小儿围术期液体管理PPT课件.ppt

小儿围术期液体治疗,小儿液体管理的特点,体液总量和分布 体液的成分 电解质平衡 各年龄组体液代谢的特点 小儿肾功能 血管代偿能力,小儿的循环的生理特点,“从海洋中进化而来，从胚胎中发育而成，随着年龄的增长持续不断流失水分”,年龄越小，体液总量所占比例越大,年龄越小，间质液所占比例越大,血浆 6%,间质液 37%,细胞内液 35%,间质液 20%,间质液 10 15%,间质液 25%,细胞内液 40%,血浆 5%,血浆 5%,血浆 5%,细胞内液 40%,细胞内液 40%45%,新生儿78%,1岁70%,214岁65%,成人55%60%,体液成分与成人相似,新生儿：血钾、氯、磷和乳酸偏高 血钠、钙和碳酸氢盐偏低,肾小球滤过率低，仅为成人的 1530 肾小管功能不成熟，维持水和电解质正常的能力比成人差,小儿肾功能体液调节能力差,年龄越小, 排Na+、排H+、产NH3 能力越差, 易发生高 Na+血症和酸中毒,水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na+血症,小儿心血管代偿能力差,小儿循环系统-体循环阻力,两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰 婴儿室壁张力-速度坡度较陡，对后负荷的改变敏感 早产儿的动脉血压与心排量之间的关系并不紧密 新生儿血流和压力很大程度上受动脉导管的影响 儿童期动脉弹性的生理变化,胎儿循环系统,PVR在正常的近足月儿较高，胎儿肺血管血流仅有心排量10% 胎儿出生后，肺血流建立，PVR降低， SVR增加动脉导管与卵圆孔功能性关闭 急性生理应激：低氧血症和酸中毒PVR和肺动脉压升高右室高压右向左分流（卵圆孔、PDA）,小儿循环系统肺血管阻力,小儿围术期液体治疗,小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常,围术期输液,术前评估 输液量的确定 输液种类的确定 围术期输液原则 围术期输血,术前评估,术前禁食 进行性血容量的丢失、第三间隙的液体转移 （严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿） 脱水：程度、性质 （发热、呕吐和腹泻）,新生儿和婴幼儿脱水程度评估,输液原则：总量,输入维持量（生理需要量） 补充缺失量（禁食、脱水） 代偿性血管内容量扩张量 继续丢失量 补充液体再分布量（第三间隙量）,围手术期输液总量的确定,补充性输液,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,4-2-1 法则,小手术:2ml/kg/h 中手术:4ml/kg/h 大手术:6ml/kg/h,？,1 kcal能量消耗 需散失1ml水分,维持性输液,正常维持需要量,水代谢 钠代谢 钾代谢,累计损失量,脱水 电解质丧失 酸碱紊乱,额外丧失量,水 电解质,儿童围术期常用输液种类,输液种类的确定,根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择 推荐：小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液,关于术中是否需要补糖的问题,低血糖？ 高血糖？,低血糖,头颅磁共振检查显示，低糖血症新生儿发生急性脑损伤改变的比例较高,低糖血症的危害长期以来一直备受关注。但大量研究证实即使术前长时间禁食，健康儿童及婴幼儿发生低糖血症的比例（1%2%）也很低。若根据ASA指南将术前禁饮时间缩短至，发生的可能性更小。相比之下，高糖血症造成的后果可能更为严重！,高血糖的危害,高血糖可致乳酸堆积，大脑PH值降低导致细胞功能降低甚至死亡 持续高糖血症致严重脑损伤患儿预后恶化 重症患儿合并高糖血症时病死率升高 高血糖产生渗透性利尿，肾小球近端小管重吸收滤过的糖导致血糖浓度进一步升高，这种恶性循环可导致低血容量，造成脱水与电解质紊乱,英国儿科麻醉医师协会发表临床指南建议： （2007）,除新生儿外，小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液 术中静脉输注含糖溶液仅用于可能存在低糖血症的高危患儿 （静脉高营养或术前使用含糖溶液的患儿、低体重儿、手术时间超过3h及行大面积区域阻滞的患儿，术中应监测血糖或给予含糖溶液）,静脉补液原则,三定：补液总量、补液种类、补液速度 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,围术期输血,术前估计 1.择期手术患儿要求血红蛋白100g/L（新生儿140g/L） 2.术前输血：输注4ml/kg 的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L 血容量估计 估计失血量 术中输血,输血：维持Hct25%, 新生儿30%,输血相关性急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 循环容量负荷过重 脓毒症病人肠道缺血 新生儿坏死性结肠炎 急性溶血 过敏反应 输血差错 急性非溶血性发热 .,小儿围术期输血风险,病例分享,患儿男，孕34+4周出生，1.85kg，出生后因生活能力低下30min转入我院新生儿科 术前诊断：早产儿、低出生体重儿、新生儿黄疸、十二指肠闭锁、法洛四联症 因“十二指肠闭锁”行剖腹探查术,病例,1,实验室检查,血常规：WBC 13.2109/L，HGB 225 g/L 凝血：APTT63.6 s，PT15.5 s，Fbg1.9 g/L 肝肾功：DBIL 256.1umol/L，ALB 28.8 g/L,胸片：早产儿肺部改变 心脏彩超：法洛四联症。动脉导管未闭（管型）、房间隔缺损（中央型）、永存左上腔静脉、三尖瓣返流（轻度）、主动脉瓣返流（轻度）,辅助检查,心脏彩超：法洛四联症,麻醉诱导,患儿入室生命体征：BP 62/42 mmHg，HR148 bpm，SpO2 97% 空气给氧常规静吸复合麻醉诱导后置入2.5号气管导管 行左桡动脉及左股静脉穿刺置管顺利,血气：PH7.38 mmHg，PaCO2 42mmHg，PaO2 68mmHg，Na+139 mmol/L，K+ 2.8mmol/L，Ca+1.14mmol/L，Glu2.6mmol/L，Lac 1.7mmol/L，HCT46%,麻醉维持,术中空气给氧下七氟醚2.5%维持麻醉，VT 15 ml，RR 30次/min 多巴胺7ug/kgmin维持血压，前列地尔5ng/kgmin 勃脉力9ml/h (9:3211:38)，万汶20ml/h (8:3010:30)，血浆50ml/h (10:0011:30),术中血气：PH7.22 mmHg，PaCO2 51 mmHg，PaO2 69mmHg，Na+137 mmol/L，K+ 2.9mmol/L，Ca+1.14mmol/L，Glu4.4mmol/L，Lac 1.8mmol/L，HCT42.5%,麻醉记录单,术中因“十二直肠闭锁”行“十二直肠侧侧吻合术” 术中总入量为110ml，其中勃脉力10ml，羟乙基淀粉40ml，新鲜冰冻血浆60ml 术中总出量为15ml，其中失血量为5ml，尿量为10ml 术毕患儿带气管导管安返新生儿外科,术 毕,法洛四联症,基本病理：室间隔缺损、ROVT梗阻、主动脉骑跨和右心室肥厚,主动脉发育良好：通常无MAPCA，出生时肺血流完全导管依赖型 主动脉发育不良：通过丰富的MAPCA提供足够的肺血流,图.TOF血流动力学（后前位）,右心衰 肺血减少 低氧血症 依赖PDA的肺循环,心血管 功能状态,外科操作,麻醉计划 麻醉危险因素？,图. 麻醉管理基于原发心血管病变和外科式操作,循环管理关键分流,ROVT梗阻,围术期管理纲要,术前准备：对于红细胞增多症患儿，避免脱水，影响脏器灌注/减少血栓形成/凝血 麻醉诱导和苏醒期：充分镇静和镇痛，减少儿茶酚胺释放导致的梗阻加重 依赖前列腺素维持动脉导管开放 小的ROVT梗阻：避免PVR降低和SVR升高 大的ROVT梗阻：维持或使PVR高于PVR,病例,患儿男，11月7天，7.8 kg ，发现腹部肿物1月余 入院诊断： 肝肿物：肝母细胞瘤 拟行手术：肝母细胞瘤切除术,2,实验室检查,血常规：WBC 15.5109/L，HGB 103 g/L，PLT 798109/L 凝血：Fbg 1.16 g/L 肝肾功：AST 72 U/L,胸片、心电图正常 上腹部CT平扫+增强+三维：肝右叶占位，考虑肝母细胞癌可能，并向肝门、腹膜后浸润生长,辅助检查,麻醉处理,常规麻醉诱导 吸入七氟烷维持麻醉 行动静脉穿刺 多巴胺58ug/kgmin维持循环稳定 血气监测酸碱平衡及电解质 术中生命体征平稳，手术过程顺利,麻醉记录单,术中血气分析,实施手术：肝母细胞瘤切除术 术中出血200ml，尿量20ml；术中补液：勃脉力200ml，浓缩红细胞1U，新鲜冰冻血浆200ml 术毕患儿带气管导管送返PICU,术 毕,小儿围术期发生低血容量或心动过缓时，左室收缩功能受限可导致CO骤减，严重影响末梢血管灌注,早期通过心率加快和外周血管阻力增加来维持血压和器官灌注,但当心率显著大于正常值时，心输出量并无实质性增加,在低血容量的情况下，扩容是有效方法 新生儿扩容的有效性较年长儿高,液体复苏,合理补充丢失液量及生理维持量 输血/输血指征 维持电解质平衡：血糖、血钾、血钙 维持酸碱平衡,低血容量性休克治疗的第一步是充分的液体复苏（无论是晶体或胶体溶液）,Recommend 1:,在新生儿和儿童，低血容量性休克液体复苏的首选液体为等渗盐水,Recommend 2:,当需要大量液体复苏时（例如在脓毒症），可以选择使用合成胶体，因其在循环中停留的时间较长。最初的剂量为1020ml/kg，重复剂量根据个体的临床反应,Recommend 3:,与成人不同，新生儿心脏顺应性、收缩能力较差 在心脏前后负荷变化时，心输出量的调节较差；在液体超负荷时易于发生充血性心衰 心搏量的调节更依赖于血管活性药与正性肌力药,然而,低 温,婴儿因体表面积与体重的比值大，皮肤薄，对冷刺激的处理有限，特别容易出现体温过低 早产儿由于皮肤更薄和脂肪储存有限对冷刺激更加敏感 婴儿可通过寒战和非寒战（细胞）产热代偿热量的丧失 出生后3个月内，寒战能力很弱，使得细胞产热（棕色脂肪代谢）成为产热的主要途径,冷却,去甲肾上腺素,周围血管收缩,肺血管收缩,肺动脉压,右向左分流,酸中毒加重,无氧代谢,缺氧,低体温新生儿发生的恶性循环,围术期的热调控,酸中毒，缺氧和缺血,新生儿期较为常见有缺氧和酸中毒，新生儿心肌对其耐受力相对较好，但与较大的小儿相比对心肌缺血更为敏感 临床研究显示：代谢性