神经重症患者营养管理.pptx

神经重症患者营养管理： 有何特点 ？ 上海德济医院 ICU张继松 2017年06月22日 一、神经重症患者临床特点 VS 普通重症患者1-2 意识 障 碍、 吞咽 障碍 及运 动障 碍发 生率 高 高代 谢、 营养 需求 更高 自主 呼吸 障 碍、 气道 保护 能力 弱、 机械 通气 时间 长 多存 在内 分泌 功能 紊乱 应激 性溃 疡、 胃瘫 等消 化道 功能 障碍 发生 率高 存在 与神 经损 伤修 复相 关的 特殊 营养 素需 求 多合 并糖 尿 病、 高脂 血症 等基 础疾 病 1.Acosta Escribano, J,et . Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient: update. CSSE 2011. 26 Suppl 2: p. 72-5. 2.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 一、神经重症患者临床特点 Text in here 气道保护 能力 颅内、消 化系统情 况 基础疾 病、营养 状态 综合评估 二、营养支持时机 1.早期营养评估 初步筛查、NRS2002、 NUTRIC评分量表1 2.普通重症 血流动力学稳定、无明显禁忌症者应该在24h内 或进入ICU 24-48h进行肠内营养2 3.神经重症 综合评估患者情况 YES 早期肠内营养支 持 NO 肠外+肠内联合支 持 1.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 2.K.G. Kreymann, et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223. 评评估内容： 神志是否清楚 颅内情况是否稳定 咳嗽吞咽功能如何 有无人工气道 消化系统功能情况 内环境情况 血流动力学情况 三、营养支持策略 中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 四、营养支持途径 1.肠内营养 2.肠外营养 短期（4w）、胃肠动力良好、气道保护能力尚可 短期（4w）、胃动力不足、气道保护能力较差 鼻胃管（NGT） 长期（4w）、胃肠道功能尚可 鼻肠管（NJT） 胃肠造瘘（ PEG/PEJ） 首选、高渗液体、导管相关感染风险高 低渗透压制剂可选（渗透压800mOsmol/L） 中心静脉 鼻肠管（NJT） 中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 五、营养支持方案（个体化） 1.蛋白质：较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应1 2.碳水化合物：应激性高血糖发生率高（86.2%），碳水化合物 供能比不超过 60%，同时应增加膳食纤维的摄入1 3.脂肪：脂肪供能比不低于 25%，增加单不饱和脂肪酸（MUFA ）的摄入有助于改善患者的应激性高血糖1 4. 特殊营养素：胞磷胆碱，卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分， 其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质，促进意识恢 复、改善预后2 1.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 2.Saver, J.L., Citicoline: update on a promising and widely available agent for neuroprotection and neurorepair. Rev Neurol Dis, 2008. 5(4): p. 167-77. 病例分享 患者男、63岁、70kg，因“嗜睡3天、意识不清伴间断呕吐1天 ”2017年05月15日入院； 既往史：高血压病史20余年、3次脑梗塞病史，否认糖尿病史 颅脑MR平扫及DWI结果：桥脑、双侧小脑半球、双侧丘脑多 发急性梗死 查体：GCS：E3V2M5，双侧瞳孔3mm、光反灵敏，左侧偏瘫 诊断：1.多发脑梗塞；2.吸入性肺炎；3.高血压病 3级极高危组 营养支持-1 营养状况评估 a、初步筛查：阳性 b、NRS 2002评分：6分 c、NUTRIC 评分量表：3分 结果：患者营养状态较差、需立即营养支持治疗 1.患者神志昏迷，咳嗽、吞咽功能受损 2.已存在轻度吸入性肺炎、再次吸入风险高 3.无人工气道保护 肠内or肠外？ 中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 营养支持-2（05.16-05.19） 1.留置胃管、胃肠减压 2.留置右锁骨下深静脉置管 3.目标热卡：早期15-20 Kcal/Kg/d（1000-1400Kcal/d） 4.经深静脉给予力全合一+静脉糖盐水营养支持（共1155Kcal/d ） a、糖水化合物：520Kcal（45%，指南建议不超过60%） b、脂肪：475Kcal（41%，指南建议不低于25%） c、氨基酸：160Kcal（14%） d、非蛋白质能量：995Kcal（86%） 5.静脉胞磷胆碱注射液1.0g、ivgtt、qd 中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 营养支持-3（05.20-06.07） 1.逐渐加强营养支持 a、增加静脉脂肪乳25g（+225Kcal） b、增加静脉氨基酸12.5g（+40Kcal） 2.逐渐恢复肠内营养 a、给予治疗性肠道营养支持（5%糖水500ml+麦滋林、+100Kcal ） c、患者神经功能无改善、肺部感染加重，留置鼻肠管 b、经鼻肠管佳维体500ml缓慢鼻饲（06月07日开始，+500Kcal） 总能量目标：25-30Kcal/Kg/d（1750-2100Kcal/d） 实际能量：2020Kcal/d 中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 营养支持-4（06.08-06.12） 1.逐