课件：肝性脑病的营养支持.ppt

肝性脑病的营养治疗,概 念,肝功能衰竭的患者，在临床上常会出现一系列神经精神症状，最后进入昏迷状态。这种在严重肝病时所继发的神经精神综合征，称为肝性脑病(hepatic encephalopathy)。,分 类,肝性脑病的分类常见有二种： 内源性：暴发性病毒性肝炎、伴有广泛的肝细胞坏死的中毒或药物性肝炎等。常为急性经过，没有明显的诱因。 外源性：常为门脉性肝硬化、血吸虫性肝硬化等。常有明显的诱因。,分 期,肝性脑病在临床上按神经精神症状的轻重分为四期： 一期(前驱期) 二期(昏迷前期) 三期(昏睡期) 四期(昏迷期),肝性脑病的发病机制,目前普遍认为，肝性脑病主要是由于脑组织的功能和代谢障碍所引起。,肝性脑病发病机制的几种学说：,(一)氨中毒学说 (二)假性神经递质学说 (三)血浆氨基酸失衡学说 (四)GABA学说,正常神经递质的生成过程,脑神经细胞内的苯丙氨酸在苯丙氨酸羟化酶作用下，生成酪氨酸；酪氨酸在酪氨酸羟化酶作用下，生成多巴；多巴在多巴脱羧酶作用下，生成多巴胺；多巴胺在多巴胺一羟化酶作用下，生成去甲肾上腺素。,肝性脑病的影响因素,1氮的负荷增加氮的负荷过度是肝性脑病的最常见的诱因 2血脑屏障通透性增强 3脑敏感性增高，在毒性物质的作用下，脑对药物或氨等毒性物质的敏感性增高,1氮的负荷增加、氮的负荷过度 是肝性脑病的最常见的诱因,肝硬化病人常见的上消化道出血，过量蛋白饮食、输血等外源性负荷过度，可由于促进血氨增高而诱发肝性脑病。由于肝肾综合征等所致的氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等内源性氮负荷过重等，也常诱发肝性脑病。,2血脑屏障通透性增强,有些物质如GABA及某些毒物，正常时并不能通过血脑屏障，因此，血脑屏障通透性的增高，在诱发肝性脑病的发生中具有重要作用。,3脑敏感性增高，在毒性物质作用下，脑对药物或氨等毒性物质的敏感性增高,当使用止痛、镇静、麻醉以及氯化铵等药物时，则诱发肝性脑病。 感染、缺氧、电解质紊乱等也可增强脑对毒性物质的敏感性而诱发肝性脑病。,四、肝性脑病防治,(一)防止诱因 (二)降低血氨 (三)其他治疗措施,(一)防止诱因,减少氮负荷，严格控制蛋白摄入量 避免饮食粗糙质硬，防止上消化道大出血 防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内 注意利尿、放腹水、低血钾等情况，防止诱发肝性脑病 。 肝性脑病患者用药要慎重,(二)降低血氨,口服乳果糖等使肠道pH降低，减少肠道产氨和利于氨的排出。 应用谷氨酸钠或精氨酸降血氨。 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别是要注意纠正碱中毒。,(三)其他治疗措施,口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，纠正氨基酸的不平衡。可给予左旋多巴，促进患者清醒。 此外，临床上也配合采取一些保护脑细胞功能、维持呼吸道通畅、防止脑水肿等措施。,总之，由于肝性脑病的发病机制复杂，应结合病人的具体情况，采取一些综合性治疗措施进行治疗，才能获得满意的疗效。,肝性脑病的营养支持,肝性脑病的饮食治疗原则： 是通过控制饮食、减少体内代谢产生的有毒物质，以减轻或排除肝昏迷的症状。,营养治疗的总目的,控制总热能和蛋白质，减少体内代谢氨的产生，从而避免肝昏迷的发生以及向危重方向的发展。,一般应给予低蛋白质、高碳水化合物、低脂肪、适量热能少渣半流食或鼻饲流食，同时要有充足的维生素。,对蛋白质的要求,肝昏迷病人蛋白质的供给量应该严格加以限制，以减少氨基酸代谢产生氨的体外来源。在营养治疗中，应根据临床症状和血氨、氨基酸监测等情况，来决定需要控制的蛋白质供给量。,（1）当轻度或中度血氨增高时 无神经系统症状者,可在第一日和第二日采用低蛋白饮食，每日每公斤体重给蛋白质0.5克左右，以后每间隔2日3日调整1次，但最大限度每日每公斤体重不得超过1克蛋白质供给量。,（2）若有血氨增高 又有神经系统症状者,应于23日内供给完全无动物性蛋白质饮食（视临床症状而定），以后每日每公斤体重从0.2克0.3克蛋白质开始供给，每隔35日调整一次。每次递增蛋白质的量宜少于10克，但最大量不超过每日每千克体重1克为限。,（3）若血氨虽正常 但有神经系统症状者,在24小时内给予无动物性蛋白质饮食，以便继续观察血氨变化。如血氨持续在正常水平，神经系统症状平稳发展，则可按每日每千克体重0.20.3克蛋白质逐步供给。,特别注意以下两点,A.暂时禁用动物蛋白质饮食时，应补充一些植物性蛋白质食物，以后逐渐由少量开始增加含氨较少的动物性蛋白质食物，以免发生负氮平衡。肉类含氨最多，暂不宜食用。当病情许可可以供给少量动物蛋白质食品，应注意将其平均分配在三餐之内，使其发挥蛋白质的互补作用。,B.同时每日供给30克40克脂肪，为防止供给热量不足，可采用脂肪乳化剂，它能提高热量，又可预防腹泻。但应明确的是，患者饮食中主要供给热量来源应是碳水化合物食物。,能 量,供给足量能量和碳水化合物以满足生理 需要。,欧洲肠外与肠内营养学会提出了 肝病病人的营养支持准则。,推荐：肝性脑病病人的非蛋白质能量为104.5125.4kJ(2530kcal)/(kgd)。由于肝衰竭病人的能量消耗存在明显的个体间差异，较为准确的方法是：通过间接测热法测定静息能量消耗，总能量需求为静息能量消耗的1.3倍。肠外营养时，非蛋白质能量中的6550来自碳水化合物，,脂 肪,脂肪不可过高，以免增加肝脏负担，脂肪每日供给3040克即可。,碳水化合物,肝昏迷病人的热量来源主要依靠碳水化合物，对能进食的患者必须给予高碳水化合物饮食。可选用葡萄糖、果酱、果冻、果汁等。选用精细的粮食及纤维少的水果，每天应保持供给1600千卡热能。,维生素,各种维生素应给予正常需要量。在低蛋白饮食时，常常会出现钙、铁等矿物质、B族维生素及维生素K缺乏，应在饮食之外补给,维持水电解质及酸碱平衡,及时纠正低钾血症可以补充钾盐和含钾多的食物，如浓缩果汁、菜汁、蘑菇等；出现高钾血症则需避免用含钾多食物，并注射葡萄糖加以纠正。如伴有腹水或水肿者，予低盐或无盐饮食（原则同肝硬化）。并需限制液体，可用计划内的果汁代替饮水。,多给食物纤维,供给适量质软而无刺激性的食物纤维，如水果的果胶、海藻的胶等。,微量元素,越来越为人们所认识，肝衰竭时脑内锌、铜降低，可能是肝昏迷的主要原因之一。因此在饮食配合治疗中，其供给量不应低于标准供给量。,选择适当饮食,昏迷前，给予极易消化的少渣半流食或流食；昏迷不能进食者无食道静脉曲张的可用鼻饲。,正确掌握液体摄入量,肝功能衰竭时，特别进入肝昏迷阶段不能正常进食。液体全靠人工补给。如摄入量不足，则影响治疗效果，而摄入量过多又会加重浮肿和腹水，甚至诱发脑水肿。因此，给患者正常的液体摄入量是非常重要的，通常是参考前1天的排出量而定，一般在1000ml左右。,途 径,