住院病历电脑书写模板.doc

河南煤炭卫生学校附属医院精神科住院病历 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 病案号：姓名：+性别：+ 年龄：+岁 籍贯：+省+市（县） 民族：汉族 文化程度：婚姻：已婚 宗教：+ 职业：无 工作单位： 家庭地址：+市+区东11幢4单元联系人：+ 关系： 联系人地址： 电话号码：病史陈述者：+（患者父亲）身份证号码： 电话号码：第+次住院 入院日期：2010年6月16日 采史日期：2010年6月16日主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片14mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液13ml/日，氯氮平片50200mg/日，丙戊酸钠片0.20.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、抽搐史，按当地计划接种免疫。个人史：生于+，行一，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一般，高中毕业。毕业后于+工作，工作能力一般，目前因病退休于家中。病前性格内向，孤僻少语，人际关系差。否认烟、酒等精神活性物质嗜好，否认毒物、放射物质接触史，否认疫水疫源地接触史，否认冶游史。月经史： 经（前）期： 月日 末次月经+月+日，绝经+年婚姻、生育史：未婚未育家族史：阴性，父母非近亲婚配，否认两系三代有类似精神异常史。精神病家族遗传史调查表索引病例姓名：+ 性别：男性 现年龄：28岁 发病年龄：19岁父母近亲婚姻：是、否寄养：是、否诊断：精神分裂症家系谱图：正常女性，正常男性，精神病患者 精神发育不全索引病例精神病诊断不详 死亡体格检查：一般状况：意识清晰 脉 搏 80次 /分 呼 吸 20次/分 血 压 120 70mmHg 体 温36.5 体位自如 病容 无 体重50 kg 身高175 cm皮 肤：色泽 正常 出血无 皮疹或紫癜 无 瘢痕 无 水肿 无 浅表淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大 头 部：头及面部外形 正常 毛发 无脱失 眼：角膜 透明 结膜无充血及出血点巩膜 无黄染 耳：外形 正常 耳道分泌 无 乳突部肿痛 无 鼻：外形 正常 鼻中隔 居中 阻塞 无 鼻衄及分泌物 无 副鼻窦压痛 无 齿： 8 7 6 5 4 3 2 1 |1 2 3 4 5 X 7 8 记录符号：缺齿X 假齿 + 8 7 6 5 4 3 2 1 |1 2 3 4 5 + 7 8 8 7 6 5 +3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 假齿 + 唇： 无紫绀 齿龈 无红肿、出血、溃疡、白斑咽： 扁桃腺 无肿大 咽后壁 无红肿 颈 部：软硬度 正常 气官位置 居中 运动 无受限 颈静脉 无怒张 甲状腺 无肿大胸 部：外形 正常 肋间隙 未见增宽及狭窄 乳房 无肿胀肺 部：呼吸运动 正常 叩诊音 清 语颤 未及 胸膜摩擦感 未及 呼吸音 清 干湿啰音 未及 胸膜摩擦音 未及心 脏：心率 84分 心律 齐 心界 无扩大心音 有力 杂音未及 心包摩擦音 未及 腹 部：外形 正常 腹壁静脉 无曲张 蠕动波 无 若是女性是否怀孕 无 腹壁紧张度 软 包块 无 压痛及反跳痛 无 肝 未及 脾 未及 MURPHY征( - ) 肝脏： 肝界 不大 肝区叩痛 未及 胆囊：未及 脾脏：肋下未及 肾脏：未及 肠鸣音 35次/分 肾区叩痛 未及 移动性浊音（） 肛门及生殖器： 未检 脊柱、四肢、关节：外形 正常 运动 无受限 压痛与叩痛 无 4河南煤炭卫生学校附属医院精神科住院病历（第 次） 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 病案号：颅神经：嗅神经：嗅觉*：未检视神经：视力 正常 视野*未检 眼底*未检动眼、滑车、外展神经：眼球运动自如 眼球震颤 无 眼球陷凸无复视 无 瞳孔：大小：直径3mm 位置:居中 形状：等大等圆对光反应直、间接对光反射正常 调节与辐辏反应 正常三叉神经：面部感觉正常对称 角膜反射 正常 嚼肌肌力对称有力 下颔偏斜 无 面神经：双侧额纹 对称 双侧鼻唇沟 等深 面肌痉挛 无皱额、闭眼、鼓腮、吹哨等动作 对称有力 舌前2/3味觉*未检听神经：一般听力 正常 音叉试验*未检 前庭功能*未检吞咽、迷走神经：发音 无嘶哑 吞咽 自如 饮水 无呛咳 悬雍垂 居中软腭上提 对称有力 咽反射 存在付神经：转头 自如 耸肩 对称有力 胸锁乳突肌和斜方肌萎缩 无 舌下神经：舌肌纤维颤动无 舌肌萎缩无 伸舌偏向居中运动系统：肌萎缩或畸形：无 肌力 四肢肌力V级 肌张力 正常不自主运动 无 自主运动 良好 姿势与步态 正常共济运动 指鼻试验 稳准 踝膝胫试验 阴性 ROMBERG征 阴性感觉系统：双侧触觉、痛觉 正常对称 音叉震动觉 正常 两点辨别觉和图形觉 正常反 射： 左右浅反射腹壁反射 +深反射肱二头肌反射 +肱三头肌反射 +膝腱反射 +踝反射 +病理反射 Babinski 征 - Gordon 氏征 - Oppenheim 征 -脑膜刺激征象：颈软硬度 颈无抵抗 布氏征 - 克氏征 -植物神经功能：( O 消失，无 - 阴性， +- 减弱， + 正常或阳性， + 正常但活跃，+ 亢进，+ 阵挛)精神检查： （一） 一般情况：由家属陪同步入病房，步态平稳，年貌相当，仪表整洁，衣着适时，无奇装异服，检查合作。意识清，时间、地点、人物定向力完整，自我意识完整。独处，与周围环境无主动接触，无明显紧张、恐惧表现，日常生活懒散，需反复督促料理。饮食可，睡眠差，大小便正常。（二） 认知活动： 1、感知觉：未见感觉增强、减退，无感觉倒错、内感性不适，可引出言语性幻听，称耳边有很多声音在讲他的坏话，未引出错觉、感知综合障碍。 2、思维和思维障碍：语量、语速适中，语音正常，未见思维联想加快、减慢，可引出被害妄想，认为有黑社会的人追杀他，认为家人也被黑社会的人控制了要害他。可引出被跟踪感，称有人跟踪他，所以从家中逃跑。无内心被洞悉感，无强迫观念。无语词新作、病理性诡辩性思维、病理性象征性思维。无模仿言语、重复言语、刻板言语。 3、注意力：交谈中注意力尚能集中，无注意增强、减退，无随境转移。 4、记忆力及智能：远、近记忆力及即时记忆力粗查可。未见错构、虚构、遗忘。一般常识、理解力、判断力、抽象概括能力与其文化程度及社会经验基本相符。 5、自知力：否认自己有病，认为住院安全，没人追杀他。 （三） 情感活动：面部表情呆板，眼神接触差，常东张西望，无相应的情感流露，对住院无所谓、漠不关心状。无情感高涨、情绪低落，无病理性激情发作，无矛盾情感、情感倒错，无强制性哭笑。 （四） 意志行为：日常生活懒散，需工作人员反复督促料理，本能活动可。意志行为减退，对其工作生活不关心，没有相应的计划和要求。病理性意志活动增强，认为有人追杀他，故四处躲藏，认为住院可以很好的躲避。无矛盾意向、意向倒错，无木僵、蜡样屈曲、违拗，无模仿动作、刻板动作、重复动作。对暗示无反应。自知力：+精神检查对话摘录：问：你好，叫什么名字？ 答：+问：今年几岁？ 答：28岁问：家在什么地方？ 答：+区东11幢4单元501问：这里是什么地方？ 答：+市第+医院问：为什么来住院？ 答：这里安全问：有没有耳边听见声音看不见人？答：有的，很多的声音在讲我的坏话，议论我。问：每天都有么？ 答：恩问：一天又几次？ 答：不知道，挺多的。问：有没有感觉有人想害你？答：我父母亲被黑社会控制了要害我，还有黑社会的人追杀我，我单位领导和他们串通好了问：你心情如何？ 答：一般问：前几天为什么外跑？ 答：他们追杀我，我当让要逃了，在外面没地方去，就又回去了。问：有什么打算？ 答：不知道问：你有什么要求么？ 答：没有问：1007，7，7？ 答：93，86，79辅助检查：血常规：正常。尿常规：隐血3+，白细胞3+。便常规：无。生 化：总胆红素25.6mol/L,直接胆红素：15.5mol/L甘油三酯：2.08mmol/L，总胆固醇：5.68mm