ICU-重症患者抗感染的理想选择.pptx

重症患者 抗感染的理想选择,第一部分 ICU感染现状,住院患者感染发生率逐年增高,美国22年间7.5亿住院患者共发生10,319,418次感染 感染的年平均增长率为8.7%,Martin GS. N Engl J Med. 2003;348(16):1546-1554,感染是ICU患者死亡的首要原因,ICU中感染患者：病死率高达60%，占ICU总医疗费用的40%1 ICU患者感染发生率及病死率随着年龄的增加呈增加趋势2,Vincent Jl. JAMA. 2009;302(21):2323-2329. Angus DC. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310,EPIC II调查,Extended Prevalence of Infection in Intensive Care Study，一项回顾性研究，分析了75个国家1265个ICU的13,796例患者的基础特征、细菌学、治疗及预后 调查结果： ICU重症患者易合并感染 ICU感染患者死亡率及住院时间显著高于非感染患者 ICU患者疾病严重程度及器官衰竭程度越高，患者的感染率越高,Vincent Jl. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.,EPIC II结果1： ICU重症患者易合并感染,调查当日，13,796名ICU患者中感染率高达51% ICU住院时间7天的患者感染率高达70%,Vincent Jl. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.,EPIC II结果2： ICU感染患者死亡率增高、住院时间延长,ICU感染患者死亡率及住院时间显著高于非感染患者,P.001,住院时间, 天,死亡率 %,P.001,Vincent Jl. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.,EPIC II结果3： 器官功能障碍及疾病严重程度越高，感染率越高,ICU患者疾病严重程度及器官衰竭程度越高，患者的感染率越高,Vincent Jl. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.,重症感染是MODS的主要致病因素,北京市科委重大项目MODS课题组研究结果显示：重症感染、创伤、重症胰腺炎、大手术后是MODS的主要原发病因。重症感染、创伤、重症胰腺炎、大手术后、心肺复苏后并发MODS后病死率较高,北京市科委重大项目MODS课题组.中国危重病急救医学. 2007;19(1):2-6.,ICU病原学特征,病原菌分布 Mohnarin2010年度ICU细菌耐药监测报告结果显示： ICU分离到的前5位病原菌见下图,沈萍（浙江大学医学院附属第一医院）. 中华医院感染学杂志 2012 ;22(3):481-485.,我国ICU病原菌的来源以非发酵菌为主，鲍曼不动杆菌居首位,ICU病原学特征,细菌耐药状况 耐碳青霉烯类非发酵菌比例上升迅速，鲍曼不动杆菌尤为严重1.2.3.4,耐药率,2006-2010年ICU鲍曼不动杆菌耐药率,鲍曼不动杆菌耐药严重，尤其对亚胺培南耐药率80%，对舒普深仍保持较低耐药率,1. 肖永红. 中华医院感染学杂志. 2008;18(9):1223-1227. 2. 肖永红. 中华医院感染学杂志. 2010;20(16):2384-2388. 3. 陈宏斌（中国医学科学院 北京协和医院）. 中国临床药理学杂志. 2011;27(7):483-489. 4. 沈萍. 中华医院感染学杂志 2012 ;22(3):481-485.,ICU病原学特征,细菌耐药状况 耐碳青霉烯类非发酵菌比例增加，铜绿假单胞菌耐药率居高不下1.2.3.4,耐药率,2006-2010年ICU铜绿假单胞菌耐药率,铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率居高不下，对舒普深仍保持较低耐药率,1. 肖永红. 中华医院感染学杂志. 2008;18(9):1223-1227. 2. 肖永红. 中华医院感染学杂志. 2010;20(16):2384-2388. 3. 陈宏斌. 中国临床药理学杂志. 2011;27(7):483-489. 4. 沈萍. 中华医院感染学杂志 2012 ;22(3):481-485.,ICU病原学特征,细菌耐药状况 对碳青霉烯耐药的肠杆菌属已经出现，且发生率略有增长1.2,对亚胺培南的耐药率,肠杆菌属对碳青霉烯类耐药较既往增加，尤其在肺炎克雷伯菌中更为明显,1. 陈宏斌. 中国临床药理学杂志. 2011;27(7):483-489. 2. 沈萍. 中华医院感染学杂志 2012 ;22(3):481-485.,总 结,ICU住院时间7天的患者感染率高达70% 。 我国ICU病原菌的来源以非发酵菌为主，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌是ICU非发酵菌感染的主要病原体。 我国ICU细菌耐药状况逐渐恶化，耐碳青霉烯类非发酵菌比例上升迅速，鲍氏不动杆菌尤为严重。,第二部分 碳青霉烯暴露 导致鲍曼不动杆菌耐药加重,美国鲍曼不动杆菌检出率上升， 对亚胺培南耐药性增加,2003-2008年美国底特律一项鲍曼不动杆菌表型和基因型分析研究结果显示：鲍曼不动杆菌的检出率从1.7/1000患者日上升至3.7/1000患者日，对亚胺培南的敏感率从90%多降到40%多。,Reddy T. Antimicrob Agents Chemother. 2010 May;54(5):2235-8.,碳青霉烯的使用与 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的耐药率增加相关,相关性分析：我国一项研究证实，亚胺培南、美罗培南和总的碳青霉烯应用于鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药正相关(r = 0.818, P =0.007;r = 0.817, P =0.007; r = 0.827, P =0.006)。,Cao J. Clin Pharmacol. 2012 Feb 2. Epub ahead of print,DDDs/1000 患者天,耐药率（%）,图中线条表明耐药率，柱状表示碳青霉烯类用药量。,碳青霉烯类暴露 显著增加鲍曼不动杆菌耐药的风险,风险比分析：既往应用碳青霉烯类抗生素显著增加耐碳青霉烯类不动杆菌（CRAB）发生风险（OR=14.8，95% CI 2.76-79.5，P=0.002)，而既往使用头孢菌素类与CRAB发生没有显著相关性（p=0.27）,Kim YJ. J Korean Med Sci. 2012 May;27(5):471-5.,OR,既往应用抗生素发生CRAB的风险比（OR）,P=0.27,P=0.002,亚胺培南或美罗培南的使用 是IR-MDRAB出现的唯一的独立危险因素,国外一项209例样本量的研究，多因素分析显示：亚胺培南或美罗培南的使用是耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌出现的唯一独立高危因子（OR:1.48,95%CI: 1.14-1.92）。因此策略性使用碳青霉烯是减少耐药鲍曼及由此所致不良临床预后的关键。,Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1; 5(4):e9947,细菌对碳青霉烯类耐药的 最重要机制是产生碳青霉烯酶,细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的机制包括外膜孔蛋白的丢失，外排泵的激活、青霉素结合蛋白的改变，而最重要的是碳青霉烯酶的产生 D类-内酰胺酶是鲍曼不动杆菌最重要的碳青霉烯酶，在鲍曼不动杆菌中报道的主要是OXA-23、OXA-24、 OXA-51、 OXA-58等 OXA-23组D类-内酰胺酶基因是最主要的碳青霉烯酶基因型,鲍曼不动杆菌菌株,亚胺培南耐药菌株（37.7%）,OXA-23基因（87.5%）,周华.中华流行病学杂志.2009,30(3):269-272.,总 结,碳青霉烯的使用与鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的耐药率增加相关。 碳青霉烯暴露显著增加鲍曼不动杆菌耐药的风险。 亚胺培南或美罗培南的使用是IR-MDRAB出现的唯一的独立危险因素。,第三部分 ICU感染的抗生素治疗优化方案,ICU常见感染发生部位,EPCI II研究结果显示，ICU感染最常发生于呼吸道、腹腔和血液1 在ICU领域中，常见三大严重感染性疾病为：医院获得性肺炎、重症腹腔感染、脓毒症2,Vincent Jl. JAMA. 2009;302(21):2323-2329. 任新生. 中华急诊医学杂志. 2011;20(3):235-236.,目录,呼吸机相关肺炎（VAP）,脓毒症和脓毒性休克,3,5,重症腹腔感染,1,2,VAP主要致病菌,中国16家大型教学医院HAP临床调查结果显示：VAP以细菌性肺炎占明显优势，鲍曼不动杆菌为最常见的致病菌。,VAP病原菌分布情况（%）,中国16家大型教学医院HAP临床调查.,MDR菌是晚发VAP的主要致病菌,DR Park. Respir Care. 2005;50:742763.,舒普深全面覆盖VAP常见G-菌,据2010年中国CHINET耐药监测结果，VAP常见G-菌对医院感染常用抗菌药物耐药率比较如下：,VAP常见G-菌对抗菌药物耐药率（%）,非发酵菌对碳青霉烯类耐药严重，尤其鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率已50% 舒普深是监测报告中唯一对所有常见菌对其耐药率均35%的抗菌药物,朱德妹. 中国感染与化疗杂志 2011 ;11(5):321-329.,头孢哌酮、舒巴坦对不动杆菌 具有协同和相加抗菌作用,头孢哌酮联合舒巴坦对61%的不动杆菌菌株表现出抗菌协同作用，对39%的不动杆菌菌株表现出相加作用。,Jones RN. J Clin Microbiol. 1987;25(9):1725-1729.,头孢哌酮/舒巴坦对IMR-AB抗菌活性 高于亚胺培南/舒巴坦,对于IMR-AB，头孢哌酮/舒巴坦耐药率仅为10%-16.6% 即使亚胺培南与舒巴坦联用，其耐药率也高达23.3%-26.7%，高于头孢哌酮与舒巴坦联合,耐药率（%）,Wang FD, et al. Int J Antimicrob Agents. 2004 Jun; 23(6):590-5.,CFP：头孢哌酮 IPM：亚胺培南 sul：舒巴坦,舒普深在肺组织内有高的平均浓度,舒普深在静注2g后在肺组织内的平均浓度 与对常见致病菌的MIC90值比较*,0.1,0.5,致病菌 MIC90(mg/ml) 凝固酶阴性葡萄球菌 16 (产b-内酰胺酶) 绿脓杆菌 8 金黄色葡萄球菌 2 肺炎克雷伯杆菌 2 阴沟肠杆菌 1 大肠杆菌 0.5 不动杆菌 0.12,0,1,2,10,20,舒巴坦,头孢哌酮,7.84mg/ml,肺组织内平均药物浓度(mg/ml),Deguchi K. Jpn J Antibiot. 1994 Feb;47(2):161-9.,舒普深有效治疗下呼吸道感染,国内一项舒普深与亚胺培南治疗下呼吸道感染临床有效性及安全性对照研究，结果显示：两药具有同样的有效率和细菌清除率，但舒普深耐受性更好，无明显不良反应。,李家泰.中华内科杂志. 1996;35(12):819-823.,舒普深是鲍曼不动杆菌感染首选抗菌药物,国内VAP患者鲍曼不动杆菌检出率较高，2012年发表的中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识推荐头孢哌酮/舒巴坦作为鲍曼不动杆菌感染治疗的首选抗菌药物。,陈佰义. 中华医学杂志. 2012;92(2):76-85.,抗菌药物初始经验性治疗原则 抗菌药物的选择,进行初始经验性治疗时，选择抗菌药物应重点考虑以下三个因素 VAP发生的时间（早发/晚发） 本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料（如病原菌谱及耐药谱等） 以及患者是否存在MDR菌感染高危因素,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）,单药治疗30-50%可产生耐药菌，联合用药可降低不充分治疗和无效治疗的发生率,抗菌药物的目标性治疗,目前不动杆菌对碳青霉烯类、含舒巴坦的b-类酰胺酶复方制剂、氨基糖苷类、四环素类及多粘菌素等仍有较高敏感性，在治疗泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌感染引起的VAP时，主张选择两类或三类抗菌药联合治疗,单独使用三代头孢增加ESBL耐药的机会，四代头孢仍存在争议，可选择碳青霉烯类药物或替加环素抗感染,几种药物总体在临床治愈率、病死率及不良反应发生率无显著差异，但利奈唑胺微生物学治愈率高于万古,此外，还需考虑药物在危重患者体内的PK/PD，影响因素有： 药物的作用方式(时间/浓度依赖) 药物的表观分布容积与蛋白结合率 患者的病理生理状态(是否存在严重的毛细血管漏) 血浆蛋白水平及循环、肝、肾功能情况 患者接受治疗的手段(CRRT/ECMO等) 病原菌的MIC 有条件需行药物浓度监测,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）,抗菌药物目标性治疗,对VAP患者进行经验性抗感染治疗基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗 抗菌药物的目标性治疗是在对患者临床特征充分评估并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予抗菌药物针对性治疗的一种策略,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）,目录,VAP,脓毒症和脓毒性休克,3,5,重症腹腔感染,ICU腹腔感染现状,管向东. 中国实用内科杂志. 2008;28(7):609-611.,国外，外科ICU中IAIs的发生率为5.75，其中73.7的IAIs患者发生器官功能衰竭，22.6的IAIs患者死亡,国内，外科ICU院内感染虽然仍以下呼吸道感染最常见，但是IAls已经占居第2位，其感染构成比占11.4,器官功能衰竭和死亡的发生率较高。,国内病原菌分布,根据亚太地区腹腔感染的SMART研究结果显示：在ICU内，引起腹腔感染的病原菌以G-菌为主，分离率最高的前5位病原菌见下图,Hsueh PR. Int J Antimicrob Agents. 2010 Nov;36(5):408-14.,病原菌耐药监测结果,2003-2010年一项SMART结果显示，中国腹腔感染标本分离的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感率降低。,敏感菌检出率,Liu YM, Int J Antimicrob Agents. 2012 Jun;40 Suppl:S11-7.,腹腔感染常见G-菌对抗菌药物的耐药率,腹腔感染常见G-菌对常用抗菌药物的耐药率检测结果显示：舒普深是唯一对所有常见G-耐药率20%的抗菌药物。,朱德妹. 中国感染与化疗杂志 2011 ;11(5):321-329.,舒普深抗菌谱覆盖腹腔感染常见致病菌,舒普深1.5g说明书.,舒普深治疗腹腔感染疗效确切,Mascot研究中，舒普深单药疗效和安全性均优于研究采用的联合用药方案,Chandra A. Surg Infect (Larchmt). 2008 Jun;9(3):367-76.,P=0.017,舒普深具有更出色的临床疗效,患者百分比（%）,舒普深具有更优异的杀菌活性,P=0.029,患者百分比（%）,舒普深治疗腹腔感染更安全,Mascot研究中，舒普深单药疗效和安全性均优于研究采用的联合用药方案,患者百分比（%）,Chandra A. Surg Infect (Larchmt). 2008 Jun;9(3):367-76.,目录,VAP,脓毒症和脓毒性休克,5,重症腹腔感染,脓毒症现状,美国一项大样本研究统计结果显示：住院患者脓毒症发生率较高，ICU高达51.1%，病死率可达34.1%1 国内一项对ICU脓毒症发病情况的回顾性研究结果，见下图2,Angus DC. Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1303-10. 张振辉. 中国急救医学. 2008;28(3):212-214.,患者比例(%),舒普深覆盖脓毒症主要致病菌,我国一项对750例脓毒症患者血培养结果的回顾性研究分析结果显示，G-菌是主要致病菌1。舒普深抗菌谱覆盖脓毒症主要致病菌2。,戴国兴. 同济大学学报(医学版). 2009;30(4):120-123. 舒普深1.5g说明书.,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,2008年严重脓毒症和脓毒性休克国际治疗指南中抗生素应用原则 在诊断严重脓毒症和脓毒症休克的1h以内，尽早开始静脉应用抗生素。 抗菌谱广：选择一种或多种对可能的细菌真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。 每天再次评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗菌效果，防止耐药，减少毒性反应和降低费用。 对假单胞菌属的感染考虑联合用药。 中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药。 联合治疗不超过35 d，然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。 抗生素使用时间一般为710 d，如临床效果不佳、感染灶