痛风和高尿酸血症诊治共识.doc

痛风和高尿酸血症诊治共识（一）痛风的总体诊断建议（1）下肢单关节炎急性发作（快速发展的关节剧痛、红肿和压痛），612小时达到最高峰。尤其是皮肤表面红肿，虽然对诊断痛风性关节炎无特异性，但高度提示晶体性炎症。（2）通过化学方式或偏振光显微镜证实关节炎液或痛风石中存在典型的尿酸盐（MSU）晶体是诊断痛风的金标准，但对于具有痛风关节炎典型表现者，单纯通过其临床表现进行诊断也应是准确的。（3）虽然高尿酸血症是痛风性关节炎最重要的危险因素，但是不能仅根据血尿酸（SUA）水平确定或排除痛风，高尿酸血症患者可终生不发生痛风性关节炎，另外部分患者在关节炎急性发作期SUA水平可正常。（4）推荐对未明确诊断的炎性关节炎内抽出的滑液常规进行MSU晶体的检测。（5）对于疑似痛风性关节炎间歇期患者，从无症状关节内抽取的滑液中检测到MSU结晶可明确诊断。（6）急性痛风性关节炎可与感染并荐。因此，当疑似有化脓性关节炎时，即使已证实关节炎内有MSU结晶，仍须行革兰染色和关节液培养，以明确是否合并化脓性关节炎。（7）一般不需要评估痛风患者肾脏排泄尿酸能力。但对于年轻患者（发病年龄25岁）或家族史的年轻患者应进行肾脏排泄尿酸能力的评估。（8）痛风患者肾结石的发病率高，已有肾结石者应进行结石相关的检查。（9）影像学检查可有助于痛风的鉴别诊断。除高度怀疑荐在骨析外，此检查不适用于早期或急性痛风性关节炎的诊断。（10）应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥胖、高血糖、高血脂、高血压），慢性肾脏病（CKD），用药史，家族史及生活方式等。只有CKD、利尿剂及其他因素进行了证据水平的分级。长期使用某些利尿剂，特别是噻嗪类利尿剂，可以使肾重吸收尿酸增多，导致高尿酸血症。（二）关于痛风的总体治疗建议（1）痛风的最佳治疗方案应联合非药物治疗和药物治疗两方面，并根据以下方面进行调整：特殊危险因素（SUA水平、急性发作史、影像学指征）。临床分期（急性痛风性关节炎、痛风性关节炎间歇期、慢性痛风性关节炎）。一般危险因素（年龄、性别、肥胖、节食、饮酒、升尿酸药、药物相互作用、肾功能及合并症等）。（2）痛风治疗的核心内容是患者教育，应告知其调整生活方式、坚持长期治疗和降尿酸治疗初期预防痛风发作等。（3）痛风患者治疗的重要部分是预防相关的疾病和危险因素的发生，例如高血脂、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。对高血压并发高尿酸血症者，必须在降压治疗的同时注意血尿酸水平，特别是联合使用利尿剂时，必要时可选用兼具降压和降尿酸的血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。（4）秋水仙碱、非类固醇类抗炎药（NSAID）和糖皮质激素可作为痛风急性发作期患者的一线治疗药物。须结合疾病的情况（尤其是既往有CKD和胃肠道疾病史），由医师和患者对药物进行选择。上述治疗应持续710天。（5）对于痛风急性发作期患者，应用小剂量秋水仙碱（首剂为1.2mg，1小时后再次给予0.6mg）有效，且不良反应少。但此类药物起效较慢，故推荐小剂量持续应用710天或直至红肿完全消退。不推荐使用大剂量秋水仙碱。（6）对于痛风急性发作期患者采取充分预防措施后，关节腔抽液和注射长效糖皮质激素能有效缓解疼痛，且不良反应少。（7）具有下列指征者可采取降尿酸治疗（ULT）：急性痛风复发（发作1次/年）、慢性痛风性关节炎、有痛风石、尿酸肾结石及痛风受累关节出现影像学改变。一旦开始降尿酸治疗，须终身维持。（8）ULT的目标是控制急性炎症复发、预防尿酸盐沉积、促进痛风石的吸收、防止慢性痛风性关节炎的进展。推荐使SUA水平维持在6.0mg/dl以下，远低于MSU饱和水平（6.8mg/dl）。（9）使用黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌呤和非布索坦）可使SUA浓度降至目标水平（6.0mg/dl）。应适当调整此类药物的剂量，以避免药物不良反应及急性痛风发作的风险。还应监测SUA水平是否达标并维持目标值。（10）推荐使用别嘌醇的起始剂量为100mg/d，然后每24周增加100mg（直至最大剂量为800mg/d），以达到预期SUA目标水平（6.0mg/dl）。若出现毒副作用，应立即停药，其他治疗方案可选择非布索坦或丙磺舒。（11）推荐使用非布索坦的起始剂量为40mg/d，至少两周后方可加量至80mg/d，以达到预期SUA目标水平（6.0mg/dl）。若出现毒副作用，应立即停药，其他治疗方案可选择如别嘌醇或丙磺舒，但别嘌醇和非布索坦不能联合使用。（12）丙磺舒是促尿酸排泄药，适用于不能耐受黄嘌呤氧化酶抑制剂且肾功能正常患者，禁用于合并有肾结石者，对于肾功能异常者无效。此药可与别嘌醇或非布索坦联合够使用，以达到预期SUA目标水平（6.0mg/dl）。推荐起始剂量为500mg/d，可逐月增至最大剂量3g/d，且分次服用。（13）ULT的头612月，可通过每天服用小剂量秋水仙碱（0.6mg，每天12次）或NSAID药物预防痛风急性发作。推荐在开始ULT前两周即给予预防性治疗。（14）利尿治疗可诱发痛风急性发作。因此，对于使用利尿剂的患者应重新评估使用的必要性并调整剂量。对于须使用该药者（如心力衰竭患者），则需要调整降尿酸药物的剂量以维持适度的SUA水平。（15）对于难治性痛风或痛风石性痛风的患者可选择使用Pegloticase，该药经静脉给药，风险较大，应在专业医师的指导下使用。（16）如出现以下情况