陈正兴支气管炎首次病程记录.doc

会泽县中医医院病历单姓名：陈正兴性别：男 年龄：62岁 住院号：1291号 床号：31床首 次 病 程 记 录2012年11月19日10：00患者陈正兴，女，62岁，因“反复咳嗽、咯痰、喘促10余天加重2天”于2012年11月19日08:30由门诊以“支气管炎”收住入院。 患者自述10天前受寒后出现咳嗽，咯白色粘痰，以夜间及晨起时咳痰较多，无夜间阵发性呼吸困难，无粉红色泡沫痰，无咳血、盗汗及消瘦等症；无发热、恶寒，无鼻塞、流涕、喷嚏，无头痛及全身酸痛；无双下肢浮肿等症。在惠民医院输液治疗（具体用药不详），无明显缓解。2天前上述症状加重伴喘粗气短，在外未经系统治疗，于今日求住本院。入院时症见：咳嗽，咳声重浊，咯白色泡粘痰，喘促、胸闷气短，头昏，疲乏无力，懒言，纳呆，纳眠欠佳，二便调。既往史：平素体健，有“痛风”病史两年，近期未复发，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病。否认外伤及手术史。否认输血史。否认药物及食物过敏史，未至疫区，无特殊不良嗜好，预防接种史具体不详。否认家族中有遗传病及传染病史。T36.2P120次/分R20次/分BP100/60mmHg发育正常，形体适中，神志清楚，对答切题，查体合作，自动体位。全身皮肤粘膜润泽，无发绀，无黄染，无出血点，无斑疹，无皮下结节，无环形红斑。皮肤弹性中等，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染；乳突无压痛，鼻腔通气良好。口唇红润。牙龈正常，牙齿排列整齐。咽无充血，无疱疹及溃疡，扁桃体无明显肿大，无充血及异常分泌物，舌居中。颈软，双侧对称无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形无压痛。乳房外形正常。双侧呼吸动度一致，节律正常。语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下粘发感。叩诊清音，肺下界锁骨中线位于第6肋间，腋中线位于第8肋间，肩胛下线位于第10肋间。双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿罗音。无胸膜摩擦音。语音传导正常。心前区无隆起，无弥散性搏动,心尖搏动范围约1.0厘米。心尖搏动位于左侧第5肋间隙，左锁骨中线内约0.5厘米，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率120次/分，节律整齐；无早搏，无心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心包摩擦音。腹平坦、对称。无静脉曲张，无胃肠蠕动波，无手术疤痕。腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛；腹部无异常。各输尿管点无压痛。肝脏未触及，肝颈静脉回流征阴性。脾未触及。肝区无叩痛。腹部无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常；脊柱四肢脊柱四肢无畸形，活动自如。四肢关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。双上肢活动可，肌肉无萎缩，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔白腻，脉濡滑。辅助检查：入院随机血糖7.6mmol/l床旁ECG示：心率111次/分，窦性心动过速胸部X线片示：肺纹理增粗病例特点及辩证分析： 本病以咳嗽、咯痰、喘促为主要临床表现，当属中医内科咳嗽范畴。患者平素脾胃虚弱，脾虚运化功能失常，聚湿生痰，又因“脾胃生痰之源，肺为储痰之器”痰湿壅肺，故咳嗽、咳白色泡沫痰；痰湿困脾，则见胸闷、纳呆、头昏，全身疲乏无力，懒言；舌红，苔白腻，脉濡滑均属痰湿蕴肺之征。中医鉴别诊断：1、肺痈：发热、咳嗽、咯大量白色脓性痰、胸痛为主，结合X线片可初步鉴别。 2、肺痨：咳嗽同时出现咳血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦等证，结合血沉、结核菌素试验，痰涂片及X线检查可鉴别。西医诊断依据：1、受寒史，反复咳嗽、咯痰、喘促10余天2、咳嗽，咳声重浊，咯白色泡粘痰，喘促、胸闷气短，头昏，疲乏无力，懒言，纳呆3、体征：双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿罗音；4、辅助检查。西医鉴别诊断：本病诊断尚不明确，待明确诊断后再行鉴别。入院诊断：中医诊断：咳嗽 痰湿蕴肺西医诊断：1、急性支气管炎； 2、窦性心动过速； 3、痛风。诊疗计划：1、中医内科护理常规级护理2、清淡饮食3、完善各项相关检查4、中医以健脾燥湿，化痰止咳为治则，方投陈平汤加减。配合西医抗炎、对症、支持等处理。药物如下： 半夏15g 陈皮10g 甘草6g 茯苓15g 生姜15g 厚朴10g 杏仁10g 白芥子15g 苍术15g 石菖