婴幼儿腹泻病.ppt

婴 幼 儿 腹 泻 15岁儿童的死亡原因 多病原因素引起的以 大便次数增多和性状 改变为变为 主要表现现的一 组组疾病。 腹泻 呕吐 水电电解质质平衡紊乱 死 亡 原 因 脱水 电电解质质紊乱 营养不良 合并严重感染 03岁儿童急性腹泻发病情况 腹泻病原检出率的月份分布 夏 季 腹 泻 、月 病 原 体 埃希氏大肠肠杆菌 痢疾杆菌感染 秋 季 腹 泻 10、11、12月 病 原 体 轮轮状病毒感染 小儿体液平衡的特点 细胞内液 （40%） 血浆（5% ） 间 质 液 小儿年龄龄越小，体液 占体重的百分比就相 对对越多，其增多的成 分主要是细细胞外液中 的间质间质 液。 不同年龄小儿体液总量及分布 新生儿 1岁 2 14岁 体液总量 80 70 65 5560 细胞内液35 40 40 4045 细胞外液45 30 25 1520 间 质 液 40 25 20 1015 血 浆 5 5 5 5 体液的成分 细细胞内液： K+， Mg+，HPO4- 细细胞外液： Na+，CL-，HCO3- 在新生儿时时期各成分变变 化较较大，血钾钾、氯较氯较 高 ，碳酸氢氢根较较低。 体液的交换换 小儿每代谢谢100kal热热量， 约约需消耗水120 150ml， 且年龄龄越小， 所需热热量越 高，需水量越多。 人体代谢100kcal热量所 消耗的水分（ml） 不显显性失水 肺 14 皮 肤 28 出汗（室温20时时） 20 大 便 8 小 便 5080 合 计计 120150 各年龄组每日所需水量 年 龄龄 ml / kg 320mOsm/L 张 力 溶液在体内维维持渗透压压的 能力。 阿弗加德罗罗定律，1毫摩 尔的任何物质质含有 6.021023离子，溶于1升 水中产产生1个渗量。 0.9%NaCl Na+CL- 在每1L水中含9gNaCl，其分子量是 (Na)23 + (Cl)35.5=58.5，摩尔浓浓度 = 9000mg 58.5 =154 mmol， 渗透压为压为 154 mOsm/L。其渗透压压 为为154 mOsml/L 2 = 308mOsml/L。等张张液。 5%GS中每100ml内含有5gGS ，其分子量是180，即5%GS的 摩尔浓浓度= 5000mg180=278 mmol/ L。等渗液。GS输输入体 内后分解为为H2O和CO2，不计计 算张张力。 10%GS（556 mmol/ L） 则为则为 高渗液。 儿科常用的几种液体 GS : （等渗） （高渗） 0.9%NS: 份NS份1.4%NaHCO3 配成:等张张溶液扩扩容 NaHCO3: 1.4%NaHCO3(等渗) 5% NaHCO 3 (高渗液) 5%NaHCO3 1ml/kg 或 1.4%NaHCO3 4ml/kg ，可提高血浆浆CO2CP 1mmol/L或VoL%。 10%氯氯化钾钾溶液用于纠纠 正低钾钾血症或用于维维持 生理需要量。 见见尿补补 钾钾，补钾浓补钾浓 度约约 0.2% .3%，慢滴，忌推 。 ORS液成份： 氯氯化钠钠3.5克 碳酸氢钠氢钠 2.5克 氯氯化钾钾1.5克 葡萄糖20克 加水至1000ml 适用于能口服且脱水不严严重的 急性腹泻病人 ORS液成份： 氯氯化钠钠3.5g/L，枸橼橼酸钠钠2.9g/L 氯氯化钾钾1.5g/L 葡萄糖20g/L 加水至1000ml 适用于能口服且脱水不严严重的急 性腹泻病人 常见的混合溶液的组成及应用 溶液名称 张张力 溶液组组成（份） 5%GS NS 1.4% NaHCO3 3：2：1 1/2张张3 2 1 4：3：2 2/3张张3 4 2 1：1液 1/2张张1 1 2：1液 等张张 2 1 4：1液 1/5张张4 1 生理维维持 1/3张张4 1(0.15%KCl) 病 因 感染性 非感染性 病原体 食物 日用品 手 玩具 消化道 肠肠道感染 肠 道 内 感 染 消 化 道 内 感 染 细细 菌 肠肠道内致病性大肠肠杆菌 产产毒性大肠肠杆菌 侵袭袭性大肠肠杆菌 胎儿空肠肠弯曲菌 沙门门氏菌属 金黄色葡萄球菌 致病性大肠肠杆菌 侵袭袭性大肠肠杆菌 致腹泻大肠肠杆菌 产产毒性大肠肠杆菌 出血性大肠肠杆菌 粘附-集聚性大肠肠杆菌 空肠肠弯曲菌 耶尔森氏菌 鼠伤伤寒杆菌 金葡菌 轮轮状病毒最多见见 病毒 小肠绒肠绒 毛上皮细细胞变变性、脱落 小肠肠粘膜重吸收能力受损损 腹泻 病 毒 轮轮状病毒 柯萨萨奇病毒 埃可病毒 其 他 霉 菌 寄 生 虫 消 化 道 外 感 染 呼吸道感染 泌尿道感染 中耳炎 非感染因素 饮食不当 进进食过过量 食物成分不当 突然改变饮变饮 食习惯习惯 进进食过过少 饥饿饥饿 性腹泻 气候影响 天气炎热, 消化液分泌减少 腹部受凉, 肠蠕动增快等 肠酶的缺陷 原发发性或继发继发 性小肠肠双糖酶缺乏 其它 食物过过敏, 急性中毒等 饮食因素 饮饮食不规则规则 肠肠酶的缺乏 过过敏或其他 肠肠道手术术后 气候因素 寒冷和炎热热可使消 化功能紊乱 细细菌肠肠毒素的作用： 细细菌 附着于肠肠粘膜上 肠肠毒素 肠肠道的水和电电解质质分泌增加 腹泻 细菌感染引起腹泻的机理 肠道外感染 感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等） 病原体 病原体 毒素 发热发热 肠肠道内感染 消化功能紊乱 腹泻 发 病 机 理 消化功能紊乱 非感染性腹泻多见见 食物 积积聚、发发酵、腐败败 肠肠蠕动动 腹泻、脱水、电电解 质质紊乱和酸碱失衡。 细 菌 肠 毒 素 作 用 病原体 肠肠毒素 水分及盐盐 分（Na+，CL- ） ，炎症 肠肠 痉挛痉挛 、腹痛、腹泻（水样样便 ）、呕吐、腹胀胀（中毒性肠肠 麻痹）和中毒症状。镜检镜检 一 般较较少见红见红 、白细细胞。 细菌侵袭肠粘膜的作用 细细菌 肠肠粘膜组织组织 充血、水肿肿、炎症细细胞浸 润润、溃疡溃疡 和渗出 水分 和电电解质质吸收障碍 粘 液脓脓血便和水泻。 病毒性肠炎的发病机理 轮轮状病毒 小肠肠粘膜 肠绒肠绒 毛破坏 Na+，水电电解质质吸收 障碍 肠肠道渗透压压 渗入大量 的水分 水泻。镜检镜检 多为为阴 性或少量白细细胞。 临 床 表 现 感染性 霍乱 痢疾 其它感染性腹泻 食饵饵性腹泻 非感染性 症状性腹泻 过过敏性腹泻 其它腹泻 临 床 表 现 胃肠道症状和体征 腹泻 大便次数增多 蛋花汤样汤样 大便性质质改变变 稀糊状 粘液脓脓血样样 呕吐 其它症状 腹胀胀、腹痛、肠鸣肠鸣 音活跃跃 病程分类 急性腹泻病 病程在2周内 迁延性腹泻病 病程在2周至2个月 慢性腹泻 病程在2个月以上 病情分类类 轻型 无脱水, 无中毒症状 中型 轻至中度脱水, 轻度中毒症状 重型 重度脱水或有明显中毒症状 按腹泻持续时间续时间 分类类： 急性腹泻：病程 2周 迁延性腹泻： 病程2周2月 慢性腹泻：病程 2月 急性水样便腹泻：4次/天 细菌性痢疾：稀烂脓 血便 急性腹泻：病程1周 迁延性腹泻： 病程2周2月 慢性腹泻：病程2月 根据临床症状分型 轻轻型腹泻 重型腹泻 大便次数 10次日 10次日 大便量 10ml/kg.次 10ml/kg.次 脱水症状无/不明显显 重度脱水 中毒症状 无 明显显 胃 肠 道 症 状 上吐下泻 大便三多： 量多、水多、次多 全身中毒症状 发热发热 腹胀胀 拒食 神经经系统统的异常表现现 （烦烦躁不安, 精神萎靡, 嗜睡等） 全身中毒症状 发热发热 、胃纳纳差或拒奶 中毒性肠肠麻痹 中枢神经经系统统表现现 水、电解质平衡紊乱 脱水：吐泻丢丢失体液 过过多和摄摄入量减少所 致，明确脱水的程度 和性质质。 脱 水 程 度 失水量(占体重%) 轻轻度 10% 累积损积损 失水量 轻轻度 50mlkg 中度 50100mlkg 重度 100120mlkg 精神状态态 轻轻度 稍差 中度 萎靡/烦烦躁不安 重度 神志不清 皮肤弹弹性 轻轻 度 可 中 度 较较差 重 度 极差 前囟眼窝窝 轻轻 度 稍凹 中 度 明显显凹陷 重 度 极度凹陷 唇粘膜 轻轻 度 稍干 中 度 干燥 重 度 干裂 哭、尿 轻轻 度 有泪尿稍减 中度 泪少尿明显显减少 重度 无泪.无尿或少尿 酸中毒 轻轻 度 无 中 度 轻轻或中度 重 度 中或重度 末梢循环环 轻轻度 好 中度 稍差 重度 极差，灰白冰冷，休克 小儿腹泻脱水程度 判断及处理 腹泻无脱水的判断及处理 一般状况： 良好 眼窝凹陷： 无 口渴或饮水异常：无 皮肤弹性：弹性好 处理：预防脱水 预防营养不良 密切观察病情 腹泻有脱水的判断及处理 一般状况：烦躁或有激惹 眼窝凹陷： 有 口渴或饮水异常：喝水有过急、烦渴 皮肤弹性：皮肤恢复原状较慢 处理：口服补液 4h后重新评估脱水情况 指导家庭护理 腹泻伴严重脱水的判断及处理 一般状况： 嗜睡或昏迷 眼窝凹陷： 有 口渴或饮水异常：不能饮水或不佳 皮肤弹性：弹性恢复慢（2s) 处理：及时转送至有条件的医疗单 位，给予静脉补液； 在转院前或转院途中，指导 母亲给 小儿喂ORS液 脱水性质 血清钠钠离子 高渗性脱水 150mmol/L 等渗性脱水 130150mmol/L 低渗性脱水 130mmol/L 体液变变化 高渗性 细细胞内液 细细胞外液 等渗性 渗透压细压细 胞内=细细胞外 细细胞外液 低渗性 细细胞外液渗透压压 细细胞外液 病 因 高渗性 高热热,水丢过丢过 多 补补高渗液体,进进水量 等渗性 腹泻.呕吐等引起 低渗性 腹泻.呕吐时间长时间长 用水多，用盐盐少 长长期禁盐盐，用利尿剂剂 临临床症状 高渗性 较轻较轻 有高热热及惊厥 等渗性 轻轻，吐泻 低渗性 重 皮肤干燥 高渗性 明显显 等渗性 一般 低渗性 不明显显 末梢循环环衰竭 高渗性 不易 等渗性 不易 低渗性 易发发生 电解质代谢紊乱 血清钾浓钾浓 度 低钾钾血症 3.5mmol/L 高钾钾血症 5.5mmol/L 病 因 低钾钾血症 呕吐、腹泻 利尿剂长剂长 期使用 肾肾小管性酸中毒 高钾钾血症 补钾过补钾过 速 肾肾上腺皮质质功能 肾肾衰少尿期，休 克 临临 床 低钾钾血症 精神萎靡、四肢无力 心音低钝钝、尿潴留 腹胀胀、肠肠麻痹 膝反射减弱 高钾钾血症 不安、恐惧、昏睡 心率慢或心跳骤骤停 E K G 低钾钾血症 波低宽宽和倒置 波出现现 Q-T间间期延长长 ST段下降 高钾钾血症 波高耸耸 波消失 QRS波增宽宽 代谢性酸中毒 PH值值 7.357.45 CO2CP 1827mmol/L 4060 Vol% BE 3mmol/L 病 因 体内碱性物质质大量丢丢失 酸性物质产质产 生过过多或排 出障碍 长长期服用酸性物质质 临 床 症 状 呼吸深快 精神萎靡 烦烦躁不安 樱樱桃红红唇 恶恶心呕吐 呼出酮酮 味 轻轻度 中度 重度 CO2CP Vol% 3040 2030 20 mmol/L 1318 913 9 辅 助 检 查 大便常规规 潜血实验实验 病原学检查检查 生化检查检查 血气分析 治 疗 治疗疗原则则 合理用药 b病毒性 无需用抗生素 b大肠肠杆菌 氨苄苄青, SMZco，呋呋喃唑酮唑酮 b空肠肠弯曲菌 氨苄苄青, SMZco b耶尔森菌 SMZco, 氨基糖苷类类 b金葡菌 新青, 先锋锋霉素 b鼠伤伤寒菌 氨苄苄青,氨基糖甙类甙类 ,SMZco b真菌性 酮酮康唑唑, 制霉菌素等 合理用药 止吐 灭灭吐灵等 止泻 早期一般不用, 思密达 腹胀胀 注意低钾钾, 局部理疗疗, 肛管排气 粘膜保护剂护剂 微生态态治疗疗 思密达治疗腹泻病 固定肠肠道病原体和毒素,随粪粪便排出体外 改善肠肠粘膜细细胞的吸收与分泌功能。 提高肠肠道粘液的质质量，有效阻止病原微 生物的攻击击。 不影响其他药药物的吸收作用。 仅仅作用于消化道不被吸收入血。 主要通过过保护肠护肠 粘膜屏障功能 达到抗腹泻作用 微生态治疗 恢复肠肠道正常菌群,重建肠肠道天然生物屏障 常用：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链粪链 球菌 近年，对对活菌制剂剂治疗疗感染性腹泻的 应应用价值值提出异议议。 活菌制剂剂的缺点： t 扰扰乱肠肠道菌群比例； t 存在致病的可能； t 传递传递 耐药药性。 预 防 合理喂养 注意卫卫生 注意照料 防止交叉感染 加强环环境卫卫生管理 增强体质质 液 体 疗 法 液体疗疗法(液疗疗)是针对针对 某些 疾病时时所发发生的水、电电解质质和 酸碱平衡紊乱,通过过输输注一定量 的液体以帮助体液重新获获得平 衡、恢复机体正常生理功能的 一种治疗疗方法。 适应症: 中度以上脱水或吐泻严严重或腹胀胀者 补液原则: 三定: 定量, 定性, 定速 三先后: 先盐盐后糖, 先浓浓后淡, 先快后慢 三补补: 见见酸补补碱, 见见尿补钾补钾 , 见见惊补补 钙钙 三观观察: 尿量(34小时时增多) 酸中毒(612小时纠时纠 正) 皮肤弹弹性(12小时时恢复) 液 体 疗 法 总总原则则 先快后慢 先盐盐后糖 先浓浓后淡 见见尿补补 钾钾 总 步 骤 定量 定性 定时时 定 量 累积损积损 失 继续损继续损 失 生理需要量 定量 累积损积损 失量 治疗疗前患儿已丢丢失的液量 ，通过临过临 床判断当前患儿的脱水程度而 知。 继续损继续损 失量 开始治疗疗后继续损继续损 失的 液量, 丢丢多少, 补补多少。一般每天10 40ml/kg，酌情增减。 生理需要量 维维持基础础代谢谢所需要的液 量，缺多少，补补多少。禁食算: 每天60 80ml/kg。视视患儿进进食情况酌情减少 。 累积损失 继续损失 生理需要 总量 定量 轻轻 50 90120 ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180 定性 低渗 等渗 高渗 定速 第一天的补液方法 累 积 损 失 轻轻度 50ml/kg 中度 50100ml/kg 重度 100120ml/kg 定 时 12小时时或 810ml/kg.h完成 继 续 损 失 根据每日大便次 数和量决定 1040ml/kg.d 生 理 需 要 量 4080ml/kg.d ml/kg.h 定 时 滴完累积损积损 失后 的1216小时时均匀 滴完或ml/kg.h 总 补 液 量 轻轻度 90120 ml/kg 中度 120150ml/kg 重度 150180ml/kg 定性 等渗性脱水: 1/2张张液 2:3:1液 低渗性脱水: 2/3张张液 4:3:2液 高渗性脱水: 1/31/4 1:4液 张张液 定 性 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 等渗性 1/2张张 3:2:1 高渗性 1/31/4张张 4：1 低渗性 2/3张张 4:3:2 生理需要量 生理维维持 液或1:4液 累积损失 继续损失 生理需要 总量 定量 轻轻 ml/kg 中 重 定性 低渗 2/3等张张 等渗 1/22/3张张 高渗 1/31/5张张 定速 第一天的补液方法 累积损失 继续损失 生理需要 总量 定量 轻轻 ml/kg 中 重 定性 低渗 等渗 高渗 定速 812小时补时补 完 1216小时补时补 完 810ml/kgh 5ml/kgh 第一天的补液方法 累积损失 继续损失 生理需要 总量 定量 轻轻 50 90120 ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180 定性 低渗 2/3等张张 等渗 1/22/3张张 高渗 1/31/5张张 定速 812小时补时补 完 1216小时补时补 完 810ml/kgh 5ml/kgh 第一天的补液方法 重度脱水的补液 2:1液（等张张液） 2030ml/kg, 3060分钟钟内快速输输 入 按上述补补液方法继续补继续补 液。 补补充的累积损积损 失量需扣除扩扩容已输输入 的液量和碳酸氢钠氢钠 量。 重度脱水伴明显循环障碍 2:1等张张含钠钠液（2份NS+1份 1.4%NaHCO3）2030ml/kg 3060分钟钟内快速滴入。 纠正酸中毒 中度以下的酸中毒一般 不需另行纠纠正。纠纠酸时时， 计计得所补补的碱的总总量一定 要减去补补入液体中的碱的 量。 纠正酸中毒 经验补碱: 5%NaCO3 5ml/kg可提高CO2CP 10Vol/dl(5mmol/L) 根据CO2CP结果补碱: 碱性液的mmol数 =(40-CO2CPvol/dl)0.3体重(kg) =(18-CO2CPmmol/L)0.7体重(kg) 5%NaCO3(ml) =(18-CO2CPmmol/L)1体重(kg) =(40-CO2CPvol/dl)0.5体重(kg) 病儿10kg， CO2CP 13mmol/L 需5%NaHCO3 ml数： （18 - 13)100ml 纠正低血钾 补钾量: 每日34mmol/kg(0.20.3g/kg) 即10KClml/kg 严重缺钾者： 每日mmol/kg(0.30.4g/kg) 即10KCl ml/kg 补 钾: 见尿补钾 浓浓度0.20.3%，每日需 10%KCL 13ml/kg（ 24mmol/kg），滴速6 8h。忌推注，慢滴。 第2日及以后的补液 补补液量视视病情而定 脱水已基本纠纠正者: 改口服补补液。 继续损继续损 失明显显者: 静脉补补液, 按当 日继续丢继续丢 失量和生理需要量补补。 脱水未纠纠正者: 按第1天补补液的方法 重新计计算补补充。 补 液 要 求 一般累积损积损 失在第一日即可 完全纠纠正，第二天以后的补补 液可根据该该日的继续损继续损 失和 生理需要补补充。 口服补液 u适用于轻轻、中度脱水。 口服补补液盐盐(ORS) 成分 每升含量 NaCl 0.35% 3.5g NaHCO3 0.25% 2.5g KCl 0.15% 1.5g 葡萄糖 2% 20g 补充累积损失量: 轻度脱水: 50ml/kg 中度脱水: 80100ml/kg 46小时时内补补完 补补充继续损继续损 失量: 丢丢多少补补多少 一般为为每日30ml/kg 治疗效果的观察 尿量 前囟 泪 大便量 皮肤弹弹性 患儿1岁岁4个月，大便次数增 多2天入院。排蛋花汤样汤样 大便 ，10余次/日，伴呕吐内容物 。发热发热 ，昨天至今