泄泻中医诊疗规范二甲医院版.doc

泄泻【定义】 泄泻，是以大便次数、数量增多，粪质稀薄，甚至如水样为特征的一种小儿常见病。西医称之为腹泻，分为感染性和非感染性腹泻，轮状病毒肠炎即为其中一种。【发病特点】 本病在儿科发病率高。一年四季均可发病，在乐昌，秋冬季发病站绝大多数，因为秋冬季气候变化明显，小儿脾胃容易被湿气、风寒和饮食所伤，故易患腹泻。【病因病理】一、 病因1.外感病因 外感风、寒、暑、湿、火邪均可致病，而其他外邪则常与湿邪结合而作泻，本地最常见者，又为暑湿（热）侵袭与风寒（湿）外感。2.食伤病因 小儿脾常不足，运化力弱，乳食不知自节，故容易被食伤。3.正虚病因 饮食入胃，游溢精气，上输于脾，糟粕下行，排除体外，是为脾胃升清降浊之生理功能。若小儿脾胃虚弱，则清浊部分，并走于下，形成泄泻。二、病理病变脏腑在脾胃，病理因素为湿滞，病机属性分虚实，病情演变重阴阳。 【诊断与鉴别诊断】一、 诊断要点1. 大便次数增多，1日数次或10次以上，数量显著增加，大便性状稀薄，可如稀糊、稀溏或蛋花汤样，或夹少量粘液，重者大便如水下注。或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。2. 有乳食不节，食物不洁或感受外邪的病史。3. 重症泄泻、呕吐严重，可见小便短少，烦躁不安或精神萎靡，皮肤干燥，眼窝、囟门凹陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长，腹部胀满，四肢逆冷等症。4. 大便镜检可有脂肪球，少量白细胞、红细胞，或为镜检无异常的水样便。大便培养、镜检、电镜检查、补体结合试验、酶联免疫吸附试验及病毒核酸凝胶电泳等，有助于必要时做病原学诊断。二.鉴别诊断1.生理性腹泻 多见于6个月以下的婴儿，外观虚胖，常伴湿疹，生后不久即出现腹泻。除大便次数增加外，食欲好，不呕吐，生长发育不受影响。添加辅食后大便逐渐转为正常。2.痢疾 细菌性痢疾大便呈粘液脓血便，次频量少，里急后重明显，大便镜检或见成堆脓细胞，并有红细胞及吞噬细胞，大便培养痢疾杆菌阳性可确诊。阿米巴痢疾大便中有大量红细胞，白细胞少，可查到阿米巴滋养体，无明显全身中毒症状。【辨证论治】一. 分证论治（一） 湿热泻1.证候表现 起病急骤，泻势急迫，便下稀薄，或如水样，色黄而气味臭秽，或夹粘液，肛门灼红，发热烦闹，口渴喜饮，腹痛阵哭，恶心呕吐，食欲减退，小便黄少，舌质红，苔黄腻， 指纹紫滞。2.治法主方 清肠解热，化湿和中。葛根芩连汤加减（葛根、黄芩、黄连、木香、地锦草、车前子、苍术、焦山楂），高热烦渴加生石膏，重用葛根；暑湿所伤加香薷、鸡苏散、荷叶，湿浊中阻加藿香、佩兰，恶心呕吐加姜半夏、竹茹。（二）风寒泻1.证候表现 泄泻清稀，多泡沫，色淡黄，腹部切痛，肠鸣漉漉，喜暖喜按，常伴鼻塞，微恶风寒，或有发热，唇舌色淡，舌苔薄白或腻，指纹淡红，脉象浮紧。2.治疗 疏风散寒，化湿和中藿香正气散加减（藿香、防风、苏叶、半夏、苍术、陈皮、茯苓、甘草、大枣）表寒重，加荆芥、白芷，肢体酸痛加羌活、秦艽，里寒重，加炮姜、砂仁，去生姜；腹胀加大腹皮、木香；纳差、大便夹未消化食物加焦山楂、焦神曲，去大枣、甘草；水泻夹泡沫加防风炭，苍耳根；小便短少加车前子，泽泻。3.我科特色：A.敷贴法-吴茱萸、肉桂等量混合调匀敷贴于肚脐，温肾散寒止泻。 B.中成药藿香正气软胶囊或藿香正气水口服 C.1号止泻散。苍术炭、山楂炭等分研末。周岁小儿每次服1g,1日2-3次，或煎汤服用。用于风寒表证不明显，腹泻次数不过多之偏湿泄。（三）伤食泄1.证候表现 脘腹胀满疼痛，痛则欲泻，泻后痛减，大便酸臭或如败卵，夹食物残渣，嗳气酸馊，泛恶呕吐，纳呆恶食，矢气臭秽，夜卧不安，舌苔垢腻，或见微黄，指纹沉滞，脉象滑数。2.治疗 消食化积，理气降逆。 保和丸加减（焦山楂、焦神曲、莱菔子、半夏、陈皮、木香、苍术、鸡内金）。伤于肉食重用山楂；伤于面食重用莱菔子；伤于谷食重用神曲，脾胃薄弱者加白术、谷芽；呕恶加藿香、生姜；舌苔黄加黄芩、竹茹；脘痞腹胀，泻下不爽，暂加枳实、槟榔。3.我科特色-鸡金散。 山楂炭10g、炙鸡金4克、砂仁1克，共研细末，周岁小儿每服1g，一日三次。（四）伤乳泻 1.证候表现 乳婴儿便下稀薄，色淡，夹乳块，或如蛋花汤样，气味酸臭或腥臭，脘腹胀满，啼哭不安，嗳气吐乳，不思吮乳，舌苔腐浊，指纹沉滞。 2.治疗 消乳化积，理气和胃。 消乳丸加减（炒麦芽、神曲、香附、砂仁、炒麦芽、茯苓、姜半夏、陈皮），乳积化热，舌苔黄，加连翘、胡黄连；形体瘦弱，啼哭无力，舌质淡，加白术、太子参。(五)脾胃气虚 1.证候表现 病程迁延，时轻时重或时发时止，大便稀溏，色淡不臭，夹未消化之乳食，每于食后即泻，多食则脘痞、便多，食欲不振，面色萎黄，神疲倦怠，形体消瘦，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。 2.治疗 健脾益气，助运化湿 参苓白术散加减（党参、茯苓、炒白术、淮山药、炒薏苡仁、陈皮、砂仁、焦山楂、焦神曲）。脘腹胀痛加木香、香附；苔腻腹满加苍术、厚朴；大便清冷、小便色清，腹部绵痛，加炮姜，煨益智仁，煨肉豆蔻；少气懒言，便泻不止，甚至脱肛，加炙黄芪、升麻；口苦苔黄，或夹粘冻，为兼湿热未清，加黄连、马齿苋。3.我科特色：1.薯蓣散（焙怀山100g，砂仁5g，共研细末，周岁以上每次10克，加少量开水或葡萄糖水调成糊状喂服。）2.治脾阳虚泻，轻症用2号止泻方（苍术炭、山楂炭、炮姜炭各等分，研末，周岁小儿每次服1g，1日2-3次。）重调理，常食山药粥、薏苡仁粥、芡实粥，外加推拿按摩。（六）脾肾阳虚泻1.证候表现 久泻不止，缠绵不愈，粪质清稀，澄澈清冷，下利清谷，或有五更作泻，食欲不振，腹软喜暖，形寒肢冷，面白无华，精神萎软，甚至寐时露睛，舌质淡，苔薄白，指纹淡，脉细弱。2.治疗 壮火散寒，温补肾阳 附子理中汤合四神丸加减（炮姜、吴茱萸、炒白术、炒党参、熟附子、煨肉豆蔻、补骨脂、煨益智仁、炒山药等）兼夹食滞加陈皮、焦山楂、麦芽；久泻滑泻不禁，内无积滞，选加煨诃子、石榴皮、赤石脂、禹余粮。（七）肝脾不合泻1.证候表现 泄泻色青如苔，胸脘痞满，嗳气食少，肠鸣攻痛，时作啼哭，腹痛则泻，泻后痛减，惊惧则泻剧，矢气，睡中惊惕，面青唇淡，舌质淡，苔薄白，指纹青，脉弦细。2.治疗 抑肝镇惊，扶脾助运 益智镇惊散合痛泻要方加减（党参、茯苓、白术、白芍、防风、钩藤、陈皮、车前子、神曲）。惊恐不安，啼哭惊叫，加蝉蜕、煨龙骨、灯芯；惊惕者加琥珀抱龙丸；腹胀矢气加青皮、香附。3.我科特色：1.偏于肝胆热盛，用绿泻宁：柴胡、黄芩、黄连、木香、白芍、甘草、猪苓、泽泻、防风）；重用清泻肝胆之品。2.偏脾虚气滞：扁豆花、扁豆衣、煨木香、炒白术、茯苓、陈皮、炒谷芽、炒麦芽、神曲、炒党参、钩藤。（八）气阴两伤1.症候表现 泻下过度，呕吐频频，精神萎靡，肢体无力，面白无华，肤出冷汗，口渴引饮，小便减少，舌质干，舌苔薄，指纹淡紫，脉象细数。2.治疗 养阴生津，补益元气 生脉散加味（人参、麦冬、五味子、生地、乌梅、白芍、甘草）口渴引饮加天花粉、玉竹、鲜石斛、鲜芦根；大便热臭加黄连、黄芩。(九)阴竭阳脱1.证候表现 暴泻不止，便