小儿麻醉管理PPT课件.ppt

小儿麻醉管理,1,,2,思考！ 人类特性,3,业务种类繁多,所有临床科室、临床疾病病人种类,4,当下的环境：,5,我们的态度： 倾述、 隐私、 付出 信任 ！ 医者仁心,6,麻醉科医师必须： 了解与熟悉小儿的解剖生理特点 根据不同年龄选用合适的器械设备 采取相应的管理措施,7,气气道管理道管理 气道管理,气道管理,8,氧合和通气生理,9,20.000例回顾： 婴儿麻醉主要为呼吸系统并发症20%。 7%由设备所致。 喉痉挛最常见 心、脑、原发系统疾病 Neil Paterson（English） Pediatric Anesthesia2010 . 8,10,小儿麻醉相关性心跳骤停中 占第一位的原因 是由于通气问题导致缺氧所致， 因此而造成的麻醉死亡超过成人,11,12,一、解剖特点,1.大: 头、舌大、会厌 （气管成角） 2.短： 颈、气管、喉头较高 3.小： 鼻、口咽、环状软骨,13,喉上面观,纤维镜下喉 上面观正常像,会厌,室带,梨状窝,环后隙,舌根,会厌谷,声带,声门裂,14,婴儿呼吸系统特征： 呼吸节律不规则 膈肌位置高， 腹部膨隆， 呼吸肌力量薄弱， 纵隔在胸腔所占位置大， 容易引起呼吸抑制,15,16,二、气道管理,无人工气道 人工气道 其他. .,17,气道器具及使用方法,18,（一）、无人工气道管理目标,保证气道（上呼吸道）通畅 托下颌 O2 CO2 避免误吸（意识状态、气道保护功能、 胃排空、呕吐、体位等）,19,气道（上呼吸道）梗阻的常见原因,1、舌（根）后坠 2、呕吐物、痰液、血液堵塞 3、异物堵塞 4、外伤导致的结构破坏,20,易发生上呼吸道梗阻的危险人群,心跳骤停、昏迷 肥胖及儿童患者 麻醉术后、镇静剂（安定类）、 止痛剂、麻醉泵。 拔除人工气道后,21,如何发现. .,看： 胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢 辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼 听诊：喉部、肺部呼吸音 心率、血压的改变：快、慢、高、低 血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症 家属向你报告： （病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、！）,22,上呼吸道梗阻的处理方法,在梗阻解除前 其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的 病人情况将快速恶化。,解除梗阻,23,气道（上呼吸道）梗阻的处理方法,体位与手法 面罩、口咽管/鼻咽管、喉罩 建立人工气道（口、鼻插管、气管切开）,24,25,（一）、面罩,1、可罩住鼻梁、面颊、气垫密封圈， 备有不同规格，死腔量应小 2、使用方法：应选择合适的面罩 避免手指在颏下三角施压，引起呼吸道梗阻、 颈部血管受压或颈动脉窦受刺激 防止面罩边缘对眼睛产生损害； 托面罩时可采取头侧位 便于保持气道通畅和口腔分泌物外流,26,面罩,27,（二）口咽通气道,面罩通气困难时可放入通气道 小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度，避免放置过深或过浅。 保持气道通畅，面罩给氧，必要时辅助呼吸，加深吸入麻醉，待呼吸平稳麻醉达一定深度后再置入口咽通气道。 应避免麻醉过浅置入口咽通气道。,28,（三）鼻咽通气道,1、鼻咽通气道：根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气道，制成置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。 2、适应证： 较口咽通气道更能耐受，用于患儿从麻醉中苏醒但有部分气道梗阻或恢复时间较长时； 某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿； 在某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和/或吸入麻醉气体； 用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时； 也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿。 3、禁忌证：凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病理性改变者,29,（三）鼻咽通气道,30,建立人工气道,口插管 鼻插管 气管切开,31,气管导管,选择时除根据导管内径选导管还应注意导管外径,32,病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了 早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性,33,1 、人工气道建立方式,鼻插管： 易耐受，放置较长的时间，口腔护理方便，插管相对较细，弯曲。 口插管： 成功率高，病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开 ： 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤,34,2、导管选择,小儿： 大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13 ； 经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15 。 小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重 + 8(9) （鼻孔、小拇指） 不是绝对的！ 另外准备大一号及小一号的导管各一条,35,新生儿 气管插管的型号即内径(mm)体重(kg)/22 经口插入深度即门齿-管端(cm)体重(kg)6 经鼻插入深度即鼻-管端(cm)体重(kg)26 附：2-12岁 气管插管的型号即内径(mm)年龄(Y)/44 经口插入深度即门齿-管端(cm)年龄(Y) /212 经鼻插入深度即鼻-管端(cm)年龄(Y) /214,36,人工气道梗阻原因 气管插管扭曲 气管插管位置不佳 外部受压 痰痂形成,37,用于气道激光手术时，需选用经过适当材料包裹或经石墨浸泡处理后的气管导管，以降低易燃性。 某些情况下气管导管可能发生扭折或压扁， 应选用经尼龙或钢丝增强的特殊导管， 还可根据需要选择合适的异形管。,气管导管的选择：,38,如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的通气困难、血气恶化者皆需 排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确,39,防止人工气道对机体的直接损伤,1、气囊引起的气道损伤：压力、位置 2、气管导管末端对气道的损伤 3、气管导管应力对呼吸道的损伤,40,1、选择与病人气道内径相适的气管导管 2、充分考虑到一些特殊病人：如肥胖、畸形. 3、安全的气囊压力 4、气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时 5、使用顺应性更佳的气管导管,预防人工气道损伤对策：,41,The use of cuffed endotracheal study of 2246 children from birth to 5 years of age undergoing general anesthesia, Weiss and colleagues(2009) noted that cuffed ETTs compared with uncuffed ETTs did not increase the risk of postextubation stridor (4.4% vs.4.7%) but did reduce the need for ETT exchanges (2.1% vs. 30.8%). However, the role of cuffed ETTs in neonates and infants who require prolonged ventilation has yet to be determined. 在一项多中心、随机、前瞻性研究中，对2246名5岁以内接受全麻的患儿进行观察，Weiss和同事发现与不带套囊的导管相比，带套囊的导管并没有增加拔管后喘鸣的风险。（4.4%vs.4.7%），却减少了换管的概率（2.1vs.30.8%）。但是，在需要较长带管时间的婴儿及新生儿中其有效性未知,42,气囊压力的维持 气管插管内径合适是基础,气囊压力 20cmH2O-30cmH2O,气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍,43,气囊管理,20cmH2O气囊压力35cmH2O 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道 高容积、低压气囊不需要定时放气减压 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值,44,气囊充气方法,1、机械通气时发现漏气就给气囊充气 2、 用手指感觉充气囊的充盈度 3、 气囊内注入气体的容量 4 、最小漏气技术、最小闭合容积 5、 应用气囊测压表,45,用手指感觉充气囊的充盈度,93个插管机械通气病人， 发现50%病人的气囊压力 30 cmH2O ， 23% 病人的气囊压力20 cmH2O。 Papiya Sengupta et al. BMC Anesthesiol. 2004 Nov 29;4(1):8,46,47,吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引,减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,48,氧 药物,氧气是一种药物 过量，可以导致氧中毒 太少，不足以解除症状 一般主张 FiO2 0.8-1.0时不超过 6 小时， FiO20.6-0.8 时不超过 12-24 小时,49,喉罩的发明人 -Dr Archie Brain,1981年发明了LMA喉罩 荣获医学未来创新奖 2007年终生成就奖 英国皇家医院的麻醉医师 1988年在英国成为商品 1991年5月FDA批准 气道管理史上的革命性创新！ 声门上气道管理技术,50,喉罩（LMA）,LMA 在小儿麻醉中已渐普及， 可应用于一般择期手术的气道管理,也可作为气管插管失败后的替代手段 !,51,喉罩的原理,食管上括约肌,密封声门周围,舌根下,两侧-梨状窝,52,53,各种喉罩与体重及套囊容量的关系,喉罩（LMA）,54,（1）、标准型 （LMA Classic) （ 1988 ）,通气道 喉罩气囊 充气管,2）加强型喉罩 （LMA FLEXIBLE）,55,（3）、插管型喉罩 （LMA-Fastrach1997）,56,（4）、双腔喉罩 （LMA ProSeal ）（2000）,（5）LMA Supreme （2007）,57,LMA Supreme: 气道管理史的创新 喉罩家族的改革,58,LMA Supreme: 双重保护,“所有病人第一次放置胃管成功率为100%1,1、气道和食道被隔离，进行分开管理 2、术中放置胃管：引流胃液、气体； 避免反流和胃充气 3、顺利放置胃管证明LMA Supreme 喉罩放置到位，充气囊远端正位于食管上括约肌处。 4、放置的胃管在术中可确保喉罩的位置,59,LMA Supreme: 双重保护,“所有病人第一次放置胃管成功率为100%1,1、气道和食道被隔离，进行分开管理 2、术中放置胃管：引流胃液、气体； 避免反流和胃充气 3、顺利放置胃管证明LMA Supreme 喉罩放置到位，充气囊远端正位于食管上括约肌处。 4、放置的胃管在术中可确保喉罩的位置,60,The LMA Supreme: 特性介绍,固定杆： 可确认喉罩型号是否合适： 和上唇的距离为1.5-2cm 型号偏大 型号太小 b) 方便固定：确保喉罩不移位,LMA Supreme: 为什么是充气囊式的设计？,喉咽部生理解剖各异，可调节的充气式罩囊能更好的满足人体解剖的差异性,充气囊的低充气压力贴合每个患者的解剖曲线，在喉咽部形成有效的密封区域，密封压力可达到30cmH2O,61,（6）、SLIPA喉罩,不充气 有积液腔,62,ILMA结构,63,64,The LMA Supreme: 特性介绍,固定杆： 可确认喉罩型号是否合适： 和上唇的距离为1.5-2cm 型号偏大 型号太小 b) 方便固定：确保喉罩不移位,LMA Supreme: 为什么是充气囊式的设计？,喉咽部生理解剖各异，可调节的充气式罩囊能更好的满足人体解剖的差异性,充气囊的低充气压力贴合每个患者的解剖曲线，在喉咽部形成有效的密封区域，密封压力可达到30cmH2O,65,（6）、SLIPA喉罩,不充气 有积液腔,66,(7)可视型喉罩（LMA CTrach）,67,(8) I_Gel,2007年 成人型 2009年 儿童型,68,69,三、困难气道,70,小儿困难气道常见的原因,71,小儿困难气道的评估,体格检查,鼻腔、气管,张口程度,口腔、舌,下颌骨、腭骨,喉镜检查,颈后仰程度,72,目前普遍认可的诊断体征,有无小下颌 有无舌底组织肥大 有无颈椎病变 有无张口受限 有无其他颌面缺陷 有无睡眠呼吸暂停综合征 有无咽喉软组织异常,缺陷,定义不确定,无法统计真正发生率,没有一个 精确、可预见、可重复的评估标准,无统一的预测手段,73,74,75,76,扁桃体周围脓肿,acute suppurative tonsillitis,Peritonsillar abscess,急性化脓性扁桃体炎,77,78,意外的困难气道 （1）应常规行通气试验，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道； （2）能通气但显露和插管困难的患者，选择非急症气道的工具。充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于 92 不成功时要再次通气达到最佳氧合， 分析原因，调整方法或人员后再次插管；,79,注意事项 （1）选择自己最熟悉和有经验的技术。 （2）当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法，反复数次失败后要学会放弃。 病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！ （3）通气和氧合是最主要的目的，同时要有微创意识。,80,气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于10分钟 或尝试3次以上插管失败,面罩通气困难,面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足， 麻醉前SpO290者无法维持SpO290以上,81,气道困难诊所,1987年，美国Michigam大学麻醉系成立了气道困难诊所 服务对象：有气道困难或疑有气道困难的住院或非住院患者 服务人员：主要为麻醉医师 服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划 服务宗旨：有助于术前识别潜在的气道困难,术前评估门诊，咨询服务机构,82,直接喉镜下插管 经鼻盲探插管 纤维光导喉镜引导插管 逆行引导插管 喉罩引导插管 光索引导插管 盲探气管插管装置引导插管,插管技术,83,84,其它方法,CPB ECMO,85,小儿镇静,86,为什么要镇静？,保护患儿安全和利益 尽力减少患儿躯体不适和疼痛 控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘 控制行为和/或运动以完成诊断/治疗操作 使患儿安全脱离医疗监护,87,美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平,Ramsay = 3,Whitwam JG and McCloy RF. Principles and practice of sedation. 2th edition, 1998,？,88,SOAPM S (suction) O (oxygen) A (airway) 喉罩、口咽通气道、简易呼吸器、咽喉镜、气管导管等 P (pharmacy)：急救药物 M (monitors)：ECG、SpO2、EtCO2 E (equipment): 除颤仪 急救设施也可用于转运途中生命支持，须定时检查,1. 设施准备,1. 设施准备,89,90,上呼吸道感染 ( upper respiratory illness, URI),91,儿科最常见的延期手术原因 对20 000例手术患儿所作的临床研究显示 术前有URI的患儿若行气管插管, 呼吸系统并发症发生率则升高11倍 发生率与患儿的年龄有关: 15岁的患儿中等危险, 5岁以后危险性显著下降 刚刚从URI康复的患儿,并发症的发生率将会增加 如：氧饱和度下降支气管痉挛、 喉痉挛及呼吸衰竭。,92,值得注意的是,其中许多研究存在方法缺陷, 如样本量小、URI的定义不明确以及回顾性资