从2015年慢性乙型肝炎防治指南看肾损害患者的管理-MCC审核通过版.pptx

2015年慢性乙型肝炎防治指南解读 关注慢乙肝合并肾损害患者,“MCC批号SE61510265 有效期，过期资料，视同作废”,*我国CKD定义为eGFR60 ml/min.1.73m2 或出现蛋白尿 纳入47,204名成年人，旨在调查中国人群中CKD的患病率,Zhang L, et al.Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22. Chen YC,et al. BMC Nephrol. 2015 Jul 22;16:110.,我国慢性肾脏病患病率达10.8%,在台湾进行的一项全国性队列研究，纳入慢性HBV感染且未使用核苷(酸)类似物治疗的成人患者(n=17758)和未感染HBV的成年人(n=71032)。评估13年CKD累计发生率,CKD累计发生率(%),P0.001,HBV感染者CKD#发生率显著高于非HBV人群2,我国慢性肾脏病(CKD)*患病率达10.8%1,#CKD定义：住院或门诊患者满足ICD-9-CM 585，且大病登记卡中无终末期肾病,Cai J,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2012 Oct;7(10):1561-6. 左璐,等.中华肝脏病杂志.2014;22(7):504-508.,采用回顾性调查分析方法，纳入符合条件的乙型肝炎肝硬化298例，比较代偿期和失代偿期患者肾功能不全情况,合并肾功能不全患者比例(%),62/298,56/257,6/41,乙肝肝硬化患者中合并肾功能不全#患者达20.8%2,伴肾脏疾病慢乙肝患者人数众多,*eGFR下降定义为eGFR60ml/min/1.73m2 一项大型横断面研究，纳入6854例中国成人患者进行HBV感染与肾功能和蛋白尿的相关性评估,HBV感染患者(ALT升高)eGFR下降*约为无感染患者的4.07倍1,eGFR下降患者比例(%),P=0.05,3/81,91/6526,#本研究将eGFR90 mL/min/1.73m2者均纳入肾功能不全范围,HBV感染患者ESRD发生风险显著高于非HBV感染组,Chen YC,et al.Kidney Int.2015 May;87(5):1030-8.,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,ESRD累积发生率(%),一项全国性队列研究，于1999年-2010年间在台湾纳入17758例未使用NAs的CHB患者和71032例无HBV的对照组患者,肝硬化患者基线GFR越低，死亡风险越高,基线GFR低的肝硬化患者2年内存活率显著降低,基线GFR越低的肝硬化患者死亡风险越高,Lim YS,et al.J Hepatol.2010 Apr;52(4):523-8.,一项前瞻性研究，1990年至1999年纳入837名终末期肝硬化患者，旨在明确肝硬化患者血清钠以及肾功能对于生存率的影响作用,死亡风险,生存率,年,GFR(ml/min/1.73m2),肾脏病未能早期治疗将带来严重后果,1.陈香美,王海燕.中华内科杂志.2006;45(6):441-442. 2.张晓英.中华保健医学杂志.2010;12(2):158-161.,肾脏病早期常起病隐匿、早期症状不明显1,知晓率、早期诊断率和治疗率均很低1,未能及时进行有效治疗，最终可发展为 终末期肾病2,必须依赖肾脏替代治疗，治疗花费巨大：透析费用约10万/年/人2,治疗难度大，治疗费用高,2002年NKF-K/DOQI 慢性肾脏病指南指出： 单纯的血清肌酐不足以 评价肾功能 GFR已被广泛接受，是 评价肾功能的最佳指标,评估肾功能的最佳指标肾小球滤过率(GFR),1.National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266. 2.KDIGO.Kidney Int Suppl(2011).2013 Jan;3(1):19-62.,2002年,2012年KDIGO 慢性肾脏病指南指出： GFR已被广泛接受，是评价 肾功能的最佳指标 慢性肾脏疾病中GFR的下降与 肾功能损伤平行,2012年,GFR评价方法：测定GFR和估算GFR,1.Sern D,et al.Nephrol Dial Transplant.2008;23:24672473. 2.National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2002 :39:S1-S266. 3.Stevens LA,et al.J Am Soc Nephrol.2009 Nov;20(11):2305-13.,*在肌肉质量水平异常的慢性疾病患者或住院患者中,与时俱进，关注肾损害患者,我国慢性乙型肝炎防治指南的变化： 首次关注肾脏疾患及 其高危风险的CHB患者,2010年,2015年,慢性乙型肝炎防治指南,慢性乙型肝炎防治指南,sources from :Shiv Kumar Sarin.APASL.2015. WHO.Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection.2015.March. 中华医学会肝病学分会,等.中华临床感染病杂志.2011;4(1):1-13.,接受TDF或ETV长期治疗的患者，应每年监测肾功能 基于低等级证据的选择性 推荐,若使用TDF或者ADV，应至少每3个月监测 肾功能和骨状况A1,LdT可作为慢性HBV感染合并肾功能不全或肾脏替代治疗患者一线抗病毒药物。 同时应根据肌酐清除率调整剂量 A1,2015,所有患者在接受抗病毒治疗前，都应检测基线肾功能和评估发生肾功能不全的风险,2015,慢乙肝伴肾损害患者的抗病毒治疗 我国最新指南推荐 临床循证医学证据,2015慢性乙型肝炎防治指南对肾损害患者的用药推荐,已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB 患者 尽可能避免应用替诺福韦酯或阿德福韦酯,肾损害患者用药推荐,存在肾损害风险的CHB 患者 推荐使用替比夫定或恩替卡韦治疗(B1),慢乙肝伴肾损害患者的抗病毒治疗 我国最新指南推荐 临床循证医学证据,GLOBE研究提示： LdT治疗是CHB患者GFR改善的独立预测因素,Edward J. Gane, et al. Gastroenterology. 2014;146:138-146,基线eGFR在60-90mL/min/1.73m2之间的患者，治疗2年后GFR90 mL/min/1.73 m2的改善独立预测因素,汇总GLOBE2年和延长4年LdT对肾功能的改善的临床研究，其风险因素分析为纳入2年的研究，共纳入1367例患者，分别接受LdT(680例)和LAM(687例)治疗，旨在评估LdT对肾功能的改善 预测因素：纳入多变量分析、但未发现其与eGFR变化相关的其他因素：基线ALT、基线HBV DNA、基因型、HBeAg状态和24周HBV DNA能否检测到,单药治疗,CN03 研究1年结果: LdT治疗后GFR改善,GFR90-120 ml/min/1.73m2的患者比例从基线的75.1%增加到52周的81.8% 55.5%基线GFR 为60-90 ml/min/1.73m2的患者 (117/211) 转成GFR90 ml/min/1.73m2,n： 患者数；GFR：ml/min/1.73m2,Gane EJ, et al. EDTA 2011,基线GFR 均值(MDRD)：总体人群 98.1 ml/min/1.73m2 (n=983),LdT治疗18个月，患者eGFR较ETV显著改善,LdT组治疗18个月，eGFR较基线均显著提高,所有患者,eGFR90 (mL/min/1.73m2),eGFR90 (mL/min/1.73m2),糖尿病,高血压,肝硬化,eGFR较基线变化百分比(%) (MDRD),P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.008,P=0.046,P0.0001,Lee S,et al.Gut Liver.2015 May 13.doi: 10.5009/gnl14297.,一项2010年-2012年的真实队列研究，纳入116例CHB患者接受替比夫定治疗，578例患者接受恩替卡韦治疗，均至少治疗18个月，评估替比夫定与恩替卡韦治疗CHB伴潜在合并症如糖尿病、高血压和肝硬化的患者的肾小球滤过率,单药治疗,治疗2年LdT组患者eGFR显著改善,空白对照组,LAM,ADV,LdT,ETV,一项中国的前瞻性队列头对头研究，纳入275例慢性HBV感染患者，分别接受拉米夫定100mg/d(n=50)、阿德福韦酯10mg/d(n=60)、替比夫定600mg/d(n=68)、恩替卡韦0.5mg/d(n=61)治疗，未经治疗患者36例(对照组)，旨在评估核苷(酸)类似物对慢性乙肝患者eGFR的影响,Qi X,et al.Journal of Viral Hepatitis.2015;22:4654.,治疗104周， LdT组的eGFR较基线均显著提高,*：治疗104周后与基线相比，P0.001,*,60-90 90 MDRD-eGFR(mL/min),*,*,*,eGFR较基线变化值,60-90 90 CG-eGFR(mL/min),*,*,*,*,eGFR较基线变化值,单药治疗,治疗3年：LdT组eGFR稳定提高， ADV组持续降低，ETV组较基线几乎无改善,血清肌酐较基线变化值(mg/dl),基于MDRD计算的eGFR较基线变化值,治疗3年，基于MDRD LdT组eGFR较基线均显著提高，ADV组持续降低,治疗3年，LdT组血清肌酐较基线均显著降低，ADV组持续升高,LdT,ETV,LAM,ADV,空白对照组,1年,2年,3年,1年,2年,3年,单药治疗,一项中国的前瞻性队列头对头研究，纳入275例慢性HBV感染患者，分别接受拉米夫定100mg/d(n=50)、阿德福韦酯10mg/d(n=60)、替比夫定600mg/d(n=68)、恩替卡韦0.5mg/d(n=61)治疗，未经治疗患者36例(对照组)，旨在评估核苷(酸)类似物对慢性乙肝患者eGFR的影响,Qi X,et al.Journal of Viral Hepatitis.2015;22:4654.,GLOBE研究4年结果：LdT治疗eGFR持续改善,对入组GLOBE延伸研究的患者进行分析，研究显示LdT治疗后可改善eGFR，且作用持久,eGFR(MDRD)ml/min/1.73m2,GLOBE研究是一项多中心、随机双盲研究，自2003年3月至2004年4月从20个国家112个中心入组1370例慢性乙型肝炎患者，1:1随机分为替比夫定组(n=680，600mg/qd)与拉米夫定组(n=687，100mg/qd),部分患者入组GLOBE延伸研究，分析该部分患者的eGFR变化,n=655,n=653,n=637,周,n=511,单药治疗,Wang Y,et al.J Viral Hepat.2013 Apr;20(4):e37-46.,GLOBE研究2年结果：LdT组年龄50岁和 基线eGFR 90的患者eGFR显著改善,Edward J. Gane, et al. Gastroenterology. 2014;146:138-146,P0.0001,eGFR较基线的变化百分比(%),P0.0001,P0.0001,总体,年龄50岁,基线eGFR90,n=680,n=687,n=87,n=100,n=261,n=242,-2.5,-0.5,单药治疗,P0.0001,P=0.0003,P=0.0003,LdT组的代偿期肝硬化患者 (Ishak纤维化评分3)eGFR显著改善,GLOBE研究2年结果：Ishak纤维化评分 3 /4的代偿期CHB患者替比夫定 vs. 拉米夫定,P=0.0003,P0.0001,GLOBE研究2年结果： Ishak纤维化评分3，且50岁以上的代偿期CHB患者替比夫定 vs.拉米夫定,Gane Edward, et al. 2013 AASLD Poster 981,eGFR mL/min/1.73m2 较基线改变值,eGFR mL/min/1.73m2 较基线改变值,单药治疗,F3， N=182，N=255,F4， N=66，N=80,研究人群：GLOBE研究中407例基线肝组织学Ishak纤维化分级F3的患者回顾性分析(总研究人群的30%),基线eGFR 为5090 mL/min 的患者，eGFR 的改善在ADV+LdT 组最为显著 (每月+0.641 mL/min；P0.001),大型回顾性研究显示： LdT+ADV可显著改善患者eGFR，明显优于其他NUCs,Lee M, et al. J Viral Hepat. 2014 Dec;21(12):873-81.,ADV+LdT (n=43) ADV+LAM (n=297) ADV+ETV (n=59) ETV (n=292) ADV (n=140),eGFR(CKD-EPI)变化值(mL/min/1.73m2),治疗时间(月),给药剂量：ETV 1mg 、LdT 600mg、LAM 100mg 、ADV 10mg,联合治疗,ADV+LdT vs 其他四组 P0.001,联合治疗,2410研究1年结果：LdT和LdT+TDF组 基线eGFR降低的患者eGFR显著改善,Piratvisuth T,et al.PLoS One. 2013;8(2):e54279.,一项多中心、四期临床试验，纳入100例慢乙肝阳性初治成人患者，接受替比夫定治疗52周，旨在评估基于路线图替比夫定治疗的临床疗效和安全性,*,*,*,*,*,治疗52周较基线eGFR变化值(均值 ml/min),eGFR,联合治疗,*P0.05 与基线相比 *P0.01 与基线相比,只有替比夫定在联合治疗方案中 提供长期治疗的肾脏安全性,无论是ETV+ADV还是