胆道疾病ppt课件

1,第8节 胆道疾病,Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸 Reynolds五联征:腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经抑制症状（精神症状）,2,胆道统疾病 主要分为5大类,第一类，胆囊炎性病变：急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊结石、黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊穿孔、急性气肿性胆囊炎。 第二类，胆管炎性病变：急性化脓性胆管炎（普通型与重型）、硬化性胆管炎、嗜酸性胆管炎。 第三类，胆系肿瘤：其种类繁多; 第四类，胆道先天性畸形：先天性胆道闭锁、先天性胆管扩张症（胆总管囊肿）等等； 第五类，其它：寄生虫（蛔虫）及损伤等。,3,4,胆道 先天畸形,5,解剖,1肝内胆管:一、二、三级肝内毛细胆管小叶间胆管肝叶胆管肝内左、右肝管 2肝外胆道 肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管,直径肝下缘、肝总管、胆囊管 内容胆囊A、右肝A、副肝管 标记胆囊淋巴结,6,解剖,胆总管：直径0.60.8cm（大于1.0cm为扩张） 长79cm； 胆总管分为四段； 胆总管与主胰管汇合成共同通道， 膨大成乏特壶腹（周围有Oddi括约肌）， 开口于十二指肠乳头 胆囊：位于肝脏脏面胆囊窝内 呈梨形，容积4060ml 分为底、体、颈三部分 Hartmann袋：颈上部呈囊性膨大 （胆囊结石嵌顿部位）,7,8,胆囊、胆管及胆汁的生理功能,1 胆囊：浓缩、贮存和排出胆汁 2 胆管：胆汁排出通道Oddi括约肌相当于阀 3 胆汁分泌量成人约8001000ml/日，生理功能： （1）排泄肝代谢物 （2）中和胃酸 （3）刺激肠蠕动 （4）抑制肠道内致病细菌生长繁殖 （5）促进脂肪消化和吸收：乳化并加速脂肪分解， 促进胆固醇和脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收。,9,一、胆道感染,（一）概述 1、概念：胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的炎症反应。即指胆道内有细菌感染。 2、病因： 细菌感染 胆道梗阻（结石、先天解剖畸形、手术瘢痕等引起） 往往与胆石症同时并存，多因素相互作用，极少单独存在。,10,胆道感染、梗阻及结石的关系,胆道感染、胆道梗阻、胆道结石 三者互为因果关系,11,三者互为因果关系 发病机理示意图,12,13,3、胆道感染的分类,按发病急缓可分急性和慢性； 按发病部位可分胆囊炎和胆管炎 （1）胆囊炎 按发病急缓：急性、慢性 据胆囊内是否存在结石： 结石性胆囊炎：最常见 无结石性胆囊炎,14,胆道感染的分类,（2）胆管炎 一般分为 急性化脓性胆管炎(掌握） 临床分型为普通型与重症-实为两个病理阶段 硬化性胆管炎（了解） 嗜酸性胆管炎（了解） 急性化脓性胆管炎分型：急性胆管炎（单纯性）和急性重症胆管炎，属同一疾病不同病理阶段。,15,4、胆囊炎病理,概念：由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。多见于40岁以上女性，常与胆囊结石并存。 病因：结石、梗阻、胆汁淤滞、感染 病理分型：（了解） 急性：单纯性、化脓性、坏疽性与胆囊穿孔； 慢性：胆囊积液 慢性胆囊炎：急性胆囊炎反复发作的结果。病理改变是胆囊壁炎性增厚，胆囊功能障碍致胆囊积水（白胆汁）。 急性胆囊炎病理变化见示意图,16,急性胆囊炎病理改变示意图,17,5、急性胆管炎病理,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）概念：强记 在胆道完全梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染。 亦称急性重症型胆管炎（ACST）。 急性梗阻性化脓性胆管炎 是最严重的（感染性)急腹症请记住 病因：胆管结石、狭窄、蛔虫及肿瘤 临床分型：急性胆管炎和急性重症胆管炎。 属同一疾病不同病理阶段,18,急性胆管炎病理变化,19,6、胆囊炎典型表现及治疗,（1）典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。 急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作时，典型症状 胆绞痛右上腹突发阵发性剧烈疼痛，可向右肩背部放射。（持续性，阵发性加剧） 一般在脂餐或饱餐后或夜间突然发作，常伴恶心呕吐、发热等，少数伴轻度黄疸。 慢性胆囊炎：临床表现不典型，但往往有胆绞痛、胆囊结石病史。,20,胆囊炎临床,（2）胆囊炎治疗：手术+非手术疗法 非手术：禁食、胃肠减压、抗感染、利胆、应用Vit.K、解痉止痛及纠正体液失衡等 手术：包括传统开腹手术与腹腔镜手术（最早） 急性或急性发作：及早行胆囊切除术或胆囊造口术，酌情切开胆总管探查引流。 慢性：应行胆囊切除术。 术后需要护士护理的管道：胃管+各种引流管 腹腔引流管（胆床引流管）一定有的 或+胆囊造口管-可能有 或+“T”形引流管胆总管探查术后则有,21,急性胆管炎临床与治疗,典型临床表现： 急性胆管炎（急性单纯性化脓性胆管炎）： 一般表现为夏科氏三联征：腹痛、寒热及黄疸 如此时不及时处理，则病情发展导致 急性重症胆管炎：雷诺氏五联征（Reynolds五联症）夏科氏三联征+休克、中枢神经系统抑制症状,22,治疗要点,急性重症胆管炎的治疗： 原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道 最好是在5联征没有出现时处理 具体的措施：手术与非手术疗法双管齐下 尽快手术，消除胆管内高压，并结合非手术的措施，积极抗休克、抗感染、使用肾上腺皮质激素、利胆及对症支持疗法等等。 术式：常用手术方法是切开胆总管探查并放置T型管引流。 胆总管切开探查+T管引流术（或+胆囊切除）， 目前还有微创手术：经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、经内镜鼻胆管引流术（ENAD） 、EST（十二指肠乳头括约肌切开术）,23,（二）护理评估,包括术前评估与术后评估 术前评估 健康史：一般资料,既往史,家族史，诱因 身体状况：局部+全身/辅助检查 心理和社会支持状况：认知程度、心理承受能力/社会支持系统 术后评估 手术情况：麻醉及手术方式、术中情况、引流管的位置和数量（有无T管） 身体状况：生命体征、神志与精神状态、引流管与引流液、切口愈合状况、有无胆瘘等并发症 心理和认知状况：康复知识掌握程度、社会支持系统,24,护理评估,1、健康史 一般资料：性别、年龄及饮食生活习惯 重点了解其发作诱因与伴随症状及既往史（有无类似发作，既往有无肝胆疾病史及手术史） 2、心理状态：了解病人及其家属对疾病认知与配合程度、心理及经济承受力、对康复知识掌握程度、对并发症与预后的担心。,25,护理评估,3、身体状况的评估（诊断） 分别将胆囊炎与急性胆管炎，按诊断要点的顺序（症状、体征及辅助检查）叙述。,26,（1）胆囊炎,多见于40岁以上成年女性，常常与胆囊结石并存 急性胆囊炎（或慢性胆囊炎急性发作） 腹痛：胆绞痛脂餐或饱餐后或夜间（诱因），突发阵发性右上腹剧烈疼痛，向右肩背或肩甲部放射（牵涉痛） 伴恶心呕吐等消化道症状 常伴有发热（中度以下），但无寒战高热 少数伴轻度黄疸 墨菲氏(Murphy)征阳性； 腹膜刺激体征：右上腹局限性或弥漫性（胆囊穿孔）腹膜炎体征 辅助检查: 感染的血象血常规WBC计数及N比例明显 B超为首选的检查：提示为胆囊增（肿）大、胆囊壁增厚增粗，往往提示有结石、蛔虫回声团，或胆汁粘稠。,27,护理评估身体状况,慢性胆囊炎： 多数病人，曾有典型的胆绞痛史和胆囊结石病史 临床症状往往不典型：主要表现为消化不良症状 上腹部饱胀不适 嗳气 厌食油腻因进食油腻食物后诱发胆绞痛而后怕 上腹部隐痛 B超为首选的协诊检查。 易与胃病混淆：有些右季肋部、腰背部隐痛，误以为胃痛。,28,（2）急性梗阻性化脓性胆管炎,一般发生在肝外胆管（结石）梗阻时，分有2个临床分型（即有2个病理阶段）： 急性胆管炎：(早期) 一般表现为夏科（charcot）氏三联征：腹痛、寒热及黄疸 腹痛：一般指右上腹痛 寒战高热：发热39以上伴寒战 黄疸：皮肤巩膜黄染、尿黄 注意顺序：首先有腹痛，寒热与黄疸可以交换 寒战：也写作“寒颤”，是因高热时体温与气温的温差等所致。 腹部体征：右上腹或剑突下偏右压痛，有些墨菲氏征（+） 此时，若还不及时有效解除梗阻和消除感染，则病情继续发展和恶化为急性重症胆管炎,29,急性重症胆管炎,典型临床表现为雷诺（Reynolds）氏五联征 夏科氏三联征休克征、中枢神经系统抑制征 寒热：3940甚至40，伴寒颤，特别危重者体温不升 休克征：血压降、脉细数、淡漠、四肢湿冷，少尿无尿 中枢神经系统抑制征：又称为神经精神症状，如谵妄、狂躁或神志不清、神志模糊，嗜睡或昏迷 粪便：可呈陶土色 腹部体征：右上腹或剑突下偏右压痛，肝区叩击痛，有些墨菲氏征（+）。,30,辅助检查： 重度感染血象：WBC计数2万以上，核左移-N比例显著增高90%以上 血生化：血清胆红素升高（梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸并存)，肝功能损害(转氨酶升高），淀粉酶也可以升高，代酸 BUS-首选的影像学检查：可发现梗阻原因（结石、蛔虫或其它引起的狭窄）、部位梗阻以上胆管明显扩张，往往梗阻在胆总管下端。,31,诊断要点,具有Charcot三联征者 即可诊断为急性胆管炎 在Charcot三联征的基础上 发生了血压下降、休克者称为四联征。 再加上谵语或嗜睡、昏迷等精神症状者,称为Reynold五联征 具有四联征或五联征者 可诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎,32,（三）护理问题,疼痛 体温过高 体液不足：体液丢失 营养失调：低于机体需要，术后胆汁引流到体外 皮肤完整性受损与皮肤瘙痒 焦虑/恐惧 术后潜在并发症：休克、结石残留、黄疸消退慢、胆道出血、胆瘘 相关知识缺乏：,33,（四）护理措施,1、一般护理 （1）体位与休息：根据病情选择体位，尽量多卧床休息，术后病情允许时可适当活动，但不可过劳。 （2）饮食护理： 低脂饮食 三高饮食； 肝功能差者：务必限制蛋白质摄入，以防肝昏迷。 病情较重者应禁食，胃肠外营养,34,（3）对症护理： 发热护理：高热者遵医嘱给予物理或药物降温 疼痛护理：解痉止痛药物使用，必须遵医嘱！ 禁止用吗啡因其可以导致Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻！ 可用阿托品，杜冷丁慎用（血压不好者不能用） 皮痒护理：忌搔抓或热敷，以免引起损伤，宜用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部。 合并休克或急性腹膜炎者，按相应的护理办法进行积极护理。,35,2、密切观察病情 （1）术前观察要点： 每4小时测量并记录生命征情况，尤其要注意有无腹膜炎、胰腺炎、休克或者精神神经症状，并及时报告医生。 腹部症状和体征的变化。 准确记录24小时的出入量。 （2）术后观察要点 神志、生命征、尿量及黄疸的变化。 腹部症状和体征的变化。 观察并准确记录各种引流管引流液的量、色、性状。 观察切口情，注意有无切口感染及胆漏（瘘）。,36,3、用药治疗的护理配合： （1）液体支持疗法的配合：维持内环境平衡 （2）遵医嘱联合应用抗生素抗感染治疗； （3）遵医嘱使用护肝 （4）梗阻性黄疸患者，使用利胆药物维生素K利胆，应当经肌注或静脉滴注给药而，不宜口服给药。原因是（生理时提到）胆道梗阻时胆汁无法进入肠道而导致脂溶性维生素吸收障碍，口服维生素K不能吸收。,37,4.“T”形引流管的护理（重点）,38,问：胆总管（切开）探查术，若不留置管，直接缝合胆总管，会出现什么情况？,39,答：如不留置T管引流，有以下不良后果 未能正真有效降低胆管内高压，无法控制感染，尤其是胆总管仍残留结石或存在其它因素的梗阻时； 若胆汁自胆总管漏出，将致胆汁性腹膜炎； 还会引起胆总管切口瘢痕性狭窄； 残留的结石无法简单处理。 好像预埋涵洞管,40,护理措施,放置T管引流的目的： 支撑胆道，防止狭窄与胆瘘 引流胆汁，减压 引流残余结石 术后经T管造影、溶石，经T管或窦道取石 经T管造影了解胆道畅通与结石残留等情况 经T管用胆道镜取出某些残留结石,41,T管引流的护理要点（掌握）,妥善固定T管： 缝线及膏布固定，严防扯脱，不可用安全别针 保持有效引流： 接无菌非负压引流袋 保持通畅：低位，堵塞-远近挤压或无菌NS冲洗 加强周围皮肤护理，及时更换引流袋，严格无菌操作，预防逆行性感染： 换药1次/日（原则：保持干燥） 换袋12次/周（若为瓶子1次/日） 脱出不可自行倒推、插入,42,观察并记录引流液量色及性状,正常：量300700ml/日，深绿，清而无沉淀。 泥沙样沉淀物-结石 浑浊可能是感染 颜色过浅（淡）肝功能差 问题思考： 正常成年人24小时胆汁分泌量多少？ 量减少可能什么情况？会是正常情况吗？ 量突然增多可能是什么情况？ 很好理解并记忆,43,夹管、拔管及拔管后护理,拔管指证：一般在术后2周 无腹痛发热，黄疸消退，粪色正常； 引流量减少至200ml且清亮； 血象及血清胆红素正常； T管造影或胆道镜证实通畅：无结石、异物及狭窄 术后10天夹管观察2-3日，无腹痛、发热等不适 过两周，人有神，身不热，腹不痛，无黄疸； T正常，眼不黄，粪色黄，流四两，液清亮； 化验过，经造影，至十日，试夹管，无不适，方可拔。 某些特殊病人或特殊要求者，宜推迟拔管,44,拔管后护理： 以凡士林沙填塞管口（切勿致腹腔残留） 观察引流口处是否有胆汁继续流出等 问题思考; 提前拔除可能导致什么后果？ 夹管后当晚，如病人出现腹痛或发热，可能是什么情况？怎么办？,45,胆道感染 护理措施,5、心理护理： 6、健康教育内容（一般了解） 指导病人劳逸结合，肥胖者应适当减肥。 饮食指导：低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。 出现腹痛、发热、黄疸等症状及时随诊。 带T管出院的病人应做好卫生宣教。,46,二、胆石症,（一）概述 胆道感染及胆石病占急腹症的第2位。 东南沿海某些省份已上升为第1位，成为外科常见多发难治疾病。 随着国民的生活水平提高，饮食结构变化：发病率上升，发病年龄提前，结石成分也发生变化。 胆石症包括：胆囊结石和胆管结石 胆囊结石比胆管结石常见,47,48,发病率：男:女1:3或1:2 发病年龄与性别之“4F” Forty四十；四十几 Female女性的 Fatty肥胖的；多脂肪的 Fertility高胆固醇的（本意是生育多的、肥沃丰产的）,49,1、胆结石的成因：,胆道感染：胆红素钙沉淀 胆道梗阻：胆汁淤滞 胆管异物：作为结石形成的核心子 代谢异常：胆汁胆固醇过饱和、促成核因子 胆囊功能障碍： 其它因素： 诸多因素共同作用的结果 结石、梗阻及感染互为因果,50,2、胆结石成分类型及其特征、分布,胆固醇结石：更常见，多见于胆囊，X线不显影 胆色素结石：多见于胆管，X线不显影 混合性结石：多见于胆囊， X线可显影 发病率：胆固醇结石胆色素结石,51,胆固醇结石（代谢性结石）,占所有胆石之50%，其中80%发生在胆囊 特点：色灰黄，表面光滑，质硬， 大小不一，可呈多面体、球形或椭圆形，切面呈放射状排列纹路 X线检查多不显影,52,胆色素结石,又称为感染性结石，泥沙样结石 75%发生在胆管 占所有胆石之37% 色棕褐或棕黑 X线下常不显影,53,混合性结石,60%发生在胆囊，占所有胆石之6%左右 组成：胆红素、胆固醇、钙盐等 特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状， 含钙较多，X线检查可显影,54,3、胆结石病理及其临床,胆结石按其形成部位分为 胆囊结石 肝外胆管结石： 左/右肝管结石肝总管结石 胆总管结石 肝内胆管结石:1、2、3级-肝内胆管结石,55, 胆囊结石,往往与胆囊炎并存，与胆囊炎互为因果。因此，病理变化及临床表现，基本与胆囊炎相似。 部分小结石可以排至胆总管，长期反复发作可引起胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 临床表现： 胆绞痛 墨菲氏征阳性 有部分病人终身无症状,56,肝外胆管结石,病理生理： 肝外胆管结石大多位于胆总管下端 结石可引起胆管梗阻、胆汁瘀滞，并发感染，出现急性胆管炎，发展为急性梗阻性化脓性胆管炎。 临床表现： 如未引起胆道梗阻与感染，一般可无症状 若致胆道感染，则出现急性胆管炎症状,57,肝内胆管结石,病理生理： 引起肝内胆管炎症，反复发作，导致胆管狭窄、梗阻，狭窄部以上胆管囊状扩张； 长期存在及炎症反复发作，可诱发胆管癌。 临床表现： 肝区或胸背部疼痛 或无症状,58,胆结石治疗,（1）胆囊结石：原则与胆囊炎相似手术 一般术式：胆囊切除（传统手术、微创LC手术） 病情危急或局部粘连严重胆囊造口； 静止胆囊结石：可不施行手术切除胆囊 注意：只有腹腔（胆床）引流管，无T管 （2）肝外胆管结石：以手术为主，常用术式以下： 胆总管切开取石+T管引流（经典) 胆肠吻合（内引流） Oddi括约肌成形术,59,60,（3）肝内胆管结石： 以手术为主的综合疗法，常用术式包括 高位胆管切开取石 胆肠吻合内引流 肝叶切除 肝段切除 注意：胆管结石术后有胃管+腹腔引流管+T管等,61,左肝外叶切除、胆道镜取石,62,（二）护理评估,1、健康史： 重点了解内容基本同胆道感染 2、身体状况：按照结石部位分别叙述 （1）胆囊结石的临床特点：基本与胆囊炎类似。 静止型胆囊结石无症状，约1/3病人 胆绞痛：多数病人症状与胆囊炎同时出现，不并发胆囊炎不出现症状； B超是首选检查：结石及胆囊炎征象。检查前低脂饮食，检查时先空腹8h，然后予脂肪餐再检查。 长期发作可以有阻塞性黄疸。,63,胆石症 护理评估身体状况,（2）肝外胆管结石临床表现 平时可无症状； 胆总管下端结石嵌顿，未引起感染时：阻塞性黄疸，白陶土样便（粪便颜色变浅），而无腹痛及发热 并发胆道感染时出现急性胆管炎症状，典型表现 夏科氏三联征 即腹痛、寒战高热和黄疸 热型弛张热，黄疸梗阻性黄疸 腹部体征：剑突下或右上腹深压痛，如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅，胆囊会肿大而被触及。,64,护理评估身体状况 （3）肝内胆管结石的临床表现,无并发感染：间歇性肝区或胸背部隐痛或无症状； 合并感染：“三联征”，若感染反复发作可致胆汁性肝硬化、门静脉高压、胆管癌。 临床特点： 无症状或肝区或胸背部间歇性隐痛； 一般无黄疸，可有胆源性消化不良（厌肥腻） 若合并肝外胆管结石，或合并梗阻及感染，则出现急性胆管炎的“三联征”等症状体征。 可有肝区压痛及叩击痛或肝大体征并非一定有 B超、CT、PTC、ERPC、胆道镜等检查有助诊断。,65,护理评估 3、辅助检查:,（1）B型超声波检查：是普查和诊断胆道疾病首选方法，还可以作为手术中的检查手段。其准确率较高： 胆囊结石9298% 胆总管结石64% 肝内胆管结石6468% 无结石者准确率达98100% 与护理相关的注意事项(了解) 检查前空腹8小时以上，前一天晚餐宜清谈饮食 宜在钡餐检查以前或后三天进行 宜在内镜检查前进行 肠道气体过多，检查前可用缓泻剂或灌肠,66,（2）腹部平片（KUB）：一般不作为常规检查，其准确率及参考价值不高 （3）口服胆囊造影（OC）：现已不常用，被B超取代 碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩（ X透视下照片） （4）静脉胆道造影（IVC）：显影率低，目前基本被PTCD、ERCP取代 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管（ X透视下照片） （5）CT检查：有助于对胆道梗阻的部位、原因及性质发现与鉴别。,67,（6）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）,属有创的顺行性胆道造影法 目的 了解胆道梗阻情况及病变部位 方法：X线透视下或B超引导下，特制肝穿刺针经皮肤穿入肝内胆管往肝内胆管注入造影剂整个胆管系统显影照片 必要时可置管引流（PTCD） 并发症：胆漏、出血和胆道感染 PTC穿刺示意图,68,经皮肝穿剌胆管造影护理（了解）,检查前准备： 监测出、凝血时间 普鲁卡因及碘过敏试验 预防性应用抗生素 前晚服缓泻剂，术晨禁食 对有出血倾向者，需及时纠正 检查后护理 平卧46小时 严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、 质和量，并保持引流通畅 遵医嘱用药,69,（7）内镜逆行胰胆管造影：ERCP,目 的 诊断胆道及胰腺疾病 收集十二指肠液、胆汁和胰液行 理化及细胞学检查 用于治疗：鼻胆管引流、oddi括 约肌狭窄切开术、胆总管下端取 石及蛔虫等 并发症： 急性胰腺炎、 胆管炎,70,ERCP示意图,71,ERCP：正常表现,ERCP：总胆管下端结石,72,内镜下十二指肠乳头切开术,经内镜取出的胆总管结石,73,（三）护理问题,基本同胆道感染 疼痛 体温升高 营养失调 潜在并发症：休克、出血、胆瘘,74,（四）护理措施,大致同胆道感染 1、一般护理 卧床休息，舒适体位 低脂三高饮食 2、病情观察： 生命征及神志，重点观察腹部情况，明确其是否合并胆道感染，术后切口及引流情况。,75,护理措施,3、治疗配合： 术前准备及相关治疗的配合， 术后重点是T管引流护理。 4、健康指导： 基本同胆道感染； 还要介绍胆石症相关知识。,76,三、胆道蛔虫病,（一）概述：是外科常见急腹症 蛔虫进入胆总管、肝内胆管和胆囊引起急腹症统称为胆道蛔虫病。 1、流行病学：农村青少年、儿童多见 2、蛔虫特性及寄生部位： 成虫喜碱厌酸、有钻孔习性 大多寄生在小肠下段 3、病因： 驱蛔不当: