渐改善, 开始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。10%-20% 可伴糖尿病 青春期：中枢性性发育低下, 性腺发育不全、小阴茎、隐睾；可能有行为问题, 如脾气暴躁、偷吃 特殊面容：额高而窄，小鱼际肌萎缩，杏仁眼，三角形嘴 智力低下：智商在20-80 之间 垂体MRI 可提示垂体发育不良,Prader-Willi 综合征,甲状腺功能低下 软骨发育不全 肾小管酸中毒者 营养不良,（二）鉴别诊断,1、先天性甲状腺功能低下,又称为呆小症，克汀病 主要临床特征：生长迟缓、智能发育迟滞、全身器官代谢低下 实验室检查： TSH 是确诊本病的可靠指标，TSH 升高 (原发性甲减)、TSH 正常或降低 (继发性) T4 降低 先天性甲低中 90% TSH 显著升高，75% T4 降低 T3，rT3 对甲低的诊断实际意义有限,先天性甲减的症状,年龄：13.3 身高：111.5 (-8.9 SDS) 体重：29kg (+4.5 SDS) 骨龄：4.5 岁 上下部量比例约为2,年龄：9岁 体格发育相当于1岁,舌大外伸，唇厚 不会讲话、走路 皮肤粗糙干厚,2、先天性软骨发育不良,软骨发育不良时最常见的遗传性身材不成比例的骨骺发育不良，属常染色体显性遗传，男女两性均可发病 诊断要点：头大，前额突出，躯干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翘等,先天性软骨发育不良,8岁10个月,3、肾小管酸中毒矮身材,病因：慢性酸中毒导致GH释放减少 肾小管酸中毒是一组由不同原因引起的肾小管排泌氢离子和回吸收碳酸氢离子发生障碍使尿酸化受损，以高氯性酸中毒为主要临床表现的疾病 临床特征：酸中毒症状，如恶心、呕吐、厌食；明显生长落后；低血钾致肌肉无力；低血钙致手足搐愵等 诊断：除临床症状外，主要根据有慢性代谢性酸中毒情况，且酸中毒程度与尿pH值不成比例,（三）、矮身材的诊断流程,从临床症状方面,从激素水平方面,小 结,生长激素缺乏症诊断要点 身高低于同龄、同性别正常均值-2SD 骨龄落后实际年龄2岁以上 两种药物GH激发试验，GH峰值均10 g/L，血IGF-I正常或偏低或升高 骨龄正常或稍落后,五、矮身材的治疗,调查显示，90%以上的矮小症患儿都存在自卑、抑郁等不同的心理障碍，有的孩子甚至因为身材在班级中倒数而不愿上学，甚至辍学。 缺乏与人沟通或主动参与社会活动的勇气，减少事业上成功的机会。,1、矮身