冠心病术后监护.ppt

冠心病术后监护,概 念,冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病， 简称冠心病，亦称缺 血性心脏病。,病理生理,粥样斑块形成 血小板聚积 冠状动脉痉挛,病理生理,冠状动脉梗塞。 左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔梗死。 右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面、后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。 左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可累及房室结。 左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。,临床表现,劳力型心绞痛 自发型心绞痛 心肌梗死 心律失常 心力衰竭,病 史 心 电 图 血清酶学检查 冠状动脉造影,诊 断,全面了解患者的症状，疼痛或不适的发作特点， 常可以得出初步诊断 特别需注意症状以下特点： * 部位 * 诱因 * 休息后症状是否缓解 * 危险因素：年龄、性别、吸烟、饮食习惯、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、家族史,病 史,心电图特征性改变（1）,心肌缺血引起除极改变：静息时心电图 大多在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前 收缩等心律失常。,心电图特征性改变 （2）,有Q波心肌梗死者，表现为： 宽而深的Q波（病理性Q波） ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置 在无Q波的心肌梗死者中，心内膜下的心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。,心电图特征性改变 （3）,根据出现特征性改变的导联数来判断心肌 缺血的部位。 前间隔 1 3 高侧壁 I，AVL 广泛前壁 V1V5 下壁 aVF 后壁V7V9,实验室检查,起病2448小时后白细胞可增至10109/L；血沉增快 。 心肌酶,冠状动脉造影,用特制的心导管经股动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂。一般认为，管腔直径减少7075以上会严重影响血供，5070者也有一定意义。,分 型,无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病，患者无症状，负荷试验后有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的心电图改变。 2. 心绞痛型冠心病 有发作胸骨后疼痛，为一时心肌供血不足引起。 3. 心肌梗死型冠心病 症状严重，由冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血性坏死所致。 4. 缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致纤维化引起。 5. 猝死型冠心病 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。,心绞痛和心肌梗死区别,鉴别诊断,治疗原则,原则是改善冠状动脉的血供和减轻心肌耗 氧量。 药物治疗 手术治疗 介入治疗,冠状动脉搭桥术（）,一端常连于主动脉根部，一端绕过冠脉狭窄处连于狭窄远端血流通畅处。,常见冠状动脉搭桥部位,右冠状动脉 前降支系统 回旋支系统,常用移植血管 大隐静脉 乳内动脉 桡动脉,冠状动脉搭桥术（）,非体外循环术 体外循环术,非体外循环术,手术适应症 靶（准备在上做手术的）血管条件好，直径。 窦性心律。 心功能在级。 心脏无明显扩大。 不适于体外循环：慢性阻塞性或（及）老年肺病变、肾功能不全、脑血管病变等。 不合并同期需要手术的病症，如室壁瘤切除、二尖瓣手术等。,非体外循环术,术后恢复特点 气管插管辅助通气时间缩短，避免了体外循环对肺和血液的损害，因此，更有利于术后呼吸功能的恢复。 液体入量控制相对放宽。避免了体外循环对全身水、电解质平衡的干扰。 更早的下床活动。 心脏的缺血和再灌注损伤较轻，减少术后并发症和用血量，缩短住院时间，降低了医疗费用,术后监测和护理,保持氧供和氧需的平衡 心电监测 血压监测 血流动力学监测 呼吸功能维护 肾功能维护 脑部并发症的防治 维持水、电解质及酸碱平衡 保持血糖稳定 患肢护理,保持氧供和氧需的平衡,增加氧供的方法 提高氧浓度 提高通气量 提高血氧容量 降低氧耗的方法 维持合适心率 镇静 降低外周血管阻力 改善心功能,心电监测（1）,维持心率和心律的稳定，及时发现可能发生的心率及心律异常 保持心率最佳化6080次/min，左心功能不全时100次/min左右 术后常见心律失常：窦性心动过速、房颤、室上性心动过速、室性心律失常、心动过缓,心电监测（2）,尽早发现围术期心肌缺血及心梗发生 将电极固定一个R波向上的导联，每12h描记18导联ECG， 及时观察T波及S-T段改变。 观察病人有无心绞痛发作及无原因的心率增快，血压下降。 化验检查特征：心肌肌钙蛋白（cTn）在心肌损伤后68h 出现；CK-MB 36h出现。,心电监测（3）,心肌梗死急性期心电动态改变 起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不 对称的 T波。 数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T 波连接，形成单相曲线。数小时2天内出现病理性 Q波，同时R波降低。,血压监测,保持血压稳定，控制血压100140/6090mmHg 高血压处理：镇静、镇痛，应用扩血管药物，硝酸甘油、硝普钠、合心爽等 低血压处理：补足血容量，应用多巴胺（首选）、肾上腺素、多巴酚丁胺等,血流动力学监测,有条件可放置Swan-Ganz漂浮导管，通过监测心输出量（CO）、心排指数（CI）、和肺循环阻力 （PVR），尽早发现低心排，及时予以处理。,呼吸功能维护,保持呼吸道通畅，加强体疗 充分供氧，保持合适的动脉氧分压 保持正常胶体渗透压，有效利尿 尽早下床活动,肾功能维护,维持较高的动脉收缩压，确保肾血流灌注 观察每小时尿量、尿色、尿比重，每日查肌酐、尿素氮 出现肾功能衰竭，进行肾替代治疗,脑部并发症的防治,临床表现：苏醒延迟、脑血栓、意识障碍、精神 症状及昏迷 预防措施：保持较高水平动脉灌注压 充分供氧 发生脑部并发症，应尽早脱水治疗 应用改善脑细胞代谢药物,保持血糖稳定,术后常规检测 若血糖高，可输入林格液并用胰岛素治疗 胰岛素50IU/50mlNS持续泵入，用量5ml/h，2h查血糖；用量5ml/h，1h查血糖,患肢护理,注意观察患肢循环、温度及颜色等情况，抬高患肢1530 间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成，术后小