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上课啦.,体温监测 monitoring of Body temperature,泸州医学院麻醉学教研室 屈强,11:43:48,3,学习本章的目的和要求, 了解常用的体温监测的方法 熟悉体温调节的生理和病生基础； 掌握体温监测的临床意义 重点：体温监测和监测不同部位体温的 临床意义,11:43:48,4,一、概述 （overview）,生命的四大体征是什么？,呼吸,血压,脉搏,体温,氧合,器官灌注,循环动力,代谢,互相协调 维持正常 生理活动,11:43:48,5,一、概述 （overview）,体温是重要的生命体征 体温（body temperature）是指机体温度，为身体内的平均温度，即中心温度，其范围为370.4。 适宜而恒定的体温对于机体极为重要 体温监测 1776年，英国John Hunter医师 临床监测中常用的措施之一,二、体温监测的临床意义,clinical significance in monitoring of body temperature,11:43:48,7,（一）体温生理（physiology of temperature ）,正常的体温及生理波动 中心温度：370.4 生理情况下，产热与散热动态平衡，波动 成年人 老年人 性别：女性男性 0.3 ，随月经周期性变化 肌肉活动 药物,11:43:48,8,体热的房室模型 核心室包括躯干和头 主要的体热产生器官 各部分温度相对一致 外周室主要指四肢及皮肤 主要的散热器官 各部分温度不一致 体温调节：核心温度 外周室 核心室24,physiology of temperature,11:43:48,9,体温调节（thermoregulation） 概念：是机体适应性反应的一部分，通过对产热、散热和热分布3个方面的调节，体温被维持在很窄的范围内 体温调定点（setpoint）学说： 370.4 “全或无”的调控方式 阈值（gain） ：触发某一体温调节反应的核心温度 增益（threshold）：核心温度达到并偏离阈值后体温调节反应强度进一步变化的程度 最大反应强度（maximum intensity ）：核心温度进一步偏离也不再增强的最大的反应强度,经典的体温调节过程：温度感受器感受冷热信号并传入体温调节中枢，与冷热阈值比较，达到阈值就可触发相应的调节机制,physiology of temperature,11:43:48,10,体温调节（thermoregulation） 行为性和自主性体温调节 行为性体温调节 自主性体温调节 寒颤、非寒颤产热 出汗 体温调节性血管舒缩,11:43:48,11,自主性体温调节不同反应的特性 辐射、传导和对流、蒸发 调节性血管收缩 减少经皮散热的作用有限 影响体热再分布 不同体温调节反应的阈值不同,体温调节（thermoregulation）,11:43:48,12,（二）体温升高（ Hyperthermia ）,定义（definition） 腋下温度 37 or 口腔温度 37.5,一昼夜温度波动在1以上，即认为是体温升高，又称发热，俗称发烧。 体温的分级,11:43:48,13,体温升高的热型 稽留热： 3940，数天，波动 39， 24h波动 2， 间歇热：发热期和无热期交替出现 波状热：体温波浪式起伏，布鲁病 双相热：第二次热程，某些病毒感染 回归热：高热期和无热期周期性交替出现 双峰热：24h内两个发热高峰 不规则热：发热无规律,Hyperthermia,见于伤寒、斑疹伤寒、大叶肺炎等,见于败血症、疟疾、结核病、淋巴瘤,常见于疟疾、回归热等,11:43:48,14,病因（etiological factors） 感染发热 非感染性发热 肿瘤 变态反应性疾病：风湿等 内分泌或代谢异常产热过多：甲亢、MH等 体温调节中枢功能障碍：中暑，颅脑损伤等 环境温度及湿度太高散热障碍,Hyperthermia,11:43:48,15,恶性高热（malignant hyperthermia, MH） MH是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩、伴体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象。 临床特征： 麻醉期间难以解释的高热，Tachycardia，PetCO2，PaO2，肌松剂不能缓解的肌张力 小儿多见，死亡率可高达73% 发病机制 常染色体显性遗传：19号染色体长臂突变 肌质网钙离子的重摄入减少 诱发因素：琥珀胆碱、挥发性麻醉药 诊断 病史、临床特征 氟烷咖啡碱挛缩试验：red-flag,Hyperthermia,11:43:48,16,恶性高热的治疗 停止手术、去除诱发因素 加深麻醉 物理降温 利尿、碱化尿液 处理心律失常 特效药：丹曲林（dantrolene） 12mg/kg，每5min重复一次，至PaCO2被控制,Hyperthermia,11:43:48,17,体温升高的病理生理影响 pathophysiology of hyperthermia,代谢：机体代谢、氧耗 心血管系统：心动过速，心负荷 呼吸系统：呼吸深大，呼吸作功过度换气 中枢神经系统：氧耗 脑缺氧，脑水肿 其他 肝肾负荷 代谢消耗细胞通透性增高全身性水肿 严重时，心功能衰竭，肾，DIC，脑疝等死亡 最高致死体温大约是45.5,Hyperthermia,温度每升高1，代谢率和耗氧量增加8%,11:43:48,18,体温升高的处理 Treatment of hyperthermia,对症治疗 低热、中热一般不作处理 发热是机体的防御反应 物理降温 药物降温 维持水、电解质平衡 对因治疗：发热处理的关键,Hyperthermia,11:43:48,19,高温的治疗作用 Treatment by Fervescence,感染时的发热 局部加温：减轻炎症反应，促进愈合 全身高温：4042，治疗肿瘤 “高温麻醉”,Hyperthermia,11:43:48,20,（二）体温降低（hypothermia）,定义（definition） 指中心体温低于35，机体不能产生足够的热量，以维持机体正常功能的一种临床状态。 病因（etiological factors） 环境温度、调节障碍,11:43:48,21,3、体温降低的病理生理影响 pathophysiology of hypothermia,基础代谢率及组织灌注降低 温度l，机体氧耗量及CO2 8% 代酸、高钾、轻度高血糖； 寒颤 心血管系统： 血管收缩、心律失常,hypothermia,11:43:48,22,呼吸系统： 通气灌注比例失调： 肺血管阻力增加，缺氧性肺血管收缩降低， 增加呼吸系统的解剖死腔量 呼吸节律随体温下降而变慢变深 CO2的呼吸刺激作用减弱 温度每降低8，机体血中PaCO2下降50 肝脏 代谢及分泌功能降低 肾脏 肾小球滤过率降低，尿浓缩及稀释功能减退 免疫系统功能受抑制,hypothermia,11:43:48,23,中枢神经系统 氧耗 33镇静状态；30麻痹 血液系统： 凝血功能抑制 血液的粘滞性增加 氧离曲线左移 每降低1，氧与Hb的亲和力增加6% 血浆容量降低 温度降低11，血浆容量降低25,hypothermia,11:43:48,24,4、围术期的体温下降 perioperative hypothermy,麻醉的影响 室温的影响 病人本身的影响 老年人、婴幼儿、久病体弱 手术操作的影响 内脏或肢体大面积、长时间的暴露 冲洗、输液输血,11:43:48,25,5、治疗和预防 treatment and preventation of hypothermia,预防比对并发症的处理更为重要 环境温度适宜 营养支持 维持循环 所有的低温和复温反射均须重视 复温休克,hypothermia,11:43:48,26,6、低温的治疗作用 Treatment by hypothermia,低温降低组织代谢，提高了对缺氧的耐受性 人工低温（artificial hypothermia） 临床最为成熟的技术之一 CPCR、CPB、局部降温,hypothermia,11:43:48,27,人工低温 artificial hypothermia,（1）降温前麻醉处理 要点 避免寒颤反应； 肌肉完全松弛； 末梢血管扩张良好。 降温前均需先行全身麻醉 防止寒颤反应 全身麻醉及肌松药， 保持微循环灌注 辅以小剂量扩血管药扩张小血管,artificial hypothermia,11:43:48,28,（2）降温方法,体表降温 体腔降温 血液降温,artificial hypothermia,11:43:48,29,体表降温 麻醉深度足够 冷反射、脊髓反射消失，肌肉松弛 冰水浸浴或冰屑降温 冰袋、冰帽 变温毯降温。,artificial hypothermia,11:43:48,30, 体腔降温 胸腔或腹腔倒入冷却的无菌生理盐水 注意发生心室颤动或其它心律紊乱的可能,artificial hypothermia,11:43:48,31,血液降温,是在体外循环下采用变温器进行降温 准确快速，降温容易控制。 体外循环血液降温法 降温、复温速度快 可控性好， 保护重要器官：血流丰富 与体表降温相结合 随着体外循环技术的成熟，目前很少应用,artificial hypothermia,11:43:48,32,降温时全身各部位的温差,血液降温 数分钟内降至预定温度 供血多的组织温度降低快于供血少的组织 内脏器官温度下降迅速： 肢体末端最慢 体表冰浴或冰毯降温 内脏器官组织温度的降低靠良好的血运 先决条件：心脏排血功能良好和微循环通畅 降温时应用扩血管药可使降温速度加快,artificial hypothermia,11:43:48,33,降温的形式,全身降温 适用于心脏、大血管手术、脑保护、高热的控制等； 局部降温 适用于心脏、肝、肾等器官手术。 浅、中低温与体外循环结合 大部分心脏、大血管手术常用的降温方式 能保证除心脏外所有组织血供，对机体生理干扰小,artificial hypothermia,11:43:48,34,（3）复温,停止降温 复温 根据不同的降温方法采用不同的复温方法,artificial hypothermia,11:43:48,35,（4）监 测,artificial hypothermia,11:43:48,36,（5）低温期间的注意事项,防止发生寒战和血管收缩 加深麻醉 使用丙嗪类药或肌松药。 精确测量直肠或鼻咽腔温度 避免冻、烫伤 注意血压、脉膊、呼吸和心电图的变化， 血液降温幅度应适宜 体温降至比预定温度高26时停止降温措施 继续下降到预定温度,artificial hypothermia,11:43:48,37,三、体温监测的方法 Monitoring Technique of Body Temperature,11:43:48,38,（一）测温方法 Devices of Temperature Monitoring,1、玻璃管型汞温度计 2、弹簧温度计 3、电温度计： 热敏电阻温度计 温差电偶温度计 4、液晶温度计 5、深部温度计,11:43:48,39,（一）测温方法 Devices of Temperature Monitoring,6、其他 红外热像图,11:43:48,40,摄氏温度与华氏温度 摄氏（Centigrade ，C）体温计：我国 华氏（Fahrenheit ，F ）体温计：国外 两者换算公式为 = ( F 32 )5/9,11:43:48,41,（二）测温部位及临床意义 clinical significance of temperature monitoring in location,身体各部的温度不一致 理想的测温部位 体温不易散失，温度测量精确、可靠、无痛，实施方便 中心温度-核心温度 (core temperature) 体表温度-外周温度 （shell temperature）,11:43:48,42,1、口腔温度（oral temperature）,温度计置于舌下，5min 传统的测温部位 正常值：36.337.2 0 C 适用一般病人监测 简便易行操作简便，容易耐受 缺点 受张口呼吸、测温前饮食温度影响,11:43:48,43,2、腋窝温度（axillary temperature）,体温计置于腋窝顶部、上臂夹紧，10min 正常值：3637 常用监测方法 操作方便，不易交叉感染 缺点：易受外界条件影响,11:43:48,44,3、直肠温度（rectal temperature）,直肠温度（肛温）：温度计置于肛门深部5min 成人610cm，小儿为23cm 正常值： 36.537.7 0 C 传统测量深部体温的部位：相差1左右 优点 较准确，主要反映盆腔脏器的温度 缺点： 受粪便、腹腔冲洗液和膀胱镜检冲洗膀胱的影响 体温变化快时，反应滞后 低温麻醉、体外循环,11:43:48,45,4、鼻咽温度 (nasopharyngeal temperature),测温探头置于鼻咽部或鼻腔顶部 优点：迅速反映脑温的变化 鼻咽部接近颈内动静脉 缺点： 但易受吸入气流温度的影响 有出血倾向病人不宜使用,11:43:48,46,5、食道温度 （esophageal temperature）,探头应置入食管的中下1/3交界处，相当于左心房与主动脉之间 近似于中心温度 心脏、大血管的血温，反应迅速 探头位置的深浅可影响其正确性 食管上端受气流温度的影响，测温读数偏低 CPB期间常用,11:43:48,47,11:43:48,48,6、鼓膜温度 （tympanic membrane temperature）,可精确反映脑温 是目前测中心体温最准