肺癌诊断新进展及新分期对临床实践的影响.pptx

肺癌诊断新进展及新分期 对临床实践的影响,ALI-3-20130328-310,主要内容,肺癌CT筛查真的有意义吗？ 新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？ FDG-PET诊断肺癌的准确性 支气管镜用于孤立性肺结节 常规支气管镜 引导支气管镜,主要内容,肺癌CT筛查真的有意义吗？ 新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？ FDG-PET诊断肺癌的准确性 支气管镜用于孤立性肺结节 常规支气管镜 引导支气管镜,NLST：研究目的与方法,研究目的 探讨LDCT筛查的风险、益处及实施方法 配合戒烟计划的系统性筛查 寻找更好的筛查方法用于合适的风险人群 为筛查出肺部淋巴结者更好地预测肺癌 研究方法,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,LDCT: 低剂量螺旋CT; CXR: 胸部X片,NSLT：入组人群特征 (vs. 符合条件的美国人群),Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT研究结果：LDCT组阳性率高达24.2%,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT研究结果： LDCT较CXR检出更多肺癌,在已知肺癌期别的肺癌中，LDCT组检出的IA期肺癌是CXR组的2倍多，绝大部分是通过筛查检出的 LDCT组III和IV期肺癌少于CXR组 两组中，阴性筛查之后观察到的肺癌中大部分是晚期，支持这些病灶的生物学恶性程度更高,每组数据中，左侧柱子代表LDCT组，右侧柱子代表CXR组,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT研究结果： LDCT组肺癌患者的 肿瘤特异性死亡率较CXR组降低20%,LDCT组的肺癌患者总体死亡率较CXR组降低6.7%,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT：LDCT检查的风险,过度放射暴露致肺癌患病风险增加 假阳性率高 筛查阳性率24.2%，但肺癌的检出率仅3.6% 过度诊断：被诊断的患者未出现相应的症状或死亡 生物学惰性肿瘤 肿瘤得到有效治疗或本身进展缓慢，患者因其它病因而死亡*,*如心血管或呼吸系统疾病,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT：研究总结与结论,LDCT较CXR检出更多肺癌 LDCT组检出的IA期肺癌是CXR组的2倍多， III和IV期肺癌少于CXR组 LDCT组的相对死亡率较CXR组降低20%，即每筛查1000例患者绝对危险数减少4例 LDCT组筛查的明显并发症更少，全因死亡率降低6.7% 如采用NLST的方式，LDCT组将比CXR更具效益比,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,主要内容,肺癌CT筛查真的有意义吗？ 新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？ FDG-PET诊断肺癌的准确性 支气管镜用于孤立性肺结节 常规支气管镜 引导支气管镜,背景,肿瘤的解剖范围(通常用TNM分期来描述) 是影响肺癌预后的重要因子 该指标被肺癌护理和研究的各个相关机构的专家广泛应用 TNM分期的每一次更新对胸部肿瘤领域十分重要的 此次推出的第7版是这13年来的第1次更新，是TNM分期应用40多年来影响最深远的一次更新 难免会让人担心：对TNM分期定义描述的改变及由此产生的期别变化是否会影响之前治疗方案的制定？,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,第6版和第7版TNM分期组合,注：第1、第2列是第6版和第7版关于T和M的描述，其余4列是每一个淋巴结分类对应的TNM分期组合 N描述保持不变。粗体字是是第7版分期组合的变化，括号内是相应的第6版分期,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,第7版TNM分期关于T和M描述的变化(2010.1.1),以病灶最大直径2cm为截点将T1期肿瘤细分为T1a(2cm)和T1b(23cm) 以病灶最大直径5cm为截点将T2期肿瘤细分为T2a(35cm)和T2b(57cm) 病灶最大直径7cm为新截点，7cm为T3，首次作为T3指标 同一肺叶内出现和原发肿瘤病灶相关的肿瘤结节(ANTs*)重新分类为T3而不是T4 肿瘤相关的ANTs若出现在同侧其他肺叶，则重新分类为T4而不是M1 肿瘤相关的ANTs若出现在对侧肺，则仍然定位M1，但重新分类为M1a 若有肿瘤相关的恶性胸膜腔/心包积液或结节则重新分类为M1a而不是T4 肿瘤相关的远处转移重新分类为M1b,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,*ANTs：Additional tumor nodules,通过病理学分期得到新截点在临床分期中得到验证,这些最初在淋巴结阴性病理学分期中发现的新截点得到临床分期的验证,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,淋巴结评估：没有改变,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,ATNs,原发肿瘤肺叶出现ATNs 原定为T4, IIIB期，这些淋巴结称为卫星病灶。第7版将上述情况定义为T3 若淋巴结阴性，则为IIB期，这使更多患者可接受手术治疗 当ATNs为1-2个时手术是可能的，但病灶较多时不适合手术 淋巴结分类为N1或N2，总分期从IIIB降为IIIA，新辅助化疗临床意义不确定 ATNs与原发肺癌位于不同肺叶 由原来的M1降为T4 淋巴结分类为N0或N1则定为IIIA期 淋巴结分类为N2或N3则定为IIIB期 重新分类后的IIIA患者可由MDT(多学科综合治疗团队)讨论是否可行手术,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,部分T4期患者的期别下降,可将原来T4描述中“侵犯纵膈及邻近结构的肿瘤”中可手术切除的部分类别归为T3，事实证明他们可被安全切除，且长期预后较好 T4的描述没有改变，但根据N0或N1的不同，总分期已从IIIB降为IIIA，这可使cT4的患者可接受手术治疗 T4分期在很大程度上受手术中情况和病理分期的影响 很多pT4的患者因临床T分期较低接受手术，虽属T4但可开胸切除 但有个体差异，部分患者虽为可切除的T4期，但手术难度很大，应将这部分晚期患者列入前瞻性研究 目前尚缺少精确区分证据，还有如肿瘤相关性肺不张或阻塞性肺炎等，在T分期中的归类及依据是今后TNM版本需要考虑的,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,脏层胸膜受侵程度对分期的影响,胸腔和心包积液或结节，由原来的T4，IIIb期重新分类为M1a，IV期 荟萃分析显示，对病灶完全切除的患者而言，PLC阳性也是影响预后的一个不利的独立因素 这类患者建议新辅助化疗,PL0：肿瘤位于胸膜下肺实质内或从表面进入弹性层下的胸膜结缔组织；PL1：肿瘤侵犯超过弹性层； PL3：肿瘤侵犯壁层胸膜的任何组成部分。注：在第7版TNM分期中，PL0不作为T分期的描述因子，根据别的特征行T分类 PL1或PL2表面脏层胸膜受侵(如T2a)。PL3表面壁层胸膜受侵(如T3),受侵胸膜的PL亚类,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,第7版TNM分期适用性更广,相比于肿瘤科医生用疾病局限或扩散来区分已有临床分期或接受手术治疗的患者，新的TNM分期更有临床意义 在临床试验中可作为早期疾病的一个分层因素,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,主要内容,肺癌CT筛查真的有意义吗？ 新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？ FDG-PET诊断肺癌的准确性 支气管镜用于孤立性肺结节 常规支气管镜 引导支气管镜,研究背景与目的,研究背景 NCCN推荐对怀疑NSCLC的患者使用FDG-PET诊断 荟萃分析显示FDG-PET准确性高：敏感度达94%；特异性达83% FDG-PET对单中心病例和地方性肺部真菌感染诊断差 研究目的： 评估FDG-PET对全美临床诊断I期接受手术切除的NSCLC患者的诊断准确率 检查不同入组城市间的敏感性与特异性差异,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,ACOSOG Z4031研究,研究人群 使用血清样本蛋白组学分析以检测NSCLC 已知或疑似临床I期NSCLC 所有人均接受了手术切除 20042006年 39个城市，51个中心 969例患者符合条件入组 80%为癌症 、20%为良性肿瘤,入组标准 临床上疑似期肺癌 CT扫描距肺手术日60天 既往5年内无恶性肿瘤史 数据收集 人口学特征 影像学结果/手术记录/病理学报告 血清/组织 生存期,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,研究方法,前瞻性研究的二次分析 人群： Z4031入选患者 接受FDG-PET扫描的682例患者 结果分类： 癌症 病理学报告 PDG-PET分组： 查阅放射科医师的报告，根据描述确定病灶性质以及最大SUV值3、4级定义为FDG浓聚,FDG-PET亲和力分类,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,结果分析： 敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值 计算对不同直径病灶PET/CT诊断的准确性,研究结果：FDG-PET,恶性肿瘤 566(83%) 准确性(TP+TN)/N(73%) 敏感性：82% (95%CI=79%-85%) 特异性：31% (95%CI=23%-40%) 阳性预测值：85% 阴性预测值：26% 80例假阳性扫描中，69%为肉芽肿 101例假阴性扫描中，11例10mm,假阴性患者的病理结果分析,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,研究结果：肿瘤大小与FDG-PET结果,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,研究结论,在全美范围内的临床I期NSCLC患者中，FDG-PET诊断的结果并不理想，敏感度82%，特异性31% 应当谨慎使用 应当探索原因 绝大部分假阳性结果为肉芽肿 不同城市之间的检测敏感性不同 随病灶增大FDG-PET的准确度增加，2 cm病灶的准确性50% 优势：全国数据库，在临床实践中有普遍意义 局限：前瞻性研究的二次分析；仅获得67%患者的SUV值；PET用于诊断与分期；没有原始影像，依赖报告,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,基于此，我对PET诊断早期NSCLC的准确性存有质疑。我们倾向于依靠PET确定早期NSCLC术前分期。今后，我会更谨慎排除单纯根据PET报告来准备接受治愈性手术者，并且对有疑问病例会要求进行更多活检以进一步确认,评 论,OncologySTAT website,来自美国及加拿大肿瘤学临床试验联盟主席Jeffrey Kirshner的点评,主要内容,肺癌CT筛查真的有意义吗？ 新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？ FDG-PET诊断肺癌的准确性 支气管镜用于孤立性肺结节 常规支气管镜 引导支气管镜,研究背景,CT扫描的肺癌筛查研究中，高达50%的参与者至少有一个肺结节 迄今，常规支气管镜在疑似CT扫描筛查检出肺结节的工作中所扮演的角色尚不明确 我们的假设是在工作过程中，支气管镜的诊断价值可能很低，因为疑似结节通常很小，且分布在周围 如果可去除支气管镜评估，则一个筛查项目的成本效益能得到增强，并且能避免支气管镜的潜在危害 本研究旨在前瞻性评估NELSON研究中支气管镜的诊断价值以及支气管镜检查期间不同诊断技术的诊断率 NELSON研究是基于通过CT扫描检测到的结节大小和负荷倍增时间(VDT)来制订结节管理策略，不使用细针穿刺，PET扫描或抗生素使用后的评估 如果得到阳性结果，则进行疑似淋巴结讨论，包括体检、标准CT扫描对比和支气管镜,vant Westeinde SC, et al. Chest 2012; 142(2):377-384.,研究方法与患者特征,NELSON研究：15822例高危肺癌患者，随机分为： 低剂量CT扫描组(n=7915)：基线筛查(第1轮)、一年后(第2轮)、三年后(第3轮) 无筛查组 (n=7907) 本研究纳入所有基线、第2次、第3次筛查得到阳性结果者(N=415),vant Westeinde SC, et al. Chest 2012; 142(2):377-384.,研究结果,疑似结节平均最大直径14.6mm(5-68mm) 30mm的结节占2.8% 与不通过支气管镜检查发现的肿瘤相比 支气管镜发现疑似结节为肿瘤的机会更大 OR=1.07; 95%CI=1.02-1.13; P0.0001 支气管镜检查期间发现的肿瘤更可能为肉眼可见 OR=87.6; 95%CI=4.9-564.9; P0.0001 318例患者中，178例为肿瘤，包括167例肺癌，金标准： 手术切除标本：77% (137/178) 手术活检标本：18.5% (33/178) CT扫描结合新的和正在生长的PET阳性病灶,vant Westeinde SC, et al. Chest 2012; 142(2):377-384.,研究结果与结论,支气管镜检查的敏感度：13.5% (24/178) 阴性预测价值：47.6% (140/294) 特异性：100% 阳性预测价值：100% 假阴性率：48.4% (154/318) 所有检测到的肿瘤中，仅通过支气管镜检出的只占1%，回顾性低剂量CT扫描和CT对比扫描时看不见 支气管镜检查期间使用的不同诊断技术的敏感度为7.9%(刷)-45.8%(支气管内活检) 支气管镜检查期间，轻微并发症发生率0.6%，没有出现重大并发症,研究结论：传统的白光支气管镜不应常规推荐用于肺癌筛查项目得到阳性结果的患者,vant Westeinde SC, et al. Chest 2012; 142(2):377-384.,主要内容,肺癌CT筛查真的有意义吗？ 新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？ FDG-PET诊断肺癌的准确性 支气管镜用于孤立性肺结节 常规支气管镜 引导支气管镜,研究背景,肺结节的检测很可能增加，尤其在NLST研究公布后 当需要组织确诊时，推荐胸壁针吸活检(TTNA) 目前已经有许多全新的引导支气管镜技术可用于提高肺结节诊断时的胸壁活检率： 电磁导航支气管镜检查(ENB) 虚拟支气管镜检查(VB) 径向支气管内超声(R-EBUS) 超薄支气管镜(U) 导套(GS) 本荟萃分析的目的是评估使用一个或多个方法进行的引导支气管镜检查的总体诊断率 (纳入39项研究，3052个病灶),Wang Memoli JS, et al. Chest 2012; 142(2):385-393.,研究结果,逆变量权重诊断率70.0%(67.1%-72.9%) 不同研究的诊断率为46.0%-86.2%，提示诊断率变异较大 (P20mm：2项) 加权诊断率 629个20mm病灶：60.9% (54.0%-67.7%) 767个20mm病灶：82.5% (78.6%-86.4%) 两组诊断率的加权差异为19.6% (P0.001),VB=虚拟支气管镜检查 ENB=电磁导航支气管镜检查 GS=导套 U=超薄支气管镜 R-EBUS=径向支气管内超声,Wang Memoli JS, et al. Chest 2012; 142(2):385-393.,研究结果,28项研究，2156例患者报告了不良事件 总体不良事件发生率1.5%(33/2156)，主要为气胸1.5%(32/2156) 14例需要放置胸腔引流管 1例需要不放置胸腔引流管的吸出 1例患者发生呼吸衰竭，需要插管 没有发生明显的出血或死亡事件,Wang Me