肿瘤外科术后静脉血栓ppt课件.pptx

静脉血栓栓塞症的诊治进展 1 内容 血栓栓塞性病变的分类 静脉血栓栓塞性病变（VTE）的流行病学 VTE的诊断 VTE的治疗 VTE的预防 2 分类 p动脉血栓栓塞性病变 急性冠脉综合征 脑卒中 p静脉血栓栓塞性病变（venous thromboembolism，VTE） 深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE） 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 3 静脉血栓栓塞性病变的流行病学 Yang Y, et al. PLoS One. 2011;6(11):e26861. 中国静脉血栓预防治疗协作组 1997-2008年，16,972,182例患者 18,206例肺栓塞 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 4 静脉血栓栓塞性病变的流行病学 Nobel S, et al. Br J Cancer. 2010;102:S2-9. 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC VTE=DVT+PE 5 静脉血栓栓塞性病变的流行病学 Nobel S, et al. Br J Cancer. 2010;102:S2-9. 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC VTE=DVT+PE 6 静脉血栓栓塞性病变的流行病学 673例肺癌患者，VTE发病率13.2 % Zhang Y, et al. Chest. 2014;146:650-8. 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 7 静脉血栓栓塞性病变的诊断 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015） DVT的诊诊断 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 8 静脉血栓栓塞性病变的诊断 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015） PE的诊诊断 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 9 静脉血栓栓塞性病变的治疗 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015） DVT的治疗疗 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 10 静脉血栓栓塞性病变的治疗 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015） PE的治疗疗 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 11 静脉血栓栓塞性病变的治疗 PESI， pulmonary embolism severity index，肺栓塞严重度指数 PESI评分 低风险：86 高风险： 86 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015） 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 12 静脉血栓栓塞性病变的治疗 Erkens PM，et al. Thromb Res. 2012;129(6):710-4. PESI， pulmonary embolism severity index，肺栓塞严重度指数 PESI评分 低风险：86 高风险： 86 简化PESI评分 低风险：0 高风险： 1 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 13 静脉血栓栓塞性病变的治疗 2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓血栓症诊断治疗指南解读 PE的治疗疗 高危：再灌注治疗疗 中高危：抗凝，必要时时再灌注 中低危：抗凝 低危：家庭治疗疗 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 14 静脉血栓栓塞性病变的预防 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015） 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 15 静脉血栓栓塞性病变的预防 Ann Surg 2010;251: 344350 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 16 静脉血栓栓塞性病变的预防 Ann Surg 2010;251: 344350 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015） 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 17 Chest 2012;141:e227s-277s 风险风险数值数值措施措施证据级别证据级别 极低风险极低风险0.5%0.5%早期活动早期活动IBIB 低度风险低度风险0.5%-1.5%0.5%-1.5%器械预防器械预防2C2C 中度风险中度风险1.5%-3.0%1.5%-3.0%器械预防器械预防+ +药物预防（无出血风险）药物预防（无出血风险）2B2B 高度风险高度风险3.0%-6.0%3.0%-6.0%器械预防器械预防+ +药物预防（无出血风险）药物预防（无出血风险）1B1B 静脉血栓栓塞性病变的预防 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 18 静脉血栓栓塞性病变的预防 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC Thrombosis Res 2013;131,:S59S62 肿瘤患者发生VTE的危险因素 19 静脉血栓栓塞性病变的预防 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC Thrombosis Res 2013;131,:S59S62 肿瘤患者发生VTE的危险因素 20 静脉血栓栓塞性病变的预防 JCO 2013;31:2189-2204 JCO 2015;33:654-658 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 21 静脉血栓栓塞性病变的预防 建议1-住院肿瘤患者 1.1 活动性肿瘤，有急 症或活动少，接受药物 性预防 1.2 活动性肿瘤，没有 其他危险因素，接受药 物性预防 1.3 接受小操作或短程 化疗、或干细胞移植， 目前无建议 JCO 2013;31:2189-2204 JCO 2015;33:654-658 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 22 静脉血栓栓塞性病变的预防 建议2-接受化疗的门诊 肿瘤患者 2.1 门诊肿瘤患者不建议常 规进行血栓预防 2.2 对于门诊接受化疗的肿 瘤患者，部分高选择性患 者进行血栓预防，但须和 患者充分沟通 2.3 接受沙利度胺（ Thalidomide ）或来拉度胺 （ Lenalidomide ）或治疗 的多发性骨髓瘤高危患者 ，接受药物性血栓预防（ 阿司匹林/低分子肝素） JCO 2013;31:2189-2204 JCO 2015;33:654-658 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 23 静脉血栓栓塞性病变的预防 建议3-接受外科手术的住院肿瘤患者 3.1 所有接受外科手术的患者，如果 没有禁忌， 都应该接受血栓药物性预 防 3.2 术前即开始血栓的药物性预防 3.3 不因该单用器械性预防，而应该 配合药物使用、或应用药物有禁忌。 3.4 对于高危患者，联合药物和器械 预防效果更好。 3.5 大手术患者，药物性预防至少7- 10d。如果属高危患者，建议应用4 周。 活动少 肥胖 VTE病史 其他危险因素 JCO 2013;31:2189-2204 JCO 2015;33:654-658 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 24 静脉血栓栓塞性病变的预防 建议4-发生VTE的肿瘤患者如何预防复发？ 4.1 肾功能无异常，首选低分子肝素5-10d，不用普 通肝素 4.2 长期抗凝，应用低分子肝素至少6个月，而不 用华法林 4.3 6个月后，如果仍需抗凝，可以选择低分子肝 素或华法林 4.4 对于抗凝有禁忌可以考虑放置下腔静脉滤器。 如果应用低分子肝素后血栓进展，也可以考虑放 置下腔静脉滤器 4.5 对于中枢神经系统肿瘤，如果确诊VTE，治疗 原则与其他肿瘤相同。但须严密监测出血 4.6 不推荐新的药物预防或治疗VTE 4.7 偶然发现的PE和DVT应该按有症状VTE治疗。偶 然发现的内脏静脉血栓需要个体化处理 JCO 2013;31:2189-2204 JCO 2015;33:654-658 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 25 静脉血栓栓塞性病变的预防 建议5-没有确诊VTE的肿瘤患者接受预防 能否改善生存？ 5.1没有确诊VTE的肿瘤患者接受预防不 能改善生存 5.2 鼓励肿瘤患者参加临床试验以评价标 准抗肿瘤治疗辅助抗凝的疗效 JCO 2013;31:2189-2204 JCO 2015;33:654-658 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 26 静脉血栓栓塞性病变的预防 建议6-如何预测肿瘤患者出现VTE的风险 ？ 6.1对于接受化疗的肿瘤患者应该周期性评价 VTE的风险。肿瘤标志物和肿瘤部位还不能准 确预测VTE风险。对于门诊患者，可以利用已 经验证的评分工具进行预测。 6.2 建议肿瘤工作者教育患者，提高对于VTE 的认识，特别是接受大手术、住院期间，和 接受抗肿瘤过程中。 JCO 2013;31:2189-2204 JCO 2015;33:654-658 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 27 静脉血栓栓塞性病变的预防 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015） 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 28 静脉血栓栓塞性病变的预防 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015） 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 29 静脉血栓栓塞性病变的预防 Crit Care 2015;19:287 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 病房与ICU患者VTE危险因素的差异 30 静脉血栓栓塞性病变的预防 Crit Care Med 2015;43:401-10 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 高BMI和应用升压药的患者容易出现血栓预防失败 31 静脉血栓栓塞性病变的预防 Crit Care Med 2005;33:1225-30 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC FASTHUG 32 思 考 VTE（PE和DVT）的发生率 如何评估血栓预防的结果（适宜、 不足、过度） 致命性PE ? 血栓弹力图 ？ 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科 Department of Intensive Care Unit, Cancer Hospital, CAMS PUMC 33 血栓弹力图