原发性醛固酮增多症ppt课件.ppt

原发性醛固酮增多症 (primary aldosteronism）,1,原发性醛固酮增多症简介,原醛是一种内分泌腺疾病。 原醛是肾上腺皮质球状带肿瘤或增生， 自主分泌过多醛固酮，潴钠排钾、体液 容量扩张、血压升高，而肾素-血管紧张 素系统活性被抑制。 原醛是一种引起高血压的内分泌疾病。,2,继发性高血压的发生率约10%20%。原因: 1、内分泌性高血压 : 原发性醛固酮增多症(原醛)、肾上 腺皮质功能亢进症(库欣综合症)和嗜铬细胞瘤等。 2、肾性高血压: 急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎(晚 期)、肾结石、肾肿瘤等。 3、多发性大动脉炎、AS致肾动脉狭窄等。 4、其它: 妊娠高血压、颅内压增高等。,内分泌性高血压 最常见的继发性高血压,3,内分泌性高血压均与肾上腺疾病有关： 原醛 最常见原因。高血压患者中，发病率约为15%。,肾上腺醛固酮瘤 55%65%-手术治愈高血压 特发性醛固酮增多症 3545%-药物治疗 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 原发性肾上腺皮质增生 1% 产生醛固酮的肾上腺癌 1% 产生醛固酮的异位肿瘤,病因分类,4,1、醛固酮瘤： 单一(侧)腺瘤，约占55%-65% 个别为一侧腺瘤，而另侧增生。 2、特发性醛固酮增多症：占35-45%； 双肾上腺球状带增生可伴有结节。 3、糖皮质激素可治性醛固酮增多症 4、原发性肾上腺增生：双侧肾上腺结节样增生。 5、醛固酮癌 6、产生醛固酮的异位肿瘤,一、病因及病理,原醛腺瘤切面呈黄色(充满CHOL脂),5,1、高血压：主要表现。BP：170/100mmHg左右。 高血压、醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制；轻度低钾；严重低钾肌麻痹。 2、神经肌肉功能障碍 1）肌无力（典型者为周期性麻痹） 2）肢端麻木、手足搐溺：游离钙和血镁尿排出过多 3、肾脏：慢性失钾, 肾小管上皮细胞空泡变性, 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多尿路感染。 4、心脏表现：1）心电图为低血钾表现：2）心律失常： 5、IGT：,二、原醛的典型临床表现,6,1）低血钾：醛固酮瘤可有持续性低血钾 ( 23mmol/L)。 2）高血钠：一般正常高限或略高于正常。 3）碱血症：血pH值和CO2-CP为正常高限或略高于正常。 4) 24h 尿钠排泄量 25 mmol/24h; 7) 血浆醛固酮水平测定: 盐负荷后血浆醛固酮 56ng/dl.,三、实验室检查,7,六、诊 断,8,1. 筛查试验: Ald/Renin ratio(ARR) 2. 确诊试验(confirmatory test) 1).静脉盐水负荷试验 2).口服高钠负荷试验 3).氟氢可的松抑制试验(fludrocortisone suppression test, FST) 3. 定位试验: 超声: 1.2cm结节; CT(薄扫2.53mm): 0.60.8cm结节； 4.分型试验 1).肾上腺静脉插管采血(adrenal vein sampling,AVS) 2).体位试验 3).盐水试验,诊断原醛的步骤,9,1. 筛查试验-ARR(Ald/Renin Ratio) 血浆醛固酮/血浆肾素活性(ng/dl/ng/ml-1h-1) * 机理: 血浆醛固酮增多伴细胞外液容量扩张, 而PRA受抑制. * 测量单位: 血浆醛固酮 ng/dl, 血浆肾素活性 ng/ml-1h-1 * 原醛ARR范围:740(2040)(国内24ng/dl/ng/ml-1h-1). * 筛查对象:常规降压药治疗效果不好, 年轻(40岁)高血压, 高血压自发或利尿剂诱发低钾血症以及CT肾上腺异常.,10,影响RAS系统的药物和激素,测定血浆肾素和血管紧张素II以及血浆醛固酮之前，应停 以下药物4周: 安体舒通(拮抗醛固酮), 雌二醇(拟盐皮质激素样作用); 停用2周: 噻嗪类利尿剂(引起低钾) 吲哚美辛, 噻庚啶(阻断血清素,干扰ACTH); 停用1周: ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾) 拟交感神经药, 肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性)；,11,确诊试验(confirmatory test) 确诊试验的原理: 钠负荷后, 除原醛外, 其他生理性或 病理性醛固酮增多都被明显抑制, 而原醛的醛固酮自主 分泌过多的特征依然存在. 通常认为钠负荷后原醛的高 醛固酮水平(绝对或相对)不能被正常抑制. 静脉盐水负荷试验(salt load test，SLT) 静脉输注0.9%盐水2升，共4个小时，血浆醛固酮 5ng/dl为 阳性。体位为卧位或坐位。 参考文献：P Mulatero, A Milan, F Fallo,et al. Comparison of confirmatory tests for the diagnosis of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:26182623 Rossi GP, Belfiore A, Bernini G. Prospective evaluation of the saline infusion test for excluding primary aldosteronism due to aldosterone-producing adenoma. Journal of hypertention 2007, 25(7):1433-1442,12,3. 定位试验,影像学检查: CT扫描层厚2.53mm. CT诊断肾上腺腺瘤的敏感度为5875. APA直径通常20mm, 常10 mm. 平均直径12.4 mm. CT对原醛定位分型是不灵敏的, 误诊率约34. 高分辨率CT鉴别APA和BAH的灵敏度为8085.,13,B超 ：显示直径1.3cm腺瘤; CT：扫描层厚2.53mm. 显示直径0.8cm腺瘤或结节或 为单侧或双侧肾上腺增生; 高分辨率CT使肾上腺疾病诊断 率提高. CT诊断肾上腺腺瘤的 敏感度为5875. 鉴别APA和 BAH的灵敏度为8085. MRI:分型诊断有前景. 费用高.,CT：左肾上腺圆形低密度肿块 (结合临床符合醛固酮瘤),14,4.分型定位试验,1).肾上腺静脉插管采血(adrenal vein sampling, AVS)通过 股静脉插管, 用导管分别在两侧肾上腺静脉和下腔静脉 直接取血测醛固酮和皮质醇浓度, 比较醛固酮和皮质醇 浓度的比值, 称为标化醛固酮浓度. 疑为APA而直径1cm腺瘤或疑为原醛而CT未见肾上腺 异常, AVS提示肾上腺醛固酮瘤或为双侧肾上腺增生.,15,肾上腺及血管解剖 AVS的操作示意图,4.分型定位试验,16,4.分型定位试验,* AVS直接从肾上腺静脉取血测醛固酮, 准确性极高. 现代AVS区分单侧肾上腺醛固酮瘤与双侧肾上腺增生的 准确率是90100%, 敏感度9296%, 少假阳性和假阴性. * 以肾上腺静脉皮质醇(CAV)和下腔静脉皮质醇(CIVC )之 比来1.1判断AVS成功. *与对侧醛固酮之比(Ahigh/Alow )和/或(A/C)high/(A/C)low 2, 提示单侧化醛固酮分泌, 符合APA或PAH. *AVS期间偶尔血管迷走神经反应, 阿托品可控制.,17,2).体位试验: 测定方法是: 夜间卧位, 晨8:00点起床并保持立位至12点, 测定卧立位前后血浆醛固酮. 原理：正常人血浆Ald受ACTH昼夜节律调节. APA: 基础Ald明显增高, 立位后稍降低或保持不变或升 高基线值30%33%， 升辐超过正常人). 原因: 对AngII敏感性增强.,4.分型定位试验,18,APA IHA 症状 重 轻 体位试验 醛固酮不升反降 上升基值33% 18-羟去氧皮质酮 明显升高 轻度升高 赛庚啶试验 无变化 抑制30% 131I chol A 扫描 局部放射线浓集 两侧弥漫浓集 AVS (Ahigh/Alow )和/或(A/C)high/(A/C)low 2,APA和IHA的鉴别诊断,19,原醛诊断的小结,20,1. 临床表现:特殊的高血压伴或不伴低血钾(肾性失钾). 2.标准化ARR筛查试验阳性 3.确诊试验符合原醛诊断: 盐负荷后血浆醛固酮 56ng/dl. 4. 影象学:腺瘤或结节或单侧或双侧肾上腺增生或可正常; 5. AVS提示肾上腺醛固酮瘤或为双侧肾上腺增生. 6. 手术治疗肾上腺腺瘤或结节或单侧肾上腺增生后血压 下降至正常或原用降压药减量或用药种类减少. 螺内酯可纠正BAH低血钾或可降低高血压.,21,鉴别诊断,22,疾 病 PRA Ald 其 他 特 征 恶性高血压 严重高血压、有时低血钾 原发性低肾素高血压 正常 血钾正常 肾动脉狭窄 严重高血压、有时低血钾 失盐性肾病 BUN升高、肾功能减低、酸中毒 肾素瘤 高血压、低血钾 库欣综合征 N或低 N或低 F升高、有时低血钾 功能盐皮质激素过多症 11-BHSD 小剂量DXM反应好 Liddle综合征 安体舒通无反应、氨苯喋啶反应好 甘草次酸 停药好转 皮质激素可治性原醛 高血压、低血钾、dxm可纠正 先天性肾上腺皮质增生： 11- 羟化酶缺乏 N或低 DOC 17-KS 、高血压、低血钾 17-羟化酶缺乏 不定 DOC 皮质酮 17-KS 17-OHCS 原发性醛固酮增多症 安体舒通反应良好,高血压、低血钾的鉴别诊断,23,高血压、低血钾的鉴别诊断： Liddle综合征,又称假性醛固酮增多症。常染色体显性遗传性疾病。有家族 聚集发病现象，人群中发病呈散发性。年轻人高血压考虑。 机制：肾单位远端上皮细胞钠通道异常激活, 钠重吸收过多致 容量扩张和高血压。远端小管钠-钾交换增加，低钾和代碱。 低钾与低镁常同时存在。容量扩张, 血浆肾素降低、低钾血症 而皮质球状带醛固酮减少。 内部资料：Liddle综合征病例 RAA Ald 5.95 (5.9517.4ng/dl) (测定2次) PRA 0.050.01 (0.050.79 ng/ml-1h-1. ),24,治疗：阿米洛利和氨苯蝶啶可特异阻断远端上皮细胞钠通 道，钠重吸收减少。阿米洛利 10mg 2/d3/d或氨苯蝶啶 100mg 3/d。血压和血钾正常改为维持量：阿米洛利 2.5mg5mg 2/d3/d 或 氨苯蝶啶50mg 1/d2/d。 螺内酯治疗无效，反而加重病情。 内部资料：21岁女性患者，诊断Liddle综合征。阿米洛利或 氨苯蝶啶可控制血压和血钾正常。氨苯蝶啶50100mg 3/d。 妊娠期间，未使用上述两种药物而血压无明显升高。,高血压、低血钾的鉴别诊断： Liddle综合征,25,概述： 肾上腺皮质激素合成酶系缺陷，糖皮质激素合成减少， ACTH升高，刺激具有盐皮质激素活性的类固醇(如去氧 皮质酮 DOC)形成。双侧肾上腺皮质增生。采用糖皮质激 素补充治疗, 抑制ACTH后血压下降。 先天性肾上腺皮质增生症 1. 17- OHD 2.11- OHD 表观性盐皮质激素过多综合征,高血压、低钾鉴别诊断：真性盐皮质激素过多综合征,26,先天性肾上腺皮质增生 图示：17-羟化酶缺陷症,胆固醇,孕烯醇酮,孕酮,11-去氧皮质酮,皮质酮,醛固酮,17a-羟孕烯醇酮,17a-羟孕酮,11-去氧皮质醇,皮质醇,去氢异雄酮,雄烯二酮,睾酮,雌激素,雄激素合成途径,17a-羟化E,皮肤色素沉着,17a-羟化E,ACTH,潴钠、低血钾及低钾碱中毒高血容量和高血压、低肾素。,(分泌减少或正常或增高),FSH、LH明显升高;24hU17-KS和17OHCS低;ACTH兴奋后升高,20, 22碳链酶P450 sec,3羟类固醇脱氢酶,3羟类固醇脱氢酶,11-羟化E,21-羟化E,21-羟化E,11-羟化E,19羟雄烯二酮,21-羟化E,11-羟化E,18-羟化E,27,表观性盐皮质激素过多综合征(apparent mineralocorticoid excess, AME) 为先天性11羟类固醇脱氢酶(11HSD)缺 陷，11HSD基因突变。 多见于儿童和青年人，幼年发病。严重的高血压和低血钾 性碱中毒，钠摄入过多可加重之，降压药效果不佳。盐皮 质激素活性过强致高尿钙,可抗VD佝偻病。,高血压、低钾鉴别诊断：真性盐皮质激素过多综合征,28,糖皮质激素受体和盐皮质激素受体的结构相似，皮质醇 可结合并激活盐皮质激素受体。 正常肾小管上皮细胞处11HSD局部灭活皮质醇成皮质 素。11HSD缺陷，皮质醇聚集激活盐皮质激素受体， 引起盐皮质激素过多临床表现。 皮质醇灭活和清除减慢，每日分泌量减少，24h尿17-OHS 和游离皮质醇减少。 治疗：补钾、限盐，螺内酯有效(其抗雄激素和孕激素之 作用限制长期使用)。 降压药: 优先用常规剂量长效钙离子拮抗剂，部分DXM有 效抑制ACTH和皮质醇分泌。也可阿米洛利 1020mg/d。,29,七、治疗,30,APA：手术摘除醛固酮。术前低盐饮食，螺内酯准 备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复恢复正 常；术后BP 轻度升高，降压药可控制；无改善者，可 能EH或因为长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前 及后一周，氢化可的松100300mg/d，一周后停药。 2. 原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上 腺切除术。,(一)、手术治疗,31,(二)、药物治疗:,（1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤 Amiloride或氨苯蝶啶： 阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄。 用法：50mg tid。 （2）安体舒通（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺