颅脑损伤PPT课件.ppt

颅 脑 损 伤 Craniocerebral Trauma,颅脑损伤,1.掌握各类头皮损伤临床表现、诊断及处理。 2.熟悉颅骨骨折的类型、诊断及治疗原则。 3.了解脑损伤的机制。掌握各型脑损伤概念、诊断及治疗原则。 4.了解各种颅内血肿诊断及治疗，掌握硬膜外、下血肿的诊断及治疗。 5.了解颅骨骨折、脑挫裂伤及颅内血的手术适应症及观察指征。,一、概述 颅脑损伤无论平战时都很常见，在全身各部损伤中约占15%，仅次于四肢伤而居第二位。在平时，以闭合性颅脑损伤为主，战时则以颅脑火器伤多见。颅脑损伤情严重，尽管近年来诊治水平不断提高，重型损伤的死亡率仍高达2030%。随着交通事故日益增多，各种高新武器的使用，可以预见未来颅脑损伤发生率及严重程度将继续增加。,头皮损伤(Scalp Injury),颅骨骨折(Skull Injury),脑损伤(Brain Injury),颅脑损伤,颅 脑损伤 (Craniocerebral trauma),颅脑解剖层次,二、头皮损伤（scalp injury）头皮损伤包括血肿、擦伤、挫伤、裂伤、撕脱伤等。要注意是否合并脑损伤。 治疗原则：争取6h内彻底清创。 （一）头皮血肿（scalp hematoma） 1、头皮血肿按层次可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。 2、治疗：小的可自行吸收，大的如帽状腱膜下血肿可蔓延至全头，小儿及体弱者可致贫血或休克。应加压包扎，3-5天血肿液化后穿刺抽吸，再加压包扎，反复如此2-3次，感染后则切开引流。,头皮血肿鉴别表,（二）头皮裂伤（scalp laceration） 锐器或钝器所致。由于头皮血液丰富，出血较多，可引起失血性休克，应及时清创缝合，其时限允许放宽至24小时。检诊处理时应注意是否合并颅骨及脑损伤。,(三）头皮撕脱伤（scalp avulsion）： 特点：帽状腱膜下层或骨膜被撕脱，出血多，常致休克。 处理原则：积极抗休克及清创。 皮瓣处理： （1）原位缝合。 （2）全厚或中厚皮片原位移植。 （3）显微外科血管吻合术。 （4）钻孔，肉芽生长后植皮。,三、颅骨骨折（skull fracture） 主要指颅骨骨折，系暴力作用所致的颅骨结构改变。其分类： 颅盖骨折 按部位 颅前窝骨折 颅底骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 线型骨折 按形态 凹陷性骨折（包括婴儿乒乓球样骨折） 开放性骨折 按与外界是否交通 闭合性骨折,特点： （1）重要性在于与骨折同时并发的脑、脑膜、颅内血管及颅神经的损伤。 （2）颅底部硬膜与内板紧密相连，一旦骨折则易撕破脑膜导致CSF耳漏、鼻漏而造成颅内感染。 （3）颅底有形状不同的骨孔、裂、管和沟，是颅神经和血管进出的地方，颅底骨折易造成相应血管和神经的损伤。,（一）线形骨折（linear fracture）： 、颅盖部（发生率最高）： 诊断：X线片； 治疗：无需特殊处理； 注意点：是否横跨脑膜血管沟或静脉窦，提供颅内血肿的判定、定侧、定位等及有无合并脑损伤。,、颅底部：可为颅盖的骨折延伸而来，也可由间接暴力直接引起。,颅底骨折（fracture of skull base）： 诊断：靠临床表现和CT，非X线片检查。 颅前窝骨折：筛骨、额骨水平部；眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）； 鼻出血/CSF鼻漏； I-II神经损伤。 颅中窝骨折：蝶骨、颞骨岩部，颞肌肿胀，CSF鼻漏/耳漏 ，-神经损伤； 颅后窝骨折：岩骨及枕骨基底部，乳突和枕下部皮下淤血（Battle征），IX- 神经损伤。,治疗原则：着重于脑损伤、脑脊液漏及颅N损伤 （1）忌作冲洗、填塞以防颅内感染。 （2）早期加强抗生素治疗，避免咳嗽、喷嚏。 （3）取头高卧床体位压迫，早期禁止腰穿，以免CSF回流。 （4）脑脊液漏长期不愈则手术（1月）。 （5）视神经因骨块挫伤或血肿压迫致视力减退者，应争取12小时内视神经探查减压。,（二）凹陷骨折（depressed fracture）： 1、见于颅盖部。多呈全层凹陷，少数为内板凹陷。成人多为粉碎性骨折，婴幼儿可“乒乓球凹陷样骨折”。需行X正侧位及切线位片及CT检查，以了解脑伤及骨折情况。 2、手术指征： （1）合并脑损伤或大面积凹陷，颅脑压增高者，CT示中线移位，脑疝； （2）骨折片压迫重要功能区引起神经功能障碍； （3）非功能部位陷入深部1cm，为相对适应证； （4）位于大静脉窦处，即使陷入深，如无颅压增高和神经体征，也不宜手术； （5）开放性粉碎性骨折。,四闭合性颅脑损伤（closed brain injury） 损伤方式及机理： 直接暴力损伤： （1）加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部，脑伤多发生在直接受力部位。 着力点造成的冲击性损伤：颅骨凹陷脑受伤；颅骨回位产生暂时性负压空隙脑组织在压力梯度变化下再次受伤；,暴力对侧产生对冲性损伤：头部在运动中因受躯体限制而骤然停止脑组织因惯性作用撞在颅腔内壁致伤； 常致颅骨凹陷性或线性骨折； 拳击或格斗时头部处于运动中有较大的缓冲作用，故局部冲击伤较轻，而对冲性损伤反而较重。,（2）减速性损伤：运动的头撞于静止的物体，又叫对冲性损伤，脑伤多发生在撞击处的对侧。 头颅因惯性运动而致伤：特别是颅底脑组织在凹凸不平的颅底发生擦挫及冲撞致伤； 暴力通过颅骨变形作用于脑力轴通过脑组织产生直线加速运动致伤； 暴力力轴未通过脑组织重心，而是使之旋转运动，产生剪应力而致严重损伤。 （3）头部挤压伤：如产钳伤。,接触力导致的损伤； 惯性力导致的损伤； 冲击伤（impact lesion）； 对冲伤（contre-coup lesion）；,减速性损伤机制,间接暴力损伤： 外力作用于头部以外而造成，如高处坠落，外力从脊柱上传；又如大爆炸时高压气浪冲击胸腔，使胸腔内压，上腔静脉压增高，血流逆行脑内（头部静脉无静脉瓣膜结构）。,可归纳为： 传递性损伤：坠落时两足着地时产生颅颈连接处损伤； 挥鞭性损伤：因剪应力可导致颅颈连接处及脑组织在不同组织结构界面上发生损伤； 胸部挤压伤：即创伤性窒息。,头部着力部位与脑损伤的关系： （1）对冲性脑伤发生率以枕顶部着力最高, 一侧着力次之，额部着力最低。 （2）着力愈近中线，产生双侧性损害的机 会愈多。,闭合性颅损伤时脑挫裂伤的原理与好发部位,分型： 原发性脑损伤（primary brain injury）：受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑挫裂伤。症状和体征伤后即出现且不再继续加重，无需手术； 继发性脑损伤（secondary brain injury）：脑水肿、脑移位。症状和体征伤后一段时间内出现且进行性加重，常需手术。 颅内血肿（intrcranial hematoma）：属原发性颅脑损伤，可致颅内继发性改变：脑水肿、移位、缺血、ICP增高和脑疝。,临床分类： 轻型：昏迷6h，意识障碍逐渐加重，明显的 神经系统阳性体征，生命征变化明显。 特重型：伤后立即昏迷，去大脑强直，或伴有其它脏器损伤、休克等，晚期 脑疝。,按GCS评分分级（Glasgow coma scale） 眼眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分 自发睁眼 4 回答正确 5 按嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺激定位 5 刺激睁眼 2 乱讲乱说 3 刺激回缩 4 无反应 1 言语难辨 2 刺激过屈 3 无反应 1 刺激过伸 2 无反应 1 13-15分：轻型； 9-12分：中型； 6-8分：重型； 3-5分：特重型,临床表现： （1）意识障碍：嗜睡、浅昏迷、昏迷、深 昏迷。 参考GCS评分，以资比较； （2）头痛、呕吐： （3）瞳孔：除外原发性动眼N、视N及脑干损伤致一侧瞳孔散大，余则是脑疝 而致，时大时小系中脑损伤，极度缩小伴高热 示桥脑损伤。,（4）锥体束征：一侧示中央前后区损伤或脑 出血，双侧示脑干受压或后颅窝血肿。去脑强 直示脑干受损。 （5）生命征：伤后短暂R、P、BP改变系暂时 性紊乱，如延长无恢复，提示脑干严重损伤。 若恢复正常后又出现BP增高，脉压差加大，呼 吸和脉搏缓慢等Cushing反应，提示进行性ICP增高，有颅内血肿及脑疝可能。 （6）脑疝：剧烈头痛或燥动不安、频繁呕吐、强迫头位可能是ICP增高或脑疝先兆。,治疗原则： 1、进行CT、意识、瞳孔与生命体征严密的动态观察； 2、原发性脑损伤以非手术治疗为主； 3、轻-中型：卧床休息，观察，对症处理； 4、重型：着重控制脑水肿和防止颅内血肿，适情行手术治疗。,（1）严密观察病情变化； （2）一般处理：首先保持呼吸道通畅（深昏迷者尽早气管切开），体位（头抬高30度），注意营养，躁动及疼痛的处理，控制高热。 （3）防止感染。 （4）防治脑水肿：ICP维持在90-200mmH2O， 确保脑的正常血流量（54-65ml/100g/min）和脑 灌注压。,方法： 1) 脱水（提高血浆渗透压）：20%甘露醇250ml VD 3/8h； 20%白蛋白50ml VD 1-2次/日；速尿20-40mg im/iv/8h。三者联合运用是目前最理想脱水疗法。 2) 限制入量：NS500-1000ml、10%GS 1000-1500ml/日，维持生理需要。 3) 冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪,异丙嗪各50mg）VD+冰袋全身降温至33-34（肛温），有时局部用头部降温。,4) 糖皮质激素（具有稳定膜结构减低脑血管通透性，恢复BBB功能改善脑水肿）: 地塞米松10mg VD 2/日；但循证医学已否定其价值，且可诱发应激性溃疡，故慎用。 5) 巴比妥治疗（清除自由基，降低脑代谢改善脑缺血和缺氧）：戊巴比妥钠或硫喷妥钠3-5mg/kg 一次给予，以后按 1-2mg/kg维持，使病人处于持续睡眠状态。,6) 氧气治疗：提高血氧浓度，减低pCO2，使脑血管收缩,血容量下降，从而使ICP下降。 7) 过度换气：借辅助呼吸，间断性正压呼吸或正负压通气等方法使PaCO2维持在4.00-4.67kPa，不应低于3.33kPa，气管内压不超过2.67kPa，可获得持续5小时的降压效果。,（5）神经营养药和促醒剂：克脑迷，醒脑静，胞二磷胆硷，能量合剂,NGF，GM-1等。 （6）高压氧疗：提高组织含氧量中断因脑缺血缺氧而致脑水肿的恶性循环防止脑外伤后遗症有重要作用。 （7）对蛛血（外伤性）处理：止血剂；头痛明显则腰穿放出血性CSF，以减轻症状，同时 注入空气（10-15ml）,促进CSF的吸收，防止蛛 网膜粘连。,（8）全身支持，预防并发症：酸碱失衡， DIC，MSOF。 （9）抗癫痫治疗 （10）手术治疗： 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征 意识进行加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现； CT：中线明显移位，脑室明显受压； 非手术治疗过程中病情恶化； 方式：作额颞瓣切除额极，颞极，清除坏死脑组织，去骨瓣减压。,5. 特殊类型损伤 弥漫性轴索伤（Diffuse Axonal Injury，DAI）： 头部在遭受旋转加速暴力致伤时，神经纤维受到剪应力性损伤， 可造成弥漫性轴索损伤，又称弥漫性脑白质伤。,特点： 病情重，伤后昏迷程度深，时间长，早期出现脑干症状和去大脑强直，死亡率50%，恢复良好者少于25%。CT与临床症状不成比例，无占位，中线无移位，可能有蛛血，弥漫性肿胀，散在小出血灶，病理改变主要位于中轴部份，镜下见轴索断裂，轴浆溢出。通常DAI合并有脑干损伤。,诊断： 1、常与脑挫伤及血肿同时伴发，症状相互参错，常需CT、MRI及BAEP（脑干听觉诱发电位）检查。 2、MRI有助于明确诊断，了解伤灶具体部位与范围,治疗： 急性期：激素、脱水、降温、供氧、纠正呼吸循环紊乱、保护脑干功能不继续受损。 恢复期：脑干功能的恢复，高压氧舱、增强机体抵抗力等。,6.颅内血肿(Intracranial Hematoma) 急性颅脑损伤中，占颅脑损伤的10%，占重型脑伤中的40-50%。在脑外伤而死亡的病历中，50%是由于颅内血肿而致。故脑外伤患者应高度警惕颅内血肿的发生，给予及时正确的处理。当出血在颅内积聚达到一定体积（幕上20ml，幕下10ml）则引起脑压迫症状。颅内血肿既对脑产生原发性损伤，同时又致脑继发性损伤。,分类： 按位置：硬膜外、硬膜下、脑内血肿。 按时间：特急性(3周）。 按影像：迟发性颅内血肿。,各部位血肿的特点： 硬膜外血肿（epidural hematoma）： 特点：1、占颅内血肿的30%，加速伤多见，90%伴有颅骨骨折，原发性脑损伤可轻可重。 2、出血来源:（1）脑膜中动脉及相应的静脉出血；（2）板障静脉；（3）静脉窦。 3、意识变化：中间清醒期、中间好转期、清醒进行性加深意识障碍、进行性昏迷。,210例小脑幕上硬膜外血肿的分布,硬膜下血肿（subdural hematoma）： 特点：1、占颅内血肿的36-40%，减速伤多见，对冲部位多见, 原发性脑损伤重，。 2、出血源来自脑表面挫伤的皮层血管(复合型,预后差)或桥静脉(单纯型，预后好)。 3、意识：多无典型中间清醒期,病情进行性加重，因ICP增高而出现脑疝；但单纯型桥静脉可有中间清醒期。,脑内血肿（intracerebral hematoma）： 特点：占颅内血肿的10%，减速伤多见, 对冲部位多见, 原发性脑损伤重,常与硬膜下血肿并存, 出血源来自皮层血管，预后差。,同一病人的脑内血肿的CT与MRI,脑内与脑室内血肿,亚急性硬膜下血肿： 损伤3天后出现颅内压增高的症状、体征。 慢性硬膜下血肿： 特点：占颅内血肿的10%，3周后症状出现，主要表现为记忆力减退，精神异常，智力下降及NS定位体征等慢性ICP增高的症状。好 发于小儿及老年人。,迟发性颅内血肿： 特点：第一次CT检查未发现血肿,隔一段时间后再次行CT检查发现的颅内血肿。以迟发性硬膜外血肿及迟发性脑内血肿多见,迟发性硬膜下血肿较少见。,临床表现： （1）剧烈头痛，频繁呕吐，躁动； （2）意识进行性改变，可有中间清醒期； （3）生命征变化（Cushing 征)； （4）局限性NS体征如偏瘫等等； （5）瞳孔改变； （6）脑疝形成； （7）去皮质及去大脑强直； （8）生命征紊乱； （9）呼吸、循环衰竭或MSOF。,诊断： （1）明确受伤机理； （2）临床表现； （3）CT，MRI，脑血管造影； （4）手术钻孔探查。,治疗原则： （1）严密观察，争取在脑疝前作出诊断。 （2）早期（72h内）每15 min-1h观察一次意识及生命征变化并记录好，对伤后病情又加重者，据受伤方式、部位（头皮伤，骨折线与血管沟的关系），多能作出早期诊断。 （3）CT明确，必要时钻孔探查。 （4）确认后即急诊手术，清除血肿。,（5）如事先估计血肿可能性大，则应先作好 手术前准备工作。瞳孔散大者应争分夺秒，在强 力脱水的同时，迅速作好术前准备。 （6）注意多发血肿的存在。 （7）合并伤的处理。 （8）复发血肿或遗漏血肿：术后病情好转后 又加重，故术后病人应继续严密观察1-3日。 （9）术后治疗原则同闭合性颅脑损伤。,颅内血肿可暂不手术指征： （1）无意识障碍及ICP增高症状，或有但已明显好转者； （2）无局灶脑损害体征； （3）CT：血肿幕上40ml,幕下10ml,中线移位0.5cm,脑室、池无明显受压； （4）ICP 2.7kPa。 （5）密切观察，作好术前准备。,颅内血肿可手术指征： (1)意识障碍进行加深； （2） ICP 2.7kPa，进行性升高； （3）局灶脑损害体征明显； （4）CT示血肿幕上 40ml,幕下 10ml,中线移位 1cm,脑室、池明显受压； （5）非手术治疗过程中病情恶化； （6）颞部或颞叶、硬膜外血肿应放宽。,急诊手术钻孔探查方法： 加速伤：打击局部。 减速伤：多在着力点对侧。 枕部着地：先对侧额颞部、后同侧额颞部, 最后着力点。 额部着地：血肿多在着力点。 颞部着地：先同侧颞部，后对侧颞部。 受伤机理不清:则按颞 额 额顶 顶后 颞后 后颅窝的顺序。,7. 开放性颅脑损伤 钝器或锐器造成的头皮、颅骨、脑膜和深达脑组织的损伤，包括间接通过到副鼻窦使颅脑与外界相通者。 特征：易颅内感染,多为爆炸伤或锐器伤引起，战时为弹片或枪弹伤。 临床表现：伤口大，脑组织或血液外溢，无严重颅内压增高，可不昏迷，但易致出血性休克。 处理：处理休克，彻底清创（72h内）,术后按闭合性脑损伤治疗。,临床表现：伤口大，使脑组织或血液外溢，不引起颅内压增高，因而可以不昏迷，但易致出血性休克。 处理：先处理休克后彻底清创（72h内），术后按闭合性脑伤的非手术疗法治疗。,8. 颅脑火器伤 分类： 非穿透伤：头皮伤50%；开放性颅骨骨折 20%。 穿透伤：30%，包括切线伤，盲管伤， 贯通伤，反跳伤及霰弹伤。,火器所致开放性脑损伤的几种形式,伤道病理： （1）原发性伤道区：位于伤道中心一条宽窄伤道，内含毁损的脑组织、血块、碎骨片、头发、布片、弹片、泥沙等。 （2）脑挫裂伤区：紧靠原发性伤道区外周一带为脑挫裂伤区，点状出血，脑水肿等。 （3）震荡区：在脑挫裂伤区外