【基础护理学】病情观察及危重患者的抢救和护理.ppt

病情观察及危重患者的抢救和护理,课程内容,第一节 病情观察 第二节 危重病人的抢救和护理 第三节 常用急救技术,教学目标,掌握病情观察的方法 掌握病情观察的主要内容及危重患者的护理要点 了解抢救室的设备与常用抢救药物的种类,第一节 病情观察,医务人员对患者的 病情观察是一种有意识 的、审慎的、连续化的 过程。,病情观察的意义,为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据 预测疾病的发展趋势和转归 了解治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症,一、意义及护理人员应具备的条件,护理人员应具备的条件,高度的责任心 广博扎实的理论知识 丰富的临床经验 敏锐的观察能力,勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,二、病情观察的方法,直接观察法 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考 间接观察法: 交谈、查阅、借助仪器,一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态 其他方面的观察,三、病情观察的内容,一般情况的观察,1、发育与体形： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。 2、饮食与营养 3、面容与表情 4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 8、呕吐物：次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等 9、排泄物：,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,生命体征的观察,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化,呕吐物的观察1,(1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱，、副霍乱米泔。 (4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。,呕吐物的观察2,(5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 (6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味； 幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,意识状态的观察,意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。,正 常 人,个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。,意 识 障 碍,嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,意 识 障 碍 的 程 度,瞳孔,正常瞳孔 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大,瞳孔的观察,瞳孔变化是许多颅内疾病、 药物中毒等病情变化的一个重 要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性,正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2mm 5mm。,正 常 瞳 孔,双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失,异 常 瞳 孔 的 变 化,瞳孔直径 5mm称瞳孔散大,常见于 颅内压增高 颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态,瞳孔直径 2mm称瞳孔 缩小,常见于 有机磷 农药中毒 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物 中毒,两侧瞳孔 大小不等 提示脑疝早期,瞳孔对光 反应消失 常见于 危重或 深昏迷 患者,特殊检查或药物治疗的观察,1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项， 察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生。 2、一些治疗方法时病人的观察。 3、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应 。,第二节 危重病人的抢救和护理,抢救工作的组织管理与抢救设备 危重病人的护理,一、抢救工作的组织管理 与抢救设备,抢救设备 1抢救室 急诊室和病区均应设抢救室（五机、八包） 2抢救床 3抢救车 (1)急救药品 (2)各种无菌急救包 （八包） ：气管插管包、气管切开包、静脉 切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝合包等 (3)其它用物 4 急救器械（五机） 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备 电动吸引器或中心负压吸引装置 电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪 简易呼吸器、呼吸机 电动洗胃机等,特征：病情危重、复杂、变化快,危重病人的抢救,凡属病情严重，随时可能发生生命危险的病人,-抢救室 -抢救床 -抢救车 -急救器械,抢救设备管理,严格执行”五定“制度,立即指定抢救负责人，组成抢救小组 制定抢救方案 制定抢救护理计划 做好查对工作和抢救记录 护士参加医生的查房、会诊、病例讨论 抢救器械和药品完善、齐全 做好交接班工作,抢救工作的组织管理,一、抢救工作的组织管理与抢救设备,病区抢救室宜设 在距离医护办公室 较近的单间病室内,抢救室,抢救床,抢救车,常用急救药物,肾上腺素：临床主要用于治疗心脏骤停、过敏性休克等，抢救时遵医嘱静脉推注。 阿托品：用于缓慢心律失常，抢救时遵医嘱静脉推注。 利多卡因和胺碘酮：用于室性心动过速和心室颤动，抢救时静推或配制后静滴。 尼可刹米（可拉明）：兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。 洛贝林：兴奋呼吸中枢，常与可拉明合用，抢救时静推或配制后静滴。 碳酸氢钠：用于治疗或预防酸中毒，抢救时用于静推或静脉滴注。,常用急救药物,多巴胺：是升压药，主要用于各种类型休克； 间羟胺：收缩血管和增加心肌收缩力，抢救时常与多巴胺合用静脉滴注以维持血压； 706代血浆、低分子右旋糖甘：扩充血容量，降低血液粘稠度，改善微循环，抢救时用于静脉滴注； 异丙肾上腺素：临床主要用于心源性休克或感染性休克，治疗完全性房室传导阴滞、心搏骤停等，使用时遵医嘱配制后给予静脉滴注； 其它药物：生脉注射液、胺碘酮等。,无菌物品,如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及输液器、注射器 、针头、无菌手套等。,其它用物,治疗盘、血压计、听诊器、叩诊锤、开口器、 压舌板、舌钳、手电筒、止血带、绷带、夹板、 胶布、电源插座等。,抢救器械,供氧装置,吸引器,洗胃机,抢救器械,输液泵,抢救器械,人工呼吸机,简易呼吸器,抢救器械,心电监护仪,除颤器,抢救方位图,负压吸引,灯,氧气,呼吸机,主抢救医生,主抢救护士,抢救车,心电监护仪,辅助抢救,医生,第三节 常用抢救技术,基础生命支持 BLS 洗胃法（gastric lavage） 人工呼吸器 (artificialrespirator),第三节 常用抢救技术,学习目标,掌握基础生命支持技术 熟悉洗胃的目的、适应证及禁忌证 熟悉常用洗胃液的选择 掌握洗胃术操作方法 了解人工呼吸器的使用方法,一位五十岁左右的男子突然晕倒在地，作为护士的你恰巧在此 1.你应该怎么办？ 2.如何实施抢救？,情景：某公共场所,针对心跳、呼吸停止在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。,心肺复苏定义,（一）呼吸、心跳停止的抢救方案,呼吸心跳停止的抢救早在1973年就已经形成了一个方案，并于1979、1985、2000、2005年经美国心脏协会四次修订后，现已被世界绝大多数国家所采用。这个标准化方案的核心是“三期九步”。,三期九步,一期为基础生命支持期BLS 二期为进一步生命支持期ALS 三期为长程（延续）生命支持期PLS 九步：A （airway）呼吸道通畅 B（breathing），人工呼吸 C（circulation）循环（建立人工循环） D（drugs）药物的应用 E（ECG）心电图检查 F（fibrillation）室颤处理 G（gauge）全面估价病人 H（hapothermia）低温 I（intensive）加强治疗 即BLS（A、B、C）ALS （D、E、F、G、H）PLSICU,（二）基础生命支持技术 technique of basic life support,基础生命支持（basic life support，BLS）又称为现场急救，是心肺脑复苏中的初始急救技术。主要是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人加以施救。,（二）基础生命支持技术,包括： C胸外按压 B开放气道 A人工呼吸（ C）,通过实施基础生命支持技术，建立病人的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应，尽快恢复心跳、呼吸，促进脑功能的恢复。,1、目 的,心跳、呼吸骤停的原因,1）意外事件 2）器质性心血管病 3）中枢神经系统病变 4）手术及麻醉意外 5）电解质及酸碱平衡紊乱 6）药物及毒物中毒或过敏,（1）呼救，同时做好病人准备 （2）判断患者有无呼吸 及大动脉搏动 时间为5-10秒 （3） 胸外心脏按压 （4） 开放气道 （5） 人工呼吸,5、实 施,立即进行。 就地抢救。 人工呼吸和胸外心脏按压同步进行。,2、原 则,（1）判断心搏、呼吸停止 1）突然面色死灰、意识丧失 2）大动脉搏动消失 3）呼吸停止 4）瞳孔散大 5）皮肤苍白或发绀 6）心尖搏动及心音消失 7）伤口不出血,3、评 估,重点,用物准备 病人和环境准备,4、计 划,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失，突然倒地。 30秒全身抽搐。 60秒自主呼吸逐渐停止。 3分钟开始出现脑水肿。 6分钟开始出现脑细胞死亡。 8分钟“脑死亡”“植物状态”。 强调“黄金8分钟”,大动脉搏动消失,颈动脉 用食指、中指触及气管正中，然后滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，触摸有无搏动。 股动脉 腹股沟韧带稍下方。 触摸时间不少于510s,意识消失,拍打、摇动或大声呼唤病人无反应,复苏的成功率与开始BLS的时间密切相关： 心搏骤停后BLS开始的时间 CPR成功率 1分钟内 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,时间就是生命,判断呼吸是否停止,看：用眼直接观察病人的胸部有无 起伏。 听：将耳部贴近病人的口鼻，聆听 有无呼气声。 感觉：面部感觉有无气流逸出。 如果无胸部的起伏，无呼气声，也没有气流，即可判定病人已无呼吸。,病人和环境准备,1病人体位：让病人仰卧在坚实的平面上（卧于硬板床或地上，若患者在软床上，应在其身下垫硬木板），松解衣领及裤带。使病人头、颈、躯干在同一纵轴上，头部稍低，两臂放于两侧。 2 抢救者的位置：跪在病人身体的一侧，靠近肩部的位置。,开放气道,清理呼吸道异物 手法开放气道 托颈压额法 抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际肌侧下按病人前额，使其头后仰，颈部抬起。 头颈部损伤病人禁用,仰头抬颏法 抢救者一手置于病人前额，手掌向后下方施力，使其头部后仰，另一手手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，拉开颈部。 解除舌后坠效果最佳,仰头抬颏法,托下颌法 抢救者将其肘部放在病人头部两侧，用双手同时将左右下颌角托起，使头后仰，同时将下颌骨前移。 用于疑有颈部损伤的病人,托颌法：疑有颈外伤,胸外心脏按压,禁忌症,胸廓严重畸形 广泛性肋骨骨折 心脏外伤 血气胸 心包填塞,按压部位 急救者一手用中、示指触及肋骨下缘，向上滑动到剑突再向上移动两横指处。即胸骨中、下1/3交界处,正确的手掌位置,人工呼吸,口对口人工呼吸法 口对鼻人工呼吸法 口对口鼻人工呼吸法 气管插管人工呼吸,口对口人工呼吸法 1）抢救者用拇指和食指捏住病人鼻孔 2）深吸气，屏气，双唇包绕病人口部用力吹气 3）吹毕，松开捏鼻孔的手，抢救者换气、观察 4）首次吹气以连吹两口为宜，吹气占呼吸周期1/3，量500ml-600ml,口对鼻人工呼吸法 1）将病人口唇闭合 2）深吸气，双唇包住病人鼻部同上法吹气,单人抢救 吹气2次按压30次 双人抢救 吹气2次按压30次 按压与放松时间之比为11。,6、评价标准,无并发症发生 按压时能摸到大动脉搏动，收缩压60mmHg 面色、口唇、甲床及皮肤等色泽转红 散大的瞳孔缩小 有呼吸改善或出现自主呼吸 意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎 有尿 心电图波型改善,重点,BLS有效指征,心肺复苏中的失误及主要 并发症,在呼吸复苏中： 气道开放不理想。 口或鼻封闭不严密或口对口人工呼吸时忘记捏鼻孔。 吹气量不足。 吹气量过大，流速快引起胃膨胀。 打开气道时，造成或加重颈或脊柱损伤,在心脏复苏中： 按压部位不对。部位太低，可能损伤腹部脏器或引起胃内容物返流；部位太高，可伤及大血管；部位不在中线，可能会引起肋骨骨折。 按压的力度不够，达不到效果。 按压的压力过猛。可引起病人肋骨或胸骨的骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾撕裂、脂肪栓塞等。 病人的体位不对，没有完全躺在硬的平面上。 检查过勤而延误抢救时机。,争分夺秒，就地抢救，病人置平卧位。 清除口咽部分泌物及异物，保证气道开放以便通气。 按压心脏部位要准确，用力合适，防止压断胸骨。 忌用跳跃式和冲击式按压心脏。,注意事项,抢救中沉着且有条不紊的医护配合,听到呼救的人：通知医生，迅速推抢救车、除颤仪、吸痰器、心电监护仪等抢救仪器设备，联系ICU进行气管插管等。 到达的人员，首先将氧气、呼吸囊给患者接上，垫好按压板，将除颤仪、吸痰器、心电监护仪等连接并准备好，根据情况进行除颤以及吸痰，还要迅速建立两条以上通畅的静脉通道，以及作好抢救记录。,抢救中沉着且有条不紊的医护配合,参与抢救的人要分工好，一人吸痰、一人负责建立静脉通道以及推药接输液瓶、一人负责抽药配药、一人记录、其它人员（机动人员）：负责及时补充抢救物品以及联系外员、疏散家属以及其它围观者。 注：抢救过程中要见机行事，相互之间配合好，保证抢救工作及时有效进行。,洗胃法,定义 目的 评估,洗胃法（gastric lavage）,目的 1、解毒。 2、减轻胃黏膜水肿。 3、某些手术或检查前的准备,是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。,3:00pm，一位服毒病人被家人送到急诊室， 作为接诊护士，如何实施抢救？,情景：急诊室内,评估,年龄、病情、诊断、生命体征、意识、瞳孔等 患者中毒情况及有无洗胃禁忌证 （时间、途径、服毒量、毒物性质、来院前处理措施） 口鼻腔黏膜状况以及有无义齿等 心理状况及合作程度,评估 病人中毒情况 适应证：非腐蚀性毒物中毒。 禁忌症 强腐蚀性毒物。 肝硬化伴食管静脉曲张、食管阻塞、胸主动脉瘤。 近期有上消化道出血。 胃穿孔。 上消化道溃疡和癌症病人不宜洗胃。,洗胃前准备,-护士准备 -用物准备 ：根据不同的洗胃方法进行用物准备 洗胃液：根据毒物性质选用拮抗性溶液洗胃 灌洗液1000020000ml，温度2538 -患者准备：中毒重者，左侧卧位 -环境准备,洗胃液的种类,保护剂：牛奶、蛋清、植物油等。 溶剂：液体石蜡。 吸附剂：活性炭。 解毒剂：1：15000- 1：20000高锰酸钾或2%碳酸氢钠。 中和剂：强酸用弱碱；强碱用弱酸。 沉淀剂：化学物+毒物溶解度低、毒性小的物质。,中毒物 洗胃溶液 禁忌药物,酸性物 镁乳、蛋清水、牛奶,碱性物 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶,氰化物 1：150001：20000高锰酸钾,敌敌畏 2%4%碳酸氢钠、1%盐水、 1：150001：20000高锰酸钾 1605、1059、乐果 2%4%碳酸氢钠 高锰酸钾 敌百虫 1%盐水或清水、 碱性药物 1：150001：20000高锰酸钾 巴比妥类 1：150001：20000高锰酸钾洗胃 硫酸钠导泻,洗胃液的选择（2538 ）,毒物种类 溶液 禁忌药物 酸性 镁乳、蛋清水、牛奶 强酸 碱性 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 强碱 敌敌畏 碳酸氢钠、高锰酸钾、 1盐水 1605、1059 4049 碳酸氢钠 高锰酸钾 敌百虫 1盐水、清水、高锰酸钾 碱性药物 DDT、666 温开水洗胃、硫酸镁导泻 油性泻药 除虫菊酯类 碳酸氢钠、活性炭、硫酸镁导泻 氰化物 高锰酸钾 巴比妥类 高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻 硫酸镁,洗胃液的选择,洗胃溶液 用途 注意事项 温开水 毒物不明 避免过热 1盐水 敌百虫 忌碱性 生理盐水 硝酸银等 禁油性泻药 活性炭 化学物质 氰化物禁用 淀粉浆 碘剂 洗至无蓝色 高锰酸钾 巴比妥等 刺激强，1059等禁用,洗胃方法,口服催吐法 胃管洗胃法,洗胃法,4、种类 口服催吐法 胃管洗胃法 漏斗胃管洗胃法 电动吸引器洗胃法 全自动洗胃机洗胃,口服催吐法：,用物准备： 治疗盘：量杯、水温计、压舌板、弯盘、塑料围裙或橡胶单。 水桶2只 洗胃溶液,操作流程：,病人自饮洗胃液后引吐 饮液量300-500ml/次 洗胃液澄清为止,灌洗液名称、液量 洗出液颜色、性质、液量、气味 病人一般情况,胃管洗胃法：,漏斗洗胃 电动吸引器洗胃 全自动洗胃机洗胃,核对解释,插胃管,抽尽胃内容物,整理,记录,证实胃管在胃内,反复灌洗,观察,拔管,漏斗胃管洗胃法,原理：重力、虹吸 用物,胃管洗胃法,漏斗胃管洗胃法,特点 快、准、省力、彻底（急性中毒） 用物 步骤 安装装置洗胃 负压：13.3KPa,电动吸引器洗胃,步骤： 备物、解释 体位（坐、半坐、左侧） 插管（5560cm） 洗胃（高度：3050cm， 注液：300500ml） 拔管、送检、记录。,原理 电磁泵作动力，自控电路自动转换 用物 步骤 备物解释插管连药管（灌洗液）、胃管（病人）、污水管（空桶）吸出胃内容物，再自动洗胃。 洗胃后,自动洗胃机洗胃法,注意事项,急性中毒清醒者应迅速口服催吐，必要时进行洗胃 毒物性质不明时，先选用温开水或等渗盐水洗胃，待毒物检验后再给予相应的拮抗剂。 洗胃液温度2538，每次灌洗量300500ml，需反复灌洗。 灌入量与洗出量基本相等 严格掌握洗胃的禁忌证 幽门梗阻病人应在饭后46h或空腹时洗胃，并记录胃内潴留量以了解梗阻情况。 洗胃过程中注意观察。,并发症？,灌入量300500ml。心肺功能不良慎用。 量过大 胃扩张胃内压 毒物吸收 口鼻流液 迷走N 窒息 心脏骤停,注意事项,解释操作过程中可能引起的不适，使病人理解配合。 告知病人及家属洗胃后的注意事项。 对服毒自杀者，进行心理疏导，并让家属陪伴，避免 发生意外。,【健康教育要点】,人工呼吸器,是进行人工呼吸最有效的方法之一，可通过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸。常用于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。,人工呼吸器(the use of artificial respirator),人工呼吸机,简易呼吸器,人工呼吸器(the use of artificial respirator),适应证：各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的 抢救及麻醉期间的呼吸管理。 目的：维持和增加机体通气量 纠正威胁生命的低氧血症,简易呼吸器的使用,核对解释,观察,挤压呼吸囊，胸廓抬起1cm，通气效果良好,清理呼吸道,人工呼吸机的构造,用物准备： 呼吸机、消毒管路、模拟肺、无菌蒸馏水、滤纸、氧气装置、听诊器、多功能插线板,人工呼吸机的使用,备齐用物,调试呼吸机,连接电、气