【CKD】---降低蛋白尿,治肾又护心-高血压合并CKD患者的优选治疗方案.pptx

降压降蛋白 心肾同护,缬沙坦CKD伴高血压患者的优选治疗方案,MCC批号DIO1712630 有效期2018-12-26，过期资料，视同作废,目录,CKD患者多伴发高血压，累及心肾，危害严重 RASi：CKD伴高血压患者的基础治疗药物 缬沙坦：CKD伴高血压患者的优选治疗方案,随CKD进展，疾病各期患者均受高血压所累,Am J Kidney Dis. 2008 Apr;51(4 Suppl 2):S30-7.,GFR （mL/min/1.73m2）,CKD各期高血压患病率（%）,1期,2期,3期,4-5期,图示为1999-2004年间， 美国国家健康与营养调查（The National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）中，CKD各期高血压的患病率。,一方面 高血压显著增加CKD患者ESRD风险,KEEP研究（Kidney Early Evaluation Program, 肾脏早期评估计划）共纳入16129例受试者，平均年龄69岁，平均肾小球滤过率约为60ml/min/1.73m2。本研究旨在探讨CKD患者收缩压、舒张压和脉压水平与ESRD（End stage renal disease，终末期肾脏病）风险之间的关系,ESRD比例(每千人年),Carmen A, et al. Arch Intern Med. 2012 January 9; 172(1): 41 47.,进展至ESRD的CKD患者，高血压人群占很大一部分,SBP, mmHg,DBP, mmHg,PP, mmHg,另一方面 CKD患者血压越高，罹患CVD风险增加,Ninomiya T, et al. Circulation. 2008; 118: 2694 - 701.,来自日本的10项以社区为基础的队列研究的数据，共30,657名40-89岁之前无CVD或肾衰的受试者，平均随访7.4年，评估GFR下降与CVD风险之间的相关性。,平均随访:7.4年 趋势：P0.001,GFR与CVD风险之间的相关性,校正危险比,30,CKD患者蛋白尿不仅会增加终末期肾病风险， 而且会增加心血管死亡风险,荟萃分析：纳入21项研究共1,234,182例普通人群，平均随访2.3-11.6年，评估ACR对心血管死亡的影响,心血管死亡2,注：危险比经eGFR、年龄、性别、种族、CVD史、收缩压、糖尿病、吸烟和总胆固醇等因素校正。以ACR 5mg/g (0.6mg/mmol) 为参照，其危险比设为1；圆点代表有统计学显著性，三角形代表无显著性,终末期肾病1,荟萃分析：纳入9项研究845,125例普通人群，和8项研究173,892例CKD高危人群，平均随访2.3-21.6年，评估ACR对终末期肾病的影响,Gansevoort RT, et al. Kidney Int. 2011;80(1):93-104. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010;375(9731):2073-81.,注：危险比经年龄、性别、心血管危险因素等因素校正。以ACR5mg/g(0.6mg/mmol)为参照，其危险比设为1；圆点代表有统计学显著性，三角形代表无显著性；ACR：尿白蛋白/肌酐比值,危险比(95% CI),1,024,256,64,16,4,1,0.5,2.5,5,10,300,1,000,ACR(mg/gmg/mmol,8,4,2,1,0.5,30,2.5,5,10,300,1,000,(0.3),(0.6),(1.1),(3.4),(33.9),(113.0),ACR(mg/g),CKD合并高血压患者的治疗 应降血压+降蛋白尿“双管齐下”,J Am Soc Nephrol 2007; 18:15401546.,终末期肾病风险与降低收缩压和蛋白尿的关系,收缩压降低（mmHg）,蛋白尿减少（%）,终末期肾病风险比,目录,CKD患者多伴发高血压，累及心肾，危害严重 RASi：CKD伴高血压患者的基础治疗药物 缬沙坦：CKD伴高血压患者的优选治疗方案,RASi有效降低CKD患者尿蛋白，效果优于CCB,筛选1990-2006年MEDLINE收录的试验以及Cochrane中心注册库的RCT，RCT比较ARB与安慰剂、ACEI、CCB或ARB+ACEI对合并MAU或蛋白尿、伴或不伴糖尿病患者的疗效。共纳入49项试验中的6181例患者，包括72个随访1-4个月的比较组和38个随访5-12个月的比较组,Kunz R, et al. Ann Intern Med 2008;148:30-48.,0.57(0.47-0.68) 0.69(0.62-0.77) 0.99(0.92-1.05),RR (95% CI),ARB vs 安慰剂 ARB vs CCB ARB vs ACEI,340 341 638,1489 726 429,1505 706 430,337 317 634,0.66(0.63-0.69) 0.62(0.55-0.70) 1.08(0.96-1.22),0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2,随访1-4个月,随访5-12个月,ARB vs 安慰剂 ARB vs CCB ARB vs ACEI,RR (95% CI),ARB组 (n),对照组 (n),利于ARB组,利于对照组,各类降压药中： RASi比其它降压药物更有利于肾病预后,ACEI/ARB,其他降压药,RR of ESRD(95%),有利于其他药物,所有试验(13),304 / 11065,525 / 26024,有利于 ACEI/ARB,0.5,1.0,1.5, 500 患者 (9), 500 患者 (3),无糖尿病 (8),仅伴糖尿病 (4),45 / 596,133 / 1415,130 / 6584,160 / 4426,63 / 579,140 / 1142,203 / 15958,305 / 10011,0.87 (0.75-0.99),0.68 (0.48-0.96),0.76 (0.61-0.95),0.80 (0.59-1.08),0.89 (0.74-1.07),系统回顾及荟萃分析,Casas JP,et al. Lancet 2005; 366: 2026-33.,RR of ESRD(95%),研究降压药物对人类肾脏病进展影响的随机对照试验，并包括了之前所有相关荟萃分析和陈述性回顾分析。肾脏疾病进展的评价表示为肾脏主要终点(血肌酐倍增和ESRD，需要肾脏移植或透析)和次要指标(GFR,血肌酐和尿蛋白排泄率)。最终包括127个研究进行荟萃分析,1.中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8)701-743 2. KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414. 3. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease 4. Mancia G,et al.European Heart Journal .2013;34, 2159-2219 5. James PA, et al. JAMA. 2014;311(5):507-20. 6.中华医学杂志 2017,97（20）：1547-1555.,权威指南推荐： RASI为CKD伴高血压患者首选降压药物,目录,CKD患者多伴发高血压，累及心肾，危害严重 RASi：CKD伴高血压患者的基础治疗药物 缬沙坦：CKD伴高血压患者的优选治疗方案,经典的RAS抑制剂缬沙坦， 高选择性阻断AT1受体，强效抑制RAS,1.Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14. 2.Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.,对AT1/AT2受体的选择性,缬沙坦高品质降压：强效、平稳、长效,缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当,缬沙坦较氨氯地平更平稳、长效控制24小时血压,1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696. 2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.,690例轻至中度高血压患者，治疗4周,212例轻中度高血压患者，治疗12周,Val-Perfect 研究： 缬沙坦160mg较80mg继续治疗更强效降低患者血压,平均坐位血压变化(mmHg),*P0.0001 vs 基线 & P=0.0003 vs 治疗2周,*患者至少安静休息5 分钟，舒适地坐着，双脚放置在地上，撑起手臂使上臂中段与心脏处在同一水平，在医护人员帮助下测得的血压,Ningling Sun, et al. Experimental and therapeutic medicine. Published online on: Tuesday, January 17, 2017.,在缬沙坦80mg治疗2周基础上， 160mg继续治疗8周降MSSBP/MSDBP*15.6/11.1mmHg,MARVAL研究：多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min）患者（伴或不伴高血压，平均58岁），随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治疗，随访24周,缬沙坦80-160mg 较基线显著降低 微量白蛋白尿患者UAER,缬沙坦320mg 较基线显著降低 蛋白尿患者UAER,降低微量白蛋白尿,降低大量白蛋白尿,44%*,51%*,DROP研究：随机、双盲、平行组研究，纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6岁），经安慰剂导入3周后，接受缬沙坦160mg治疗4周，第5-30周患者随机接受缬沙坦160mg、320mg或640mg治疗,*与氨氯地平相比p0.001 *与缬沙坦160mg治疗4周时相比P0.001,Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):672-8. Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216.,缬沙坦 降低微量白蛋白尿和大量白蛋白尿，保护肾脏,缬沙坦在中国批准的使用剂量是80-160mg,注：缬沙坦在中国的批准适应证为轻、中度原发性高血压,缬沙坦： 延缓肾脏疾病进展，降低主要事件风险,Yasuda T,et al. Hypertension Research .2013; 36:240-246. Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.,缬沙坦是唯一拥有FDA批准的高血压、心衰及心梗后三个适应症的ARB,注：缬沙坦在中国的批准适应为轻、中度原发性高血压,缬沙坦卓越的心脏保护作用已得到多个大型临床研究的证实：,VALIANT研究： 缬沙坦显著降低心梗后高危患者死亡率25%,N Engl J Med 2003;349:1893906.,Val-HeFT研究： 缬沙坦降低心衰患者联合死亡率和发病率13.2%,N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,缬沙坦：卓越的心脏保护作用，循证依据充分,二者均 发表于 权威的 NEJM 杂 志,Julius S, et al. Hypertension.2006;48(3):385-91. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003;349(20):1893-906. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345(23):1667-75. Dahlf B, et al. Lancet 2002;359(9311):995-1003. Dickstein K, et al.Lancet. 2002;360(9335):752-60,Pitt B, et al. Lancet. 2000;355:1582-1587. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851-60. Massie BM, et al. N Engl J Med. 2008;359(23):2456-67 Yusuf S, et al. Lancet. 2008;372(9644):1174-83. ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008 358 1547-59,心脏保护的证据：缬沙坦远比其他ARB丰富！,缬沙坦是拥有心脏保护证据最多的ARB 1-10,11.傲坦中文说明书.修改日期：2015年01月,1. Dzau V. Am Heart J. 1991 Apr;121(4 Pt 1):1244-63 2. V. J. Dzau et,al.Circulation. 2006 Dec 19;114(25)2850-70. 3. K/DOQI. clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. American Jo