课件：高尿酸血症与痛风-.ppt

高尿酸血症与痛风,2017年版,高尿酸血症定义,高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA） 是指370C时血清中尿酸含量超过416mol/L（男性），女性超过357 mol/L（女性）。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。 高尿酸痛风 注：正常尿酸参考值： 男性149-416mol/L ，女性89-357mol/L,海南奇诺,高尿酸血症（HUA）诊断标准,正常血尿酸浓度 男性 150-350 umolL 女性 100-300 umolL 高尿酸血症 男 420umol/l (7mg/dl) 女 357umol/l (6mg/dl) 正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平,海南奇诺,现在我国HUA的流行病学,1996-2006年，我国部分地区HUA（高尿酸血症）的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍。 目前我国HUA患者人数已达1.2亿，其中痛风患者超过1200万以上，而且正以每年9%的年增长率迅速增加，高发年龄男性为40-65岁，女性在绝经后。5%-12%的HUA患者会发展为痛风，近年来呈现出年轻化趋势，痛风已经成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢类疾病，肆意吞噬着人们的健康。,海南奇诺,高尿酸血症患病率变化趋势,患 病 率 %,方圻等：中华内科杂志1999, 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风,海南奇诺,高尿酸血症地域分布特点,海南奇诺,我国不同地区的高尿酸血症患病情况,高尿酸血症已成为继 高血压、高血脂、高血糖 之后的临床第四高,HUA常见病因,海南奇诺,痛风定义,痛风（Gout） 嘌呤代谢紊乱/或尿酸排泄障碍所 致血尿酸增高的一组异质性、代 谢性疾病。 临床特点为高尿酸血症、反复发作急性关节炎、慢性结节肿、痛风石、累及肾脏引起慢性间质肾炎，肾结石、肾衰竭、尿毒症等。常伴发心脑血管疾病、糖尿病等危及生命。,海南奇诺,具体了解什麼是痛風?,痛风:痛像一阵风，来得快去得快, 有人建议把它叫做痛“疯”，痛起来另人发疯。 痛风(Gout)一词源自拉丁文Guta（一滴）意指 一滴有害的体液造成关节受伤害 痛风是指尿酸盐沉积于组织所造成的各种症状，如急性痛风性关节炎、痛风石沉积、尿路结石和痛风性肾病变等。,海南奇诺,肾动脉硬化,痛风石沉积,肾间质纤维化,尿酸盐结晶,海南奇诺,痛风的认识历史,公元前4世纪至18世纪 （古代帝王病 现代富贵病） 公元前2640年，埃及人身上已经发现有痛风引起的大拇趾 关节病变。 古希腊名医希波克底称痛风为“不能步行的病”，并指出痛风是富人的关节炎，而风湿是穷人的关节炎 痛风英文字“guot”来源于拉丁文gutta，“一滴”的意思当时被认为关节部位多了恶毒液体 公元3世纪，罗马医师盖伦首次描述痛风石,海南奇诺,我国对痛风的历史记载,海南奇诺,“痛风”一词最早出现在南北朝（公元420-589年） 时期的医学典籍里； 痛风古称“王者之疾” “帝王病”“富贵病” 元朝元世祖忽必烈晚年 饱受痛风之苦，使他无 法走路，骑马领兵上阵； 古代又称为“痹症”，明朝虞传所著医学正传云：“夫古之所谓痛痹者，即今之痛风也”。,尿酸的发现,海南奇诺,1634年 德国科学家 Antonj Van Leeuwenhock 用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶 1776年 瑞典药剂师 Carl W.Scheels证实尿酸结石中有“结石酸” 1798年 法国化学家 Antoine de Frurcroy重新命名尿酸 1876年 Afred B.Garrod证实尿酸与痛风有密切关系 1960s Hollander&McCarty 关节腔注射单水尿酸钠滑液中发现尿酸盐晶体 1980s H.Ralph Schumacher 无症状关节中发现尿酸盐晶体,Company Logo,尿酸来源,尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物 内源性：体内核酸分解/ATP（三磷酸腺苷）降 解等代谢产生，占体内总尿酸的80 外源性：从食物中的核蛋白分解而来 占体内总尿酸的20,海南奇诺,尿酸来源与排泄概览图,海南奇诺,衰老 死亡细胞（核酸） 氧化分解,剧烈运动 受寒时ATP 分解,饮食摄入,内源性 嘌呤 80%,外源性 嘌呤 20%,氧 化 代 谢 为 尿 酸,大部分 通过肾脏 排泄（2/3）,小部分 通过肠道 排泄或被 肠道细菌 分解（1/3）,嘌呤代谢和尿酸合成途径图,海南奇诺,黄嘌呤氧化酶,PPRT:磷酸核糖焦磷酸 HGPRT:次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶,活性增加,缺乏,缺乏,正常情况尿酸的生成与代谢是处于动态平衡的状态,凡是影响血尿酸生成和（或） 排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加,海南奇诺,生成排泄,血尿酸升高,分泌50%,重吸收98100%,612%,4044%重吸收,少量重吸收,少量重吸收,堆积后可致肾结石,尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程 尿酸经肾小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。,Company Logo,节源开流,海南奇诺,节 源,开 流,碱化 尿液,尿酸分型,海南奇诺,根据尿尿酸水平进行分型：,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸,尿尿酸检查分型,Company Logo,低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量 600mg为尿酸生成过多型（约占10%）； 600mg为尿酸排泄减少型（约占90%）； 正常饮食以800mg计 但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。,痛风的分类,海南奇诺,原发性痛风：由遗传和环境因素共同致病，除1%左右由于先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。 继发性痛风：继发于其他疾病，比如肾脏病、血液病，或肿瘤放射治疗、化疗等原因引起。,痛风的4个阶段和临床表现,海南奇诺,（一）高尿酸血症无症状期 （二）急性痛风性关节炎期 （三）间歇期 （四）慢性痛风石病变期,（一）无症状高尿酸血症期,海南奇诺,高尿酸血症持续存在而无症状 5%12%高尿酸血症发展为痛风,（二）急性痛风性关节炎期,起病急骤，大多数在深夜因关节痛而惊； 发展快，2448h达到高峰，多在数天或2周内自行缓解； 明显红、肿、热、痛； 疼痛剧烈：呈撕裂样、刀割样疼痛； 70%首发于足第一跖趾关节，足背、膝、腕关节等也可受累； 可伴发热、寒战、头痛等全身症状，出现白细胞升高、ESR 增快； 缓解后不遗留任何不适。,海南奇诺,急性发作的诱因,海南奇诺,饮酒 过度疲劳 创伤 受凉 药物 高嘌呤饮食 手术（术后35天） 放疗,急性痛风性关节炎的发病机制,急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致，尿酸钠盐结晶引起的炎症反应 血尿酸突然：尿酸盐结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐 血尿酸突然：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶,海南奇诺,第一跖趾关节发炎,海南奇诺,（三）间歇期,海南奇诺,两次发作之间的静止期 大多数患者初次发作后1-2年内复发 随着病情进展，发作次数越发频繁、症状持续时间延长、受累关节会增多。 间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,痛风急性发作间隔时间,海南奇诺,（四）慢性痛风石病变期,海南奇诺,1.关节及软组织：皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是尿酸盐结晶沉积于关节软组织引起慢性炎症及纤维组织增生、钙化（痛风结节纤维化、钙化）。痛风石常见于耳轮、手指、跖趾等关节（见图）。,实景图欣赏,海南奇诺,牙膏状尿酸盐结晶,2.肾脏病变-尿酸性肾病,海南奇诺,慢性高尿酸血症肾病 尿酸性结石 急性尿酸性肾病,定义：尿酸性肾病是由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致的肾损害，通常称为痛风肾病，临床表现可有尿酸结石，小分子蛋白尿、水肿、夜尿、高血压、血、尿尿酸升高及肾小管功能损害，有肾结石者表现为腰痛、血尿或尿频、尿急、尿痛和发热。,尿酸性肾病的病理改变图,海南奇诺,痛风石在皮髓交界处及 髓质深部沉积,尿酸结晶形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹，呈“戒指”样,痛风肾图,海南奇诺,.慢性高尿酸血症肾病,海南奇诺,微小放射状针型尿酸盐结晶沉积于肾间髓质内，导致慢性肾小管-肾间质慢性肾炎。 临床表现：多见于中年以上男性。多伴有痛风性关节炎或痛风石。早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐夜尿增多，少量红细胞及尿浓缩功能减退，尿比重下降，晚期可致肾小球滤过功能下降，伴有高血压，出现肾功能减退，少数由氮质血症发展为尿毒症。,.尿酸性结石,海南奇诺,尿中尿酸浓度增高呈饱和状态，在泌尿系沉积形成结石，如尿结石，肾结石等 痛风患者中发生率在20-25%,临床表现：多无症状，可发生血尿，伴或不伴肾绞痛，结石为透光性，腹部平片多显示不出，往往要经过静脉肾盂造影才能发现,.急性尿酸性肾病,海南奇诺,血及尿中尿酸水平急剧升高，大量尿酸盐结晶沉积在肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻 起病急，多见于骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤放疗、化疗引起 临床表现：少尿、无尿、急性肾功能衰竭。尿中可见大量尿酸结晶、血尿、白细胞尿，如不及时治疗，则病情继续恶化，患者最终肾功能衰竭而死亡。,痛风及高尿酸血症的高危因素,遗传与肥胖：有家族遗传史（酶的异常）及肥胖者 疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病 药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂 糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯：饮食无度、酗酒（啤酒）和高嘌呤饮食等 30%继发性HUA，因为疾病引起（白血病、心功能不全、肝肾功能损害）,海南奇诺,痛风与高尿酸血症的高危因素,海南奇诺,HUA与系统性疾病的关系(并发症）,HUA与高血压 HUA与糖尿病 HUA与高甘油三酯血症 HUA与代谢综合症 HUA与冠心病 HUA与肾病 HUA与心力衰竭,海南奇诺,痛风的实验室检查,血生化血尿酸、相关血脂、血糖、肌酐、尿素氮 尿常规尿尿酸、PH值、尿蛋白（初步了解肾情况） 关节-关节液有无尿酸盐结晶、X线检查骨质破坏、 化验/显微镜检查证实痛风结节有尿酸盐结晶 超声（B超）-关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破 坏、尿路结石等 血压-了解有无并发高血压,海南奇诺,血生化检查,海南奇诺,男性：149-416umol/L 女性：89-357umol/L （磷酸还原法），急性发作时也可正常； 肌酐：肾功能指标（血清肌酐：男54106moI/L；女4497umol/L；小儿24.969.7umol/L；尿肌酐：8.41 325mmol/24小时尿或40 mg/dl-130 mg/dl） 血脂血糖：了解有无糖脂代谢异常 尿素氮：肾功能指标。(蛋白质代谢的主要终末产物，成人空腹BUN为32-7.1mmol/L(9-20mg/d1) 如能排除肾外因素，BUN21.4mmol/L(60mg/d1)即为尿毒症诊断指标之一。),尿尿酸检查,海南奇诺,低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。 在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分 尿液PH值：平常饮食条件下，尿pH值为4.68.0，平均为6.0，即正常尿液呈现弱酸性,关节检查,海南奇诺,关节液量增多，乳白色不透明 细胞数常50 000/ul,中性粒细胞75 细菌培养阴性 偏振光显微镜下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶,X线检查,软组织肿胀 软组织内不规则团块状致密影 关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄 关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损,海南奇诺,海南奇诺,软组织内不规则 团块状致密影,海南奇诺,软组织肿胀、关节间隙狭窄、关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损,海南奇诺,超声检查,海南奇诺,可发现关节积液、滑膜增生及骨质破坏等 尿酸性尿路结石,血压,海南奇诺,正常人的血压，在休息状态下是： 收缩压90-140毫米汞柱高度 舒张压60-90毫米汞柱高度,痛风性关节炎诊断标准（1977年美国ACR),符合其中三项中之一项中可确诊 关节液中有尿酸盐结晶 痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6 条者：,海南奇诺,1次以上的急性关节炎发作 炎症表象在1天内达到高峰 单关节炎发作 观察到关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧发作累及第一跖趾关节 单侧发作累及跗骨关节 可疑的痛风石 高尿酸血症 关节内非对称性肿大（X线照相） 骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（ X线照相） 关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性,海南奇诺,痛风的治疗目标,1. 迅速有效地控制痛风急性发作 2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积 3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 4. 治疗其他伴发的相关疾病。,海南奇诺,海南奇诺,高尿酸血症与痛风的治疗方案,一般治疗,低嘌呤饮食 戒酒 多饮水 急性期休息，抬高患肢 减肥控制总热量，多运动 碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 避免外伤、受凉、劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物,海南奇诺,非药物治疗（生活指导）,食物嘌呤含量分类,分类 嘌呤含量（ mg/100 g ） 举例 类 高（1501000） 动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤 类 较高（75150） 鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、 鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉 类 较少（75） 青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸 菜花、四季豆、青豆、菜豆、菠菜、蘑菇 类 很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类； 水果、干果类及各种饮料,海南奇诺,药物治疗,海南奇诺,急性发作期的治疗 按照痛风自然病程，分期进行药物治疗，没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用。 药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids),非甾体抗炎药(NSAID),口服：传统NSAID：阿司匹林 萘普生 扶他林 消炎痛 布洛芬 莫比可 芬必得 瑞力芬 罗丁 奇诺力 双氯酚酸钠 乐松 尼美舒利 炎痛喜康 优妥 对乙酰氨基酚（扑热息痛） COX-2抑制剂：西乐葆（塞来昔布胶囊） 肌肉注射：可塞风 注：.COX-2：环氧化物水解酶，是前列腺素(PGs)合成所必须的酶，也是PGs合成初始步骤中的关键性限速酶。抑制剂多为解热镇痛抗炎药，即非甾体抗炎药(NSAIDs）。其通过抑制COX减少前列腺素的合成，抑制白细胞的聚集，减少缓激肽的形成，抑制血小板的凝集等从而起到抗炎作用。 （存在心血管和消化道出血风险）；.非甾体抗炎药(NSAIDs）：指不包括皮质激素在内的一大类具有抗炎、解热、镇痛作用的药物。,海南奇诺,传统NSAID胃肠损害的预防,副作用：上消化道出血，尤其是胃肠道;对胃粘膜的刺激及溃疡;液体的潴 留、水肿和肾功能不全。 传统NSAID有胃肠损害 无症状无溃疡 识别高危人群，并采取预防措施 尽可能选用胃肠安全性高的NSAID COX-2抑制剂：西乐葆（最优选择，损害最小）,海南奇诺,秋水仙碱,原理：通过减低白细胞活动和吞噬作用及减少乳酸形成从而减少尿酸结晶的沉积，减轻炎性反应，而起止痛作用。 .是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg， 以后每23小时0.5mg，直至疼痛缓解，24小时总量不超过 6mg； .不良反应：常见恶心、呕吐、腹泻、腹痛、胃肠反应。严 重中毒肾脏损害可见血尿、少尿、对骨髓有直接抑制作用、 引起粒细胞缺乏、再生障碍性贫血； .低剂量（如0.5mg1mg Bid）使用对部分患者有效 尽早使用。,海南奇诺,秋水仙碱副作用详解,Company Logo,(1) 消化道反应:是最常见的副作用。许多痛风病人在服用秋水 仙碱后出现恶心、食欲减退、呕吐、腹部不舒适感以及腹 泻有的病人因恶心呕吐或者腹泻较为严重而无法坚持用药； (2) 骨髓毒性反应:主要是对骨髓的造血功能有抑制作用，导致 白细胞减少、再生障碍性贫血等； (3) 肝脏损害:可引起肝功能异常，严重者可发生黄疸； (4) 肾脏损害:可出现蛋白尿现象，一般不会引起肾功能衰竭； (5) 其它副作用:包括脱发、皮肤过敏、精神抑郁等。,皮质激素（甾体激素）,治疗急性痛风有明显的疗效,对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素 适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。 口服： 泼尼松 10mg (20-30mg/d) 肌注： 得宝松 关节腔内注射（封闭针）:单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激 为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。,海南奇诺,皮质激素副作用,Company Logo,1、消化性溃疡 联合使用抑酸药，如雷尼替丁，兰 索拉唑等。 2、钠水潴留、高血压 密切监测血压，必要时使用 利尿药、降血压药。 3、血糖升高 可少减少皮质激素用量或控制饮食、 加用降糖药等。 4、兴奋、失眠 用镇静药。 5、骨质疏松 服用钙片。 6、低血钾 监测血钾，必要时给予补钾。,间歇期/慢性期-传统降尿酸治疗,促进尿酸排泄药物（抑制肾小管对尿酸的重吸收,从而促进排泄) 丙磺舒 磺吡酮 苯磺唑酮 苯溴马隆 抑制尿酸生成药物(强力的黄嘌呤氧化酶抑制剂） 别嘌呤醇 非布司他,海南奇诺,降尿酸药物的使用原则,小剂量开始，逐渐加大剂量 根据血尿酸水平调整剂量 血尿酸水平控制目标值5mg/dl（300mmol/l） 开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或NSAIDs 具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素,海南奇诺,促进尿酸排泄药-苯溴马隆（痛风利仙，立加利仙）,抑制尿酸在肾小管重吸收 毒性作用轻微 对肝肾功能影响小 开始剂量 50mg qd 逐渐加量至 100mg qd 间歇期服用,海南奇诺,苯溴马隆等 作用部位,海南奇诺,促尿酸排泄药的选择原则,促尿酸排泄药： 年龄60岁 肾功能正常 常规饮食下24h尿尿酸排泄700mg 无肾结石,海南奇诺,苯溴马隆副作用详解,海南奇诺,1.胃肠反应：恶心及腹部不适等。 2.引起肾结石和肾绞痛。 3.诱发关节炎急性发作。 4.罕见发热、皮疹和肝或肾功能损害。,抑制尿酸合成药物别嘌呤醇,海南奇诺,抑制尿酸合成药-别嘌呤醇,别嘌呤醇的用法,50300mg/天，每天一次晨服 肾功能不全者需调整剂量！ 肌酐清除率(Ccr) 别嘌呤醇剂量 90ml/min 300mg/d 60ml/min 200mg/d 30ml/min 100mg/d 30ml/min 50100mg/d 单用或与促尿酸排泄药联合使用,海南奇诺,别呤醇副作用,1、轻度过敏反应：剥脱性皮炎型药疹， 2可呈瘙痒性 丘疹或荨麻疹； 2、别嘌呤醇过敏综合征 非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达 20 临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功能不全及血管炎 呈明显的剂量依赖性 多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在200400mg/天的患者,海南奇诺,别嘌醇副作用,海南奇诺,3、消化