医院感染监测ppt课件.pptx

医院感染监测 1 相关规范、文件及指南 1.医院感染监测规范-（WS/T312-2009) 2.医院感染管理办法-（卫生部令48号2006年 7月） 3.医院感染诊断标准-（卫医发【2001】2号） 4.医院感染暴发报告及处置管理规范（卫医政发【 2009】73号 5. 卫生部办公厅关于统一使用医院感染暴发信息报 告系统的通知函2011815号 6.国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医院感染 暴发信息报告工作的通知国卫办医发201430 号 2 医院感染监测的基本流程 1.制定计划，确立目标 2.收集资料、汇总分析 3.效果评价、结果反馈 4.管理干预、持续改进 3 需要明确 1.监测的目的是什么？ 2.如何保证数据监测的客观性？ 3.如何分析监测的数据？ 4.如何指导临床实践？ 4 5 医院感染的监测方法 （根据监测范围） 全院综 合性监 测 目标性监测 重症监护病房医院感染监测 新生儿病房医院感染监测 手术部位感染监测、 医院感染暴发的监测、 抗菌药物临床应用与 细菌耐药性监测 医院感染病例监测、现患率调查 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测 职业暴露登记 6 一、综合性监测 医院感染现患率调查 1 职业暴露的监测 7 现患率调查注意事项 2014年河北省医院感染现患率调查个案登记表 一、一般情况： 病人编号 科室 床号 病历号 姓名 性别 男 女 年龄 （岁 月 天） 诊断 免疫抑制剂使用 是 否 使用的免疫抑制剂名称 二、感染情况（包括医院感染与社区感染） 感染 存 在（ ） 不 存 在（ ） 感染分类 医院感染（ ） 社区感染（ ） 医院感染部位： 病原体及标本来源： （标注标本来源 )， （来源 )， （来源 )， 社区感染部位： 病原体及标本来源： （来源 ）， （来源 ）， （来源 ）， 8 、病原学培养情况： 金黄色葡萄球菌 是 否 耐甲氧西林 是 否 耐万古霉素 是 否 粪肠球菌 是 否 耐万古霉素 是 否 屎肠球菌 是 否 耐万古霉素 是 否 鲍曼不动杆菌 是 否 多重耐药/泛耐药 是 否 铜绿假单胞菌 是 否 多重耐药/泛耐药 是 否 肺炎克雷伯菌 是 否 ESBLs(+) 是 否 耐碳青霉烯类 是 否 大肠埃希菌 是 否 ESBLs(+) 是 否 耐碳青霉烯类 是 否 结核分枝杆菌 是 否 多重耐药 是 否 白色念珠菌 是 否 热带念珠菌 是 否 曲霉菌 是 否 五、手术相关情况 手术：是 否 手术前曾应用抗菌药物：是 否 手术切口分类： 类切口围手术期用药：是 否 9 表格是否使用？是否需要增减项目 ？ 抗菌药物使用 是（ ） 否（ ） 目的 治疗用药（ ） 预防用药（ ） 联用 一联（ ） 二联（ ） 三联（ ） 四联及以上（ ） 治疗用药已送细菌培养 是（ ） 否（ ） 六、侵袭性操作相关情况 应用动静脉插管(CVC/PICC/血透)：是 否 应用泌尿道插管：是 否 应用呼吸机 ： 是 否 其他（请注明）： 10 医院感染的诊断标准 1 无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染； 对转院病人，在外院获得的医院感染不纳入本院的统计 2. 有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。 甲型肝炎26周，平均4周 乙型肝炎16月，平均3月 丙型肝炎2周6月，平均40天 戊型肝炎29周，平均6周 传单 儿童515天，成人47周 流感 13天 疟疾730天 伤寒 230天，平均10天 . 11 3本次感染直接与上次住院有关。(手术切口感 染、输血事件） 4在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外 脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上 又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染 )的感染。 肺炎败血症，新感染 常见情况：痰和分泌物标本中的菌种替换 感染还是定植？依据临床表现 12 5新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 6由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆 菌等的感染。 如：放化疗、使用免疫抑制剂、创伤 7医务人员在医院工作期间获得的感染。（职业暴露） 13 下列情况不属于医院感染 1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表 现。（临床判断红、肿、热、痛） 2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表 现。（放射性肺炎） 3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染 ，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。 4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 14 患者有慢性支气管炎基础，在入院48后出现急 性发作，是否是医院感染？ 是 慢性感染：定义不统一。慢性支气管炎是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢 性非特异性炎症 多久是慢性？是否有症状？ 通常所说的慢性感染包括 慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、慢性阴道炎 慢性乙型肝炎 结核？如何和潜伏性感染区别？（具体问题与临床医 生具体分析） 15 上呼吸道感染 【临床诊断】 发热(38.0超过2天)，有鼻咽、鼻旁窦和 扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 说明： 必须排除普通感冒和非感染性病因(如过敏 等)所致的上呼吸道急性炎症。 16 下呼吸道感染 【临床诊断】符合下列两条之一即可诊断。 1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列 情况之一： （1）发热。 （2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增 高。 （3）X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2.慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻 塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发性感染，并 有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改 变或新病变。 17 患者痰培养示鲍曼不动杆菌生长，予以头孢哌 酮/舒巴坦治疗后，患者湿罗音减少，胸片示 双肺斑片影略有吸收。但患者仍发热。2天后 示嗜麦芽窄食单胞菌生长。 医院感染？ 否 临床表现好转非新发感染 嗜麦芽多为定植菌 18 痰中常见的定植菌或污染菌 念珠菌（如果没有其他部位培养阳性） 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌 19 患者继续接受头孢哌酮/舒巴坦治疗，但5 天后，痰量增多，变黄稠，痰培养示铜绿 假单胞菌生长。 医院感染？ 是 临床表现恶化新发感染 铜绿可为致病菌 20 患者，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人 工辅助通气。入院时发热、T 39C、血常规 ：WBC 13000。入院3天后，痰多、双肺可 闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和 胸腔积液。WBC 12500。 医院感染？ 是 21 系统性红斑狼疮SLE可累及呼吸系统，出现支气管肺炎或 间质性肺炎的症状和体征，并非医院感染。 但SLE病情稳稳定，出现现新发发肺部表现现，应应考虑虑医院感染 胸部接受放疗患者，在放疗范围的组织可发生放射性肺炎 ，并非医院感染。 22 泌尿系统感染泌尿系统感染 【临床诊断】患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症 状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并 具有下列情况之一： 1尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高 倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。 2临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定 的泌尿道感染。 发热、寒战或意识改变（无其他原因解释）、急性血尿 导尿管相关性尿路感染如何诊断？ 23 血管相关性感染血管相关性感染 【临床诊断】 符合下述三条之一即可诊断。 1静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性 红斑(蜂窝组织炎的表现)。 2沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散 性红班并除外理化因素所致。 3经血管介入操作，发热38，局部有 压痛，无其它原因可解释。 【病原学诊断】导管尖端培养和/或血液培 养分离出有意义的病原微生物。 复合感染时如何诊断？ 24 输液反应是否是医院感染？输液反应是否是医院感染？ 6小时后体温恢复正常，症状消除，为热原反应，不 是医院感染。 6小时后高热不退，血常规WBC计数或血培养（+ ），医院感染。 25 褥疮与医院感染褥疮与医院感染 褥疮疮分为为瘀血期、炎症浸润润期和溃疡溃疡 期。 局部有炎性表现现，同时时有脓脓性分泌物为为褥 疮疮感染，常见见于溃疡溃疡 期。 26 现患率调查 是否有感染？ 临床表现：发热、局部症状体征 辅助检查：血WBC、X线、体液常规、培养 使用抗菌药物是重要线索 调查当日新发的感染或既往感染当日尚未痊愈者 是否是医院感染？ 感染发生与住院时间关系？ 是否是医务人员？ 是否近期（1月）曾住过院？ 是否接受过手术？本次感染是否与手术相关？ 感染的部位和病原体 27 现患率 调查的目的及意义 医院感染现患率调查又称现况调查/横断面 调查。采用普查/抽样调查方法，收集一个 时间点上所有医院感染病例（新旧）的情 况，从而描述医院感染及其影响因素的关 系。对于缺乏条件开展医院感染长期监测 的医院，可以采用定期或不定期的现患率 调查来了解医院感染发生的情况。 28 2013年我院现患率调查情况 本次调查存在问题 (1)部分临床医生对医院感染概 念不清，如外科手术后肺炎属 医院感染，但有医生在标注不 存在医院感染后，又认为患者 发生了手术后肺炎；骨科术后 的骨髓炎、新生儿的脐炎、婴 儿脓疱疮、妇科的阴道穹窿部 感染等都属于医院感染，但有 些临床医生未正确认识到。另 外，治疗用药应用指征不明确 ，患者在既不存在医院感染也 不存在社区感染的情况下，却 标注为治疗用药或治疗和预防 用药，前后矛盾。个别医生并 不了解手术切口分类标准，在 选择切口分类时出现错误。 29 (2) 按照卫生部的要求：实查率 要尽量达到100，至少不低于 96；感染现患率10。本次 现患率调查中，我院实查率为 99.92%，医院感染率为7.25%， 符合规定。但存在一些科室感染 率较高，分别是：ICU(62.50%) 、生物治疗（33.33%）、胸三（ 31.88%）、疼康（26.09%）、 胸一（21.31%）、肝外（ 20.45%）、神外和胸二（ 14.29%）、外三（12.50%）、 消化(11.32%)。原因可能是与这 些科室进行侵入性操作多有关， 另外，个别科室住院人数少、患 者病情重对感染率也有一定影响 （如ICU、生物治疗科）。因此 ，相关科室医生进行操作时要注 意手卫生及无菌操作。 (3)此次调查本部医院感染例次率为 101例次，社区感染98例，但最终分 离出明确病原体仅45株。根据上报的 个案登记表情况看，多数属于临床诊 断、经验性使用抗生素，未采集标本 送检，希望临床能够逐步增加送检例 数，以获取有力的病原学证据支持。 30 职业暴露监测 31 年龄分布、工龄分布 70% 23例 18% 6例 6% 2例 6% 2例 32 暴露源、科室分布 60.6% 20例 9.1% 3例 3.0% 1例 27.3% 9例 33 监测的目的及意义 分析医院感染在一定人群中的发生、分布 （不同人群、不同时间或年代及不同地区 或科室三间分布）及影响因素，并将监测 结果报送和反馈给有关部门和科室，为医 院感染的预防、控制和管理提供科学依 据。这些活动主要为政策制定者提供一个 全面的框架，以便使管理措施、环境和工 程控制及个人防护得以有效实施，并具有 可持续性。 34 分析数据、提出建议 本次的调查分析显示： 1.发生血源性职业暴露的人员中护士占大多 数，其原因是护士进行针刺等侵入性操作 较多有关，其工作性质决定了其职业暴露 的几率较其他工种高，这就要求医院重点 加强护理人员职业暴露及普遍预防知识的 培训。 35 2.调查还发现：我院发生血源性职业暴露的人 员中，肝胆外科及消化内科人数较多，这与这 两个科室病源特点有关，我院为肿瘤医院，肝 胆外科及消化内科多为肝癌或肝硬化患者，暴 露源多为乙型肝炎病毒感染者，所以肝病的血 源性暴露机会多。其次是妇产科及胸外科血源 性暴露医务人员所占比例较高，这与两个手术 科室床位数较多，病人基数大，工作强度高有 关。这就要求对这些风险较大的科室，对暴露 源阳性患者的病例有提示标识，引起工作人员 的注意，另外，应增加医护人员与床位比例数 ，减少劳动强度。 36 3.工龄在10年以下者，尤其小于5年者，职 业暴露机会多，这与从业者技术操作的熟 练度、对隔离防护技术执行程度、职业防 护意识等有很大关系。 4.血源性职业暴露中乙肝暴露者居多，与我 国的基本国情有关，我国为乙肝大国，提 示应该注重医护人员的乙肝疫苗接种，防 患于未然，将防控关口前移，减少乙肝暴 露的风险。 37 医院采取措施 目前全院职工每年体检，保健处统计全院 职工乙肝五项基线情况，根据检查结果， 提供免费注射乙肝疫苗的建议，防护关口 前移。 每年进行院科职业暴露培训（尤其工龄5年 以下），职业暴露登记内容，增加是否参 加科室或院级培训。 药房购入乙肝免疫球蛋白方便职工使用。 38 二、医院目标性监测 目标性监测 细菌耐药 性监测 ICU三管 监测 39 目标性监测的目的 1.感染率的监测 2.与相关资料比较 3.发现医院感染流行和暴发 4.减少导管置管和导管相关感染的发生 5.利用监测资料说服医务人员遵守感染控制 规范 6.评价控制效果 40 监测的准备 1.监测开始前与微生实验室及ICU主任说明 ，取得支持 2.参与监测人员的教育与培训 如：参与项 目监测的人员应掌握三管感染的定义、标 准、使用导管的适应症、疑似感染的病例 如何正确采集标本、如何正确置管和置管 后护理等 41 监测方法 1.按规范要求确定监测对象与时间 2.感染病例的发现 查看医生病程记录、检验 报告单、护理记录、体温单等，向医生、护士 了解患者情况，重点关注使用抗生素或三管患 者。如：患者出现中心静脉插管局部疼痛、不 明原因发热，因查看插管部位；置导尿管患者 观察其尿液颜色、澄明度等；使用呼吸机的患 者观察其痰的性状、颜色和量。通过以上各种 指征及实验室报告综合确定相关部位的感染。 3.监测表的填写 42 数据的整理、分析、比较及 反馈 1.专人负责，每日填写，避免遗漏及时整理完善数据 2.如发现数据缺失及时查找分析原因（人为因素、概念、流 程、方法），与临床及时沟通，不断提高监测数据的准确性 3.评价感染率或器械使用率在区域监测数据中所处的百分位数 ，分析是否存在“低”和“高”异常值。分析每张列表的百分 位数，并寻找第50百分位数（或中位数）。在第50百分位数， 低于或高于中位数的医院各占一半。确定医院感染率或导管使 用率是否是一个高限值，如果超过中间值，确定是否超过第75 百分位，在第75百分位，意味着75%的医院低于此水平，有 25%的医院高于此水平。如果比率超过75百分位值，确定是否 超过90百分位值。如果超过了，意味着比率是个很高的限值， 意味着可能是一个提示存在问题的异常值。 43 确定是否你院的率是否是一个低限值。如果数据 低于中间值，确定比率是否低于第25百分位数。 在第25百分位数，意味着25%的医院低于该水平 ，75%的医院高于该水平。如果率低于第25百分 位数，判定是否低于第10百分位数，如果感染率 低于第10百分位数，那么可能是由于感染漏报所 致的“低”异常值。如果使用率低于第10百分位 数，那么可能是由于很少和（或）短期使用器械 所致的“低”异常值。 44 注意：为了使预防措施更有针对性，应同时分析 器械相关感染率和器械使用率。例如：如果发现 某种类型的ICU呼吸机相关肺炎发病率持续高于第 90百分位数，且呼吸机使用率通常是在第70至第 90百分位数之间。因为呼吸机是发生肺炎的重要 危险因素，所以需尽可能限制呼吸机的使用时间 （如减少不必要的使用），同时针对于需要使用 呼吸机的患者优化感染预防措施。 45 2014年河北省不同规模医院医院感 染现患率（%） 床位 数 医院 数 监测监测 人数 感染 人数 现现患 率 百分位数分布 P10P25P50P75P90 900203044 4 10743.531.412.263.575.076.69 46 47 48 分析反馈数据 1. 2009年12月，美国NHSN（National Healthcare Safety Network国家卫生安全保健网）下属的APIC（ Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology）在AJIC杂志（Am J Infect Control 2009;37:783-805）上发表了2006-2008年的 监测总结报告。公布的内容有（部分）： 重症监护室CR-BSI的感染率在1.3-5.5，平均为 2.1，导管使用率在39%-71%。 重症监护室UTI的感染率在3.1-7.4，平均为4.1 。导管使用率在21%-89%。 重症监护室VAP的感染率在0.5-10.7，平均为 4.5，导管使用率在22%-57%。 49 2.国内数据差异很大： VAP的感染率为10.2-53 CRBSI的感染率为1.7-5.8 CAUTI的感染率1.6-11.0 3.前2季度有5个月份导尿管相关性感染为0，分析 认为此数值存在误差，可能原因：因为置导尿 管病人无尿急、尿频及尿痛等泌尿系感染的症 状。病人大都存在复合感染，广谱抗生素在使 用。对于泌尿系感染有治疗作用。病原学培养 未做。建议：应加强尿标本的病原学送检。 50 用监测结果和数据规范医务人员的 行为 目标性监测不应仅仅在监测，更重要的是 管理，监督相关科室和人员是否采取了相 应的措施预防感染，如果没有则采取相应 措施督促甚至强制改正。当正确的行为形 成习惯，目标性监测反馈的结果是能够控 制的都有效控制了，则可以换一个目标继 续监测。 51 清单行动 52 53 54 细菌耐药性监测 2014年上半年检出细菌株数1170株，其中痰标本 629株，占53.76%；尿标本194株，占16.58%； 其他标本来源所占构成比如下图： 55 1170株标本中无菌体液中有168株，占14.36%。 其中包括血液93株（7.95%）、胸水47株（ 4.02%）、腹水27株（2.31%）。如下图： 56 用监测结果和数据规范医务人员的 行为 1.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗 机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量， 提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测 结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理 选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌 药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接 受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使 用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊 使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微 生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作， 定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制， 针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施- 2013年 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 57 2.由于部分肺部感染患者会合并血流感染即 有些病人中，细菌会经呼吸道入血，所以提倡呼 吸系统感染时也应该同时做血培养。 3.掌握正确的标本采集时机、采集方法、送检时 限、及时发现疑似病例。 58 2014年第一季度院内病原菌构成比 59 院内病原菌的病房来源 60 重症病房病原菌构成比 61 呼吸内科病房病原菌构成比 62 肾内病房病原菌构成比 63 消化病房病原菌构成比 64 内分泌病房病原菌构成比 65 院内鲍曼不动杆菌药敏结果 66 院内大肠埃希菌药敏结果 67 院内肺炎克雷伯菌药敏结果 68 院内铜绿假单胞菌药敏结果 69 院内金黄色葡萄球菌药敏结果 70 院内粪肠球菌、屎肠球菌药敏结果 71 重症病房痰标本鲍曼不动杆菌药敏 结果 72 重症病房痰标本金黄色葡萄球菌药 敏结果 73 重症病房痰标本铜绿假单胞菌药敏 结果 74 肾内科尿标本大肠埃希菌药敏结果 75 呼吸科痰标本鲍曼不动杆菌药敏结 果 76 呼吸科痰标本肺炎克雷伯菌药敏结 果 77 送检标本的科室中，ICU送检的标本株数为263株 ，占22.48%；其次是胸科111株，占9.49%；肾 内102株，占8.72%，其他科室的构成比见下图： 78 2014年ICU上半年监测监测 分析 263株ICU标本中，检出鲍曼不动杆菌104 株，占40.00%；其次是金黄色葡萄球菌58 株，占22.31%，见下图