FFR基本理论及临床意义.ppt

冠脉压力测量 & 血流储备分数FFR,什么是,冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。 1993年Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。,什么是FFR？1,FFR血流储备分数是一个冠脉狭窄功能性评价指标。 FFR的定义: 指存在狭窄病变时，血管的最大血流量 比上假设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量。,什么是FFR？2,Pijls and De Bruyne, Coronary Pressure Kluwer Academic Publishers, 2000,FRACTIONAL FLOW RESERVE:,FFR (Fractional Flow Reserve) 基于以下两个概念： 不是静息时的血流，而是能够负担的最大充血状态（运动负荷）下的血流 在最大充血状态下（药物或最大运动负荷），到心肌的血流量和心肌灌注压成正比,FFR = Fractional Flow Reserve,FFRmyo =,存在病变时血管的最大血流量,正常状态下血管的最大血流量,_,什么是FFR？3,FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。 FFR=0.80 等同于 正常血管的最大血流量的80%。 通过对狭窄病变置放支架，使FFR从0.50提高到0.95，意味着把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。 我们是通过测量压力，从而测量血流量。,什么是FFR？4,什么是FFR？5,Pa 100,Pd 100,Pv 0,Pa 100,Pd 70,Pv 0,Myocardium,在最大血管舒张的情况下，心肌的微血管阻力被打掉，压力和血流成正比。 这就是FFR的确切定义：冠脉远端的压力和主动脉压力的比值。,最大血管舒张,什么是FFR？6,什么是FFR？7,在最大血管扩张的情况下：冠脉流量 压力,什么是FFR？8,Normal FFR = 1.0,Pa,Pd,Pd = Pa,100,100,什么是FFR？9,存在狭窄病变FFR,Pa,Pd,Pd Pa,100,70,什么是FFR？10,是否具有临床意义？,“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”, Pijls et al; The New England Journal of Medicine; Vol 334: 1703-1708 (1996),FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%),NOT significant,Significant,1.0,0.80,0.75,0,什么是FFR？11,是否行介入治疗？,最佳的药物治疗,PCI / 血运重建,1.0,0.80,0.75,0,加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR； 结合其他的指标及临床情况，综合判断；,什么是FFR？12,心外膜下血管狭窄的严重程度 心肌灌注面积的范围 心肌血流量 可诱导心肌缺血,FFR解释了以下的相互关系：,什么是FFR？13,100,60,FFR = 0.60,Large perfusion area,FFR = 0.85,100,85,Small perfusion area,FFR-灌注面积的大小,什么是FFR？14,Normal myocardium,Scar tissue,Normal myocardium,FFR = 0.80,FFR = 0.60,100,60,100,80,FFR-灌注面积的大小,什么是FFR？15,FFR = 0.70,Pv,0,100,70,100,Poorly developed collaterals,FFR-灌注面积的大小,什么是FFR？16,FFR = 0.85,Pd,Pv,0,100,85,100,Pa,Well developed collaterals,FFR-灌注面积的大小,什么是FFR？17,什么是FFR？18,二、为什么 FFR的意义,Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。 所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。,Normal,Abnormal,Average Annual Hard Events (Death or MI) in 12000 Patients,Iskander S, Iskandrian A E JACC 1998,8 7 6 5 4 3 2 1 0,%,为什么FFR？1,在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。 如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么可以通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。 FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。,Ref: Pijls et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.,为什么FFR？2,54-y-o man, PTCA prox LAD 8 years ago, stable angina, occluded distal LCx.,48-y-o man, aborted sudden death. No other stenosis at angio.,血管造影术：二维的，形态学的方法。以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？ 中度狭窄如何处理？,为什么FFR？3,为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?,图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT（MSCT）, OCT（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。,图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。,无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。,图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。,为什么FFR？6,结论： 在冠脉中度狭窄的患者中，FFR是一个非常有用的指标，用于评价狭窄病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。,所有FFR数值低于 0.75的患者(共21个) 都有可诱导的心肌缺血，其他FFR数值大于0.75的患者 (24个患者中的21个）87.5%，绝大多数心肌缺血是可逆的。,Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 1703-08,为什么FFR？9,背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过。目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。 方法：325个有中度狭窄的患者。 分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年之后的无心脏事件的生存率。,DEFFER研究五年随访-针对单根血管 Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis, 5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.,为什么FFR？10,Bech et al. Circulation 2001;102:2928-34.,DEFFER 研究五年随访结果：,为什么FFR？11,The risk of “non-significant” stenoses to cause death or AMI is 1 % per year,Pijls et al, J Am Coll Cardiol 2007;49:210511,DEFFER 研究五年随访结果：,为什么FFR？12,在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具有重要的预示作用。 FFR 0.75 介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面。,DEFFER研究,为什么FFR？13,FAME研究 FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-多支血管 ”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”2009.1.15日发表在 “The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213-224. 背景：在行PCI手术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准方法。除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。 方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当FFR=0.8时，行PCI手术。研究终点：一年后主要心脏不良事件发生率（MACE），定义为死亡、心梗、血运重建在内的复合事件。次级终点包括：操作时间、造影剂的使用剂量，DES使用量。,为什么FFR？14,为什么FFR？15,结果： 和仅仅使用血管造影引导的PCI相比较，FFR引导PCI： 1.使两年之内的死亡率和心梗降低了35%。 2.节约了成本并且不会延长手术时间。 3.降低了造影剂的使用量。,为什么FFR？15,为什么FFR？15,50-70%：仅凭造影会有1/3的缺血病人被忽略 70%：仅凭造影会有20%的没有缺血的病人被过度治疗,Angiographic Versus Functional Severity of Coronary Artery Stenoses in the FAME Study Fractional Flow R versus Angiography in Multivessel Evaluation. JACC. Jan.15.2010,为什么FFR？15,在造影认为的3支病变中，经FFR测量 14% 是 3-VD 43% 是 2-VD 34% 是 1-VD 9% 是 0-VD,Only FFR and DES = I A,37,Recommendation I A = Strongest,38,I A = FFR is generally accepted as valuable; strong evidence exists to support its use.,FFR Should be Used Before Deciding on Treatment,39,For the treating physician, the new guidelines mean that he should measure FFR before making a decision to perform PCI or send the patient to surgery, in patients who come to the cath lab without a prior functional test and with a stenosis(es) 50-90% by angiography. This is regardless of whether the patient has single-vessel disease,