DKA护理查房ppt课件.ppt

,糖尿病酮症酸中毒 护理查房,2015-01-08,查房主题,糖尿病酮症酸中毒 合并感染患者的护理,查房目的,掌握糖尿病酮症酸中毒的护理 掌握踝泵运动的具体方法,患者基本情况,床号：12抢1床 姓名:李桂兰 性别：女 年龄：51岁 入院日期：2015-01-03 住院号：14-4936501 婚姻状况：已婚 籍贯：江苏海安 职业：退休 文化程度：初中 医保类型：医保 供史者：患者本人,入院诊断,2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 上呼吸道感染 血小板减少症,四史,现病史：患者1周前受凉后自觉畏寒、发热、咳痰、咳嗽、咽痛，自服“板蓝根”，效果欠佳。10余小时前患者家属发现其神志不清，呼之不应，至当地医院，测体温38.2，血常规：N93.6%，PLT50.5*109/L,尿常规：酮体2+，葡萄糖+，蛋白2+ 既往史：否认高血压病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。 过敏史: 无。 家族史：否认家族性、遗传性疾病史。,五方面,饮食情况:平时饮食规律，以米面为主，一日三餐。 休息与睡眠：睡眠每日6-7小时。 排泄情况:大便每日1次，尿量1500ml/日左右。 日常活动与自理情况：平时活动正常，每日室外锻炼1小时。 嗜好：无烟酒不良嗜好。,社会心理,精神状态：精神可，性格开朗 对疾病的认识：知道自己所患疾病 心理状态：良好 交往能力：经常和朋友聚会，爱好跳舞 家庭关系：和睦 经济状况：有医保，住院费用没问题,体格检查,身高:160cm 体重:55kg T：36.4 P:78次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg 体重指数：21.4kg/m2 生活自理能力评分为30分 Braden评分为11分 坠床危险因素评分为3分 跌倒危险因素评分为3分 DVT评分8分 精神萎，烦躁，主诉头晕。两足皮温下降,双侧足背动脉搏动减弱,双足温痛觉减退,实验室检查,2015-01-04 糖化血红蛋白:11.9%,入院处理,01-04 一级护理、糖尿病饮食、血糖监测q2h、病重 小剂量胰岛素静脉点滴、补钾 莫西沙星抗感染、泮托拉唑护胃、血必净减轻炎症反应、重组人白介素提升血小板、参麦扶正、脱氧核苷酸钠改善细胞 代谢，还原性谷胱甘肽清除氧自由基 01-04 21:20 T：38.7 予柴胡4ml 肌肉注射 01-04 22:20 呋塞米 静脉注射 01-05 美洛西林舒巴坦抗感染治疗,护理计划,P1、体液不足：与糖尿病酮症酸中毒引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。 P2、有受伤的危险：出血 与血小板减少有关 P3、体温过高：与上呼吸道感染有关 P4、营养失调：低于机体需要量与胰岛素分泌不足或作用缺陷有关 P5、生活自理能力缺陷与代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。（生活自理能力评分30分） P6、潜在并发症：低血糖 P7、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防保健知识。,P1、体液不足：与糖尿病酮症酸中毒引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。 目标：患者病情得到严密监测，且及时有效处理 措施： 1、 置患者于抢救室，提供舒适安静的环境，注意保暖。 2、予氧气3L/分持续吸入。 3 、密切观察患者神志、瞳孔、生命体征、尤其要注意呼吸的频率、节律及呼出气体的味道。 4、迅速建立两路以上静脉通道， 遵医嘱予以补液扩容，第一个2小时内输入液体量1000-2000ml,第一个24小时输入液体量4000-5000 ml，合理安排补液顺序；按医嘱予以4u/h胰岛素维持并予抑制胰腺分泌的等药物应用，注意观察药物疗效和副作用 5、注意观察皮肤的弹性，四肢末梢循环情况，准确记录出入量，重视患者的主诉。 6、动态监测电解质及动脉血气等各项实验室指标的变化，密切监测血糖及血酮动态变化。,P2、有受伤的危险：出血 与血小板减少有关 目标：及时发现出血现象，采取有效处理措施 措施： 1、注意观察患者出血的发生、发展。注意患者的自觉症状、情绪反应、生命体征、神志及血小板计数的变化，及时发现新发出血或内脏出血。疑有颅内出血，及时通知医生，配合抢救。 2、正确执行医嘱，注意观察药物的不良反应。观察大便颜色、预防各种感染。 3、保持床单元平整，被褥衣着轻软，避免肢体的碰撞和外伤。各项护理操作轻柔，尽可能减少注射次数，注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间。 评价：01-13 患者血小板恢复至正常水平，未有出血现象,01-04 P3、体温过高：与上呼吸道感染有关 目标：患者体温得到监测，且有效处理 措施： 1、监测生命体征的变化。 2、指导患者卧床休息，减少氧耗量，病房保持安静，维持适宜的温湿度。 3、鼓励患者多饮水，有利于稀释痰液。 4、采用温水擦浴、冰袋等物理降温措施，逐渐降温，防止虚脱。大汗时，协助患者擦拭，及时更换衣服，避免受凉。遵医嘱给予退热药，抗感染治疗。 5、做好口腔护理，防止继发感染。 评价：01-08 患者连续3天体温正常,P4、营养失调低于机体需要量与胰岛素分泌不足引起的代谢紊乱及有关 目标：患者住院期间营养指标逐渐恢复正常。 措施： 1、根据患者的标准体重计算出每日所需热卡为1650千卡，其中粮食252克，蛋白质66克，脂肪40克，三餐分配2/5/、/2/5、/1/5或1/3、1/3、1/3，适量增加维生素摄入。 2、全天交换份总量18份，主食交换份10份，蔬菜1份，油脂2份，肉类交换份5份。全天饮食总量-主食：米饭4.5两；绿色蔬菜：1斤；烹调油：3勺；瘦肉3两，鸡蛋1个、牛奶1瓶；水果：西瓜一斤。 3、忌食油炸食物，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼籽等。 4、病情允许的情况下，测体重、皮脂厚度qw，遵医嘱留取血标本复查血红蛋白、白蛋白。 监测血糖血脂的变化。,P5、生活自理能力缺陷与代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。（生活自理能力评分30分） 目标：患者住院期间乏力症状逐渐好转，活动耐力逐步增加 措施： 1 、动态评估患者的活动耐力，分析活动耐力下降的原因。 2、急性期指导患者多卧床休息，协助满足生活所需，进行床上被动或主动活动，拉好护栏注意安全。 3、 患者病情好转，血糖平稳低于14mml/L且无急性并发症时，与家属一起制定切实可行的活动计划，指导患者进行力所能及的有氧运动如散步、上下楼梯等。 4 、活动时注意循序渐进，倾听患者的主诉，加强活动过程中和活动后的病情监测与安全风险评估。,P6、潜在并发症：低血糖 目标：患者在住院期间不发生低血糖反应，或发生后能及时发现并予以正确有效处理。 措施： 1、 密切监测血糖变化，根据血糖动态调整胰岛素剂量。当血糖低于3.9mmol/L，或患者主诉心慌、出冷汗，让患者立即进15g含糖食物，并及时汇报。15分钟后复测血糖，若恢复正常1小时后再复测。 2 、向患者及家属讲解低血糖发生原因，告知患者及家属不能随意更改或增加降糖药及胰岛素的剂量，合理控制饮食。 3 、告知患者低血糖的症状及处理方法，指导患者随身携带糖块。,01-04 P7、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防保健知识 目标：一周内患者掌握糖尿病的防治知识 措施： 1 、向患者及家属讲解糖尿病的病因及防治措施，告知家属糖尿病是慢性疾病，需要长期饮食控制，服药和运动，自我管理的重要性