高尿酸血症与痛风ppt课件.ppt

高尿酸血症与痛风 （Hyperuricemia & Arthrolithiasis）,湖南省人民医院药学部 黄艾平 2014.5.5,背景与流行病学 高尿酸血症与痛风的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则,提 纲,发病率各地不一 常常出现误诊 治疗不规范 饮食治疗的误区 何时给予降尿酸治疗存在争议 降尿酸治疗的目标与疗程存在争议 发病机制尚未完全清楚,一、背 景,多发于4045岁 男性：女性 50:1 女性更年期前后首次发病率男性,流行病学,国内随着生活水平的提高和饮食结构的改变，特别是蛋白质、富有嘌呤的食物和富含果糖的饮食增加，我国高尿酸肾病的发病率显著增长。80年代和90年代我国部分地区的流行病学调查数据显示，10年期间我国高尿酸肾病发病率增长近10倍。国内尚无高尿酸肾病的确切发病率，发达国家中正常人群中的高尿酸肾病比例约为5%。 (痛风是一种富贵病),高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C、PH7.4时血清中尿酸含量超过416mol/L (7.0mg/dl)；不分性别、年龄， 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,高尿酸血症的定义,二、定义,痛风的定义,痛风:是一种尿酸、尿酸单钠盐沉积所致的晶体相关性疾病 ，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性、特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损甚至肾功能衰竭. 痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴，中医属风湿热病。,二、定义,尿酸化学结构式,嘌呤化学结构式,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,尿酸的作用,神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺 激剂相似，可增加敏捷和智慧 抗氧化剂：象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧 化应激的伤害 升血压： 人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血 皮肤保湿,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶,嘌呤代谢和尿酸产生,尿酸的排泄,内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生750mg,尿酸池(1200mg),肾脏排泄 2/3,肠内分解 1/3,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,肾脏排泄尿酸,血尿酸水平升高的原因,排出减少 合成增加 混合,成年人的 高尿酸血症,排出减少占90,高尿酸血症与痛风的关系 无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,血尿酸水平与痛风发病率,高尿酸血症痛风,5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,痛风异质性的（heterogenous)疾病,痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石, 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,三、临床表现：痛风病程分期,痛风临床表现,无症状性高尿酸血症 急性痛风性关节炎 痛风石及慢性痛风性关节炎 痛风性肾病： 尿酸钠盐肾病：慢性进行性间质性肾炎，晚期肾衰 尿酸结石：40%尿路结石 急性尿酸性肾病：血尿酸突然升高，尿酸结晶沉积在肾小 管严重阻塞尿路，导致急性肾衰,三、临床表现,急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,三、临床表现：痛风性关节炎,痛风性关节炎发病机制：尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎,饮酒 过度疲劳 创伤 受凉 药物 高嘌呤饮食 手术（术后35天） 放疗,三、临床表现：痛风急性发作诱因,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。 间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,三、临床表现：痛风间歇发作期,痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。 痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,三、临床表现：慢性痛风石病变期,痛风性肾病： 慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。 急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。 尿酸性肾结石：20以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,三、临床表现：痛风性肾病,非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高老年女性甚至出现多关节炎。 高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。 骨关节炎患者，存在Heberdens结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。,三、临床表现：其他特点,血尿酸、相关血脂、血糖 尿尿酸、PH值 关节液鉴别晶体、炎性 组织学检查尿酸盐结晶 X线骨质破坏,四、实验室检查,血尿酸,成年男性血尿酸值约为333.9mol/L（3.5-7.0mg/dl，1mg/dl=59.45mol/L），女性约为225.85mol/L（2.5-6.0mg/dl ）（ 370C、PH7.4时血清中尿酸饱和度416mol/L (7.0mg/dl)； 急性发作时也可正常,. 血尿酸测定的正常值 对痛风的诊断意义,多采用血清标本、尿酸酶法，血尿酸正常值 男性150380mol/L（2.46.4 mg/dl）， 女性100300mol/L（1.63.2 mg/dl）。 痛风急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。一般认为采用尿酸酶法测定， 男性420mol/L(7mg/dl)， 女性357mol/L (6mg/dl)，具有诊断价值。 若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素，则血清尿酸含量可以不高。缓解期间可以正常。,尿尿酸,低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。 在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分,关节液,量增多，乳白色不透明 细胞数常50 000/ul,中性粒细胞75 细菌培养阴性 结晶偏振光显微镜下被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光,急性期尿酸盐结晶,X线,早期正常 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损,影像学,CT 双能量CT B超 关节B超 肾脏B超,双能量CT,五、痛风诊断 诊断要点 中年以上男性 第一跖趾关节关节炎的表现 泌尿系统结石史，痛风石 血尿酸升高 关节软骨下骨质穿凿样缺损 滑囊液检查有尿酸盐结晶 秋水仙碱的诊断性治疗有效,五、痛风诊断： 诊断标准 1.血尿酸7mg（男性）或6mg（女性） 2.痛风石 3. 关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积 4.有两次以上发作 5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻， 局限于下肢远端） 6.秋水仙碱治疗48小时有效 以上有两项符合即可诊断,五、痛风诊断：2007年EULAR痛风诊断,1、急性发作时，出现严重疼痛、肿胀、触痛，在612h内迅速进展达高峰，尤其是出现红斑，这些均高度提示有晶体炎症存在，但对痛风诊断不特异 2、对于有典型痛风表现的患者，如痛风复发同时出现高尿酸血症，单一的临床诊断可能是相当精确的，但若未检出尿酸盐晶体则不能确诊 3、在滑液中检出尿酸单钠（MSU）晶体或结节抽吸物呈现阳性，则可确诊为痛风 4、建议对未确诊的炎性关节的所有滑液样本进行常规的MSU晶体检测,5、在痛风间歇期，在无症状的关节检测出MSU晶体可确诊痛风 6、痛风和败血症可同时存在；若疑有败血症关节炎时，即使检出MSU晶体，也应进行革兰氏染色和滑液培养 7、血清尿酸是痛风最重要的危险因素，但血清尿酸水平不能确诊痛风或排除痛风的诊断，正如许多有高尿酸血症的人并未发展为痛风，在急性发作期血清尿酸水平可能正常,五、痛风诊断：2007年EULAR痛风诊断,8、对部分痛风患者应检测其肾尿酸排泄物，尤其是有早发痛风家族史的患者（发病年龄25岁）或有肾结石的患者 9、虽然影像学检查有助于鉴别诊断和显示慢性痛风的典型特征，但对早期和急性期痛风的确诊无益 10、应评估痛风的危险因素和相关的并存病，包括代谢综合征的一些特征（肥胖、高血糖症、高脂血症和高血压） ,五、痛风诊断：2007年EULAR痛风诊断,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 急性关节炎发作1次 炎症反应在1天内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累,单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 不对称关节内肿胀（X线证实） 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） 关节炎发作时关节液微生物培养阴性,五、痛风诊断：急性痛风关节炎分类标准,五、痛风诊断：鉴别诊断 类风湿性关节炎 创伤性关节炎 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎 假性痛风 银屑病关节炎 其他关节炎,六、痛风的治疗,控制痛风急性发作 促进尿酸排泄 抑制尿酸合成 教育,1. 迅速有效地控制痛风急性发作 2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、 预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。 3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 4. 积极治疗基础病及痛风伴发的相关疾病。,六、痛风的治疗：治疗目的,六、痛风的治疗,一般治疗：避免高嘌呤饮食，严格戒酒，多饮水2000ml 急性期： 秋水仙碱：较小剂量+NSAID 非甾体抗炎药：消炎痛应用最广，保泰松、激素或ACTH 间歇期和慢性期： 排尿酸药：丙磺舒、苯磺唑酮、痛风利仙 抑制尿酸生成药：仅有别嘌呤醇，100mgbid-tid，600mg 无症状高尿酸血症： 一般不需治疗 需使用降尿酸药：有症状、家族史；尿酸排泄量高；食物控制无效,六、痛风的治疗：一般治疗 控制体重，避免肥胖 饮食 避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉 多饮水 发作间期适当运动 注意有无影响尿酸排泄的药物 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等,六、痛风的治疗：无症状期的治疗 目前意见不一 一般应进行生活方式调整，定期复查 若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素,六、痛风的治疗：急性关节炎期治疗 卧床休息 药物： 秋水仙碱 解热镇痛药 糖皮质激素 急性期禁用降尿酸药物,及早、足量使用，症状缓解后减停 急性发作时，禁用降尿酸药 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药或逐渐减量 降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,六、痛风的治疗： 急性痛风性关节炎治疗的注意事项,秋水仙碱 为首选药物 发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低 用法：0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg为止。24小时无效重复半次，72小时后，每天3次，每次0.5-1.0mg，连用7天。一般应用2、3天有效,秋水仙碱 副作用大： 80%的患者在临床完全缓解之前，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，因其有效剂量与中毒剂量相近。 长期服用可引起脱发、肌肉痛、白细胞减少、再生障碍性贫血、癌症。 肝肾疾病、胆道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。 静脉注射容易发生严重的不良反应，目前临床很少使用。,非甾体类解热镇痛药 有较好的疗效 无并发症的急性痛风性关节炎可首选，特别适合于对秋水仙碱不耐受者，还可与秋水仙碱合用，增强止痛效果 副作用：过敏反应、消化道出血 消化性溃疡病史、肾脏疾病、肝脏疾病、心功能不全以及服用抗凝药物的患者慎用。老年患者也应当慎用,药物： 消炎痛 布洛芬 奈普生 保泰松 扶他林 炎痛喜康 西乐花 美络昔康,注意： 禁止同时服用两种或多种解热镇痛药物 一旦症状减轻即逐渐减量，5-7天停用,糖皮质激素 具有迅速缓解作用 停药后症状易复发 副作用多 对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用,用法： 1.关节腔内注射：适用于12个关节严重受累者 氟羟强的松龙 甲基强的松龙 2.肌肉注射：适用于多个关节受累 氟羟强的松龙 氟美松 3.口服：适用于病情轻者 强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服 不超过一周，停用或改用其他疗法