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第八节 章痛风,吉林医药学院 姚秀宇,一、概念,为嘌呤代射紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。 临床特点：高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作。常累及肾引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石。,类,型,尿酸代谢紊乱,遗传特征,发病率,原发性,一、酶及代谢缺陷,1.,PRPP,合成酶活性增加,PRPP,合成过多，尿酸产生过多,2.HGPRT,部分缺少,PRPP,浓度增加，尿酸产生过多,X-,联,1%-2%,二、原因未明的分子缺陷,1.,产生过多,尿酸产生过多,多基因,10%,2.,排泄减少,肾脏清除减少,多基因,90%,继发性,一、伴有嘌呤合成增多,1.HGPRT,完全缺乏,尿酸产生过多,Lesch-Nyhan,综合征,X-,联,2.,葡萄糖,-6-,磷酸酶缺乏,尿酸产生过多和肾脏清除减少，糖,原累积病型,自体隐性,二、伴有核酸转换增加,尿酸产生过多，如慢性溶血，红细,胞增多症，骨髓增生性疾病及放疗,或化疗后,三、伴有肾脏清除减少,肾功能减退，由于药物、中毒或内,源性代谢产物抑制尿酸排泄和或吸,收增加,特发性高尿酸血症,未明,PRPP,：,5-,磷酸核糖,-1-,焦磷酸,HGPRT,：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,二、高尿酸血症分类,三、高尿酸血症指标,血尿酸正常值： 男性150380umol/L（2.46.4mg/dl） 女性100300umol/L（1.65.2mg/dl） 高尿酸血症（Hyperuricimia） 是指370C时血清中尿酸含量 男性420umol/L（7mg/dl） 女性350umol/L（6mg/dl）可确定高尿酸血症。 正常情况下，PH7.4，37C时，尿酸钠的溶解度为380umol/L（6.4mg/dl）,内科学-痛风,四、病因和发病机理,1、嘌呤代谢和尿酸合成途径图,2、嘌呤代谢与清除机制,人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸则是嘌呤核苷酸的分解代谢产物 人体尿酸的来源： 外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物，占20% 内源性：由体内氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合成的核酸分解代谢， 占80%,3、尿酸的排泄,五、临床表现,原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性占95%以上，女性多见于更年期后发病，常有家族史。 （一）、无症状期 （二）、急性关节炎期 （三）、痛风石及慢性关节炎期 （四）、肾病变 （五）、高尿酸血症与代谢综合征,（一）、无症状期,血尿酸持续性或波动性增高 男性和绝经后女性420mol/L 绝经前女性350mol/L,（二）、急性关节炎期,1、痛疼：常午夜起病，红、肿、热、痛和功能障碍，最常见为拇趾及第一跖趾关节，其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。 、发热、白细胞增高、血沉增快。 、初次发作常呈自限性 、高尿酸血症 、关节液白细胞内有尿酸盐结晶，,（三）、痛风石及慢性关节炎期,痛风石是痛风的一种特征性损害 可以存在于任何关节和关节周围软组织，致骨、软骨的破坏及周围组织的纤维化和变性。 表现为骨质缺损为中心的关节肿胀、僵硬及畸形，无一定形状且不对称。,（四）、肾病变,痛风肾病是特征性的病理变化之一。 其特征性的组织学表现是肾髓质和锥体内有小的白色针状物沉积，且构成放射状的白线，其周围有白细胞和巨噬细胞浸润，,肾脏损害,痛风性肾病：慢性进行性间质性肾炎，晚期发生肾衰，肾小管病变。 急性梗阻性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，可达40-60mg/ul。尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 尿酸性肾结石：高尿酸血症中40%发生。 结石成份：84%为单纯尿酸，尚有磷酸钙、草酸钙及碳酸钙。,临床表现-肾脏病变,痛风性肾病：约85%在30岁后始发现肾病变。,早期：轻度单侧或双侧腰痛；约4045%出现轻度浮肿和中度血压升高，不超过1822Kpa；尿呈酸性，间歇或持续蛋白尿， 中期：几乎均有肾小管浓缩功能下降，夜尿，多尿，比重偏低，约510年后肾病变加重。 晚期：肾小球功能受损。1725%死于肾衰。,尿酸性尿路结石在高尿酸血症期即可出现，发生率在高尿酸血症中占40%，占痛风患者的25%，比一般人群高200倍，在一切结石中占10%。,内科学-痛风,（五）、高尿酸血症与代谢综合征,高尿酸血症患者常伴有肥胖、冠心病、血脂异常、糖耐量减低及型糖尿病，,100多年以前，Davies曾提出： 在痛风病人中观察到的心血管 病并发症可能归因于血尿酸的增加 造成的血管、心脏和肾脏的变化。,Davis Jr NS, JAMA 1897, 29:261,至今为止，国际上已有16个较大规模的前瞻 性的流行病学研究对尿酸与心血管病发病危险的 关系进行了评价，其中15个研究的结果显示尿酸 可预测心血管病的发病危险，10个研究发现血清 尿酸增高是心血管病发病独立的危险因素。,历经20年的研究 7978例轻到中度高血压的患者，平均6.6年的随访 平均血压 入选时：152.5/95.6mmHg 治疗中：138.9/85.4mmHg。 血尿酸水平 男：0.3990.0893 mmol/L 女：0.321 0.0833 mmol/L,Hypertension.1999;34:144-150,Hypertension.1999;34:144-150,血尿酸与心血管事件发生率的相关性,事件发生率（/1 0 0 0人年）,Hypertension.1999;34:144-150,实验室及其他检查,一、血尿酸测定： 正常值 男 150-380 umol/L 女 100-300 umol/L 高尿酸血症 男 420umol/L 女 350umol/L,实验室及其他检查,尿尿酸测定 限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量仍超过3.57mmol/L，认为是尿酸生成增多。 滑囊液或痛风石内容物检测 白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶,实验室及其他检查,钱检查 急性期 可见软组织肿胀 慢性期 可见软骨缘破坏，关节面不规则；骨质呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，,实验室及其他检查,CT与MRI检查 CT扫描表现为灰度不等的斑点状影像. MRI检查的影像中呈低到中等密度的块状阴影,一、诊断 （一）、典型的临床表现 （二）、实验室检查 （三）、秋水仙碱诊断性治疗,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 （一）、类风温性关节炎 （二）、化浓性关节炎与创伤性关节炎 （三）、银屑病关节炎 （四）、假性痛风,骨关节炎,预防和治疗,原发性痛风目前不能根治，本病防治目的为 1、控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积。 2、迅速终止急性关节炎的发作。 3、防止尿酸结石形成和肾功能损害。,预防和治疗,一、一般治疗： 1、调节饮食，控制总热量的摄入， 2、限制高嘌呤食物（心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉类、豆制品、酵母等） 3、严禁饮洒 4、适当运动 5、多饮水，不使用抑制尿酸排泄的药物（噻嗪类利尿剂） 6、避免诱因和极积治疗相关疾病等,预防和治疗,二、急性痛风性关节炎期的治疗 1、绝对卧床休息，抬高患肢避免受累关节负重 2、用秋水仙碱治疗 3、非甾体类抗生素的治疗 4、糖皮质激素的治疗,预防和治疗,三、发作间歇期和慢性期的处理 治疗的目的是使血尿酸维持在正常水平 1、排尿酸药（苯溴马隆、磺吡酮、丙磺舒） 2、抑制尿酸生成的药物（别嘌呤醇） 3、其他：理疗、手术治疗,预防和治疗,四、处理伴发病：极积降压、降脂、减肥、提高胰岛素的敏感性，处理肾功能衰竭。 五、无症状性高尿酸血症的治疗,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、