课件：弥散性血管内凝血.ppt

第十四章 凝血与抗凝血平衡紊乱,概述 一、DIC的病因和发病机制 二、影响DIC发生发展的因素 三、DIC的分期和分型 四、DIC的功能代谢变化 五、DIC防治的病理生理基础 病 例 大纲要求 练 习 题 新 近 展,第四节 弥散性血管内凝血 Disseminated intravascular coagulation ,DIC,DIC是凝血、抗凝血、纤溶系统失衡。,DIC的概念,病因,凝血因子和血小板激活,凝血酶,微循环中形成广泛微血栓,凝血因子、血小板消耗，继发纤溶亢进,出血 休克 器官功能障碍 微血管病性溶血性贫血,止、凝血 功能障碍,促凝物质入血,一、 DIC的病因和发病机制,(一) DIC的常见病因 1.感染性疾病 （3143%) 2.恶性肿瘤(2434%) 3.产科意外(412%) 4.外伤及大手术（15%）,（二）DIC的发生机制,1、组织因子入血，启动外源性凝血系统 2、血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调 3、血细胞大量破坏，血小板被激活。 4、其他促凝物质进入血液。 总结,1、组织因子入血，启动外源性凝血系统,TF-Ca2+-VII,凝血酶,(+),(+),外科创伤,恶性肿瘤,产科疾患,组织因子 释放,a,a,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白 多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体, a,III,外源性凝血通路,TF,VII VIIa,Ca2+,缺血、缺氧、酸中毒 抗原-抗体复合物 严重感染 内毒素,血管内皮 细胞损伤,胶原暴露,(+),TF释放,外源性凝血,2、血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,内源性凝血,2、血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,（1） 释放组织因子，启动外源性凝血系统 （2） 内皮细胞抗凝作用降低（TM、AT-III、 TFPI ） （3） 产生纤溶酶原激活物（tPA）减少，纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）增多，纤溶活性 （4） NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制血小板粘附，聚集的功能降低 （5）胶原暴露激活，启动内源凝血、激肽系统。,内皮细胞损伤后的作用,（1） 损伤VEC，启动内源性凝血系统,a Ca2+ PL a,a a Ca2+ PL （凝血酶原激活物）,凝血酶原 凝血酶,激肽释放酶 激肽释放酶原,接触激活,酶性激活,a,a,内皮细胞受刺激或损伤,表达TF,激活凝血系统,XII因子激活,血小板粘附、聚集,DIC,血栓调节蛋白（TM）是内皮细胞膜上的凝血酶受体。蛋白C（PC）由肝脏合成，以酶原形式存在。被凝血酶激活成APC，灭活Va, VIIIa。,硫酸乙酰肝素-抗凝血酶III系统（HS/AT-III）,（2） VEC的抗凝作用降低,TM/PC系统,VEC损伤时TFPI减少,TM,APC,TM/PC系统,增强,促凝 抗凝,肝脏和血管内皮细胞,AT-III,灭活FVII a、F a、 F a 、Fa,肝素或 （HS）结合,1000倍,硫酸乙酰肝素-抗凝血酶III系统（HS/AT-III）,损伤,硫酸乙酰肝素,内皮细胞损伤，AT-III减少，促凝。,组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor ，TFPI)是血管内皮细胞合成的糖蛋白,TFPI,抑制a/TF活性,VEC损伤时TFPI减少,a,胶原,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,a,Ca 2+,a-Ca 2+-,血小板磷脂,内 源 性 凝 血 系 统,组织损伤释放,组织因子 Ca 2+,- Ca 2+,血小板磷脂,外源性凝血系统,血液凝固过程,3、血细胞大量破坏、血小板被激活,白细胞破坏或激活,单核、中性粒细胞,内毒素、IL-1、TNF,TF,刺激,血小板被激活,内毒素 抗原抗体复合 凝血酶 内皮下胶原暴露,激活,释放PF3、PF4 粘附、聚集,4、其他凝血物质入血,入血,斑蝰蛇蛇毒,一定量的羊水 转移的癌细胞 内毒素,大量胰蛋白酶入血,急性胰腺炎,入血,表面接触,激活,启动内源性凝血,激活,凝血酶原,促进,凝血酶生成,激活因子或加强因子活性,促进凝血过程,Ca2+,组织因子,启动外源性凝血,严重感染,（1）内毒素和感染 TNF,IL-1 TF增加；同时TM和硫酸乙酰肝素（HS ）减少 内皮细胞的抗凝状态变为促凝状态。 （2）内毒素 损伤内皮细胞 胶原暴露，血小板活化、聚集 促进微血栓形成。 （3）感染时细胞因子 激活WBC 释放蛋白酶和活性氧，损伤内皮细胞 抗凝功能降低。 （4）细胞因子 内皮细胞产生的tPA减少，纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）增多，血栓溶解障碍。,二、影响DIC发生发展的因素,（一）单核吞噬细胞系统功能受损 （二）肝功能严重障碍 （三）血液高凝状态 （四）微循环障碍 纤溶抑制剂（6-氨基己酸）,1.吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白原及其他促凝物质 2.清除纤溶酶，FDP及内毒素等,（一）单核吞噬细胞系统功能受损,严重感染、组织坏死,单核巨噬细胞系统功能封闭,清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低,促进DIC发生,（一）单核吞噬细胞系统功能受损,全身性Shwartzman反应,小剂量内毒素,24h,小剂量内毒素,DIC,(二) 肝功能障碍,肝脏损伤,释放组织因子,抗凝物质生成减少,凝血因子灭活减少,(三) 血液高凝状态,血液中凝血物质增多或/和抗 凝血及纤溶能力减弱，即高凝状态。,（三）血液高凝状态,妊娠：血小板及凝血因子逐渐增多 抗凝物AT- 、tPA等减少 纤溶酶原激活物抑制物增多,损伤内皮细胞,内源性凝血系统,凝血因子的酶活性增加 肝素的抗凝活性减弱 血小板的聚集性加强,高凝状态,高凝状态,酸中毒,(四) 微循环障碍,休克微循环障碍,血小板黏附,内皮细胞损伤,巨大血管瘤 微血管血流缓慢,低血容量 肝肾清除凝血及纤溶产物功能降低,（一）DIC分期,1、高凝期 2、消耗性低凝期 3、继发性纤溶亢进期,三、DIC的分期和分型,（二）DIC分型,各种病因 凝血系统 凝血酶增多 微血栓形成 血液呈高凝状态,1、高凝期,激活,2、消耗性低凝期,凝血系统的激活 微血栓的形成,凝血因子、血小板 因消耗性而减少,血液转入低凝状态 同时纤溶活性增强,加重血液低凝状态,3、继发性纤溶亢进期,凝血酶 凝血因子a,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原） FDP (X、Y、D、 E、等碎片）,激活,DIC的分期,（二）DIC分型,1、按DIC发生速度分型 （1）急性型: 严重感染、异型输血、急性移植排斥反应 （2）慢性型：恶性肿瘤、慢性溶血 （3）亚急性型：恶性肿瘤转移、宫内死胎,2、按DIC的代偿情况分型 （1）失代偿型 急性DIC （2）代偿型 轻度DIC （3）过度代偿型 慢性或恢复期DIC,（一）出血 （二）器官功能障碍 （三）休克 （四）贫血,四、 DIC的功能代谢变化,（一）出血,1.凝血物质被消耗而减少 2.纤溶系统激活 3.FDP的形成,(一)出血,1、凝血物质被消耗而减少：,凝血因子、血小板因消耗而减少 代偿不足 凝血障碍 出血,2.纤溶系统激活,a,激肽释放酶原,激肽释放酶,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白（原）,FDP,引起出血,微血栓形成,缺血、缺氧,纤溶酶原激活物,血管内皮细胞,缺氧、应激,子宫、前列腺、肺,3. FDP的形成,纤溶酶,纤维蛋白原,A、B、X,D、E,D、Y,X，Y，E， D 、二聚体、多聚体,凝血酶,纤维蛋白多聚体,X、Y碎片 与纤维蛋白单体结合，抑制了 纤维蛋白多聚体生成。 Y、E碎片 有抗凝作用 D碎片 抑制纤维蛋白单体聚合,FDP,中,在,大部分FDP都能抑制血小板的粘附和聚集,FDP片断的检查：“3P”试验、D-二聚体检查,“3P”实验：血浆鱼精蛋白副凝试验 （plasma protamin paracoagulation test),这种不需酶的作用而形成纤维蛋白的现象称为副凝实验，DIC患者呈阳性反应。,纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白单体(M),纤维蛋白,纤溶酶,FX+FY+FD+FE,FX.M (可溶性复合物),鱼精蛋白,FX,M,自我聚合,絮状沉淀,3P试验原理,D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物 纤维蛋白 D-二聚体 D-二聚体检查是反映继发性纤溶亢进的重要指标。原发性纤溶亢进时，血FDP增高，但 D-二聚体并不增高。,D-二聚体检查,纤溶酶,1、肾 急性肾功衰 2、肺 呼吸衰竭 3、肝脏 黄疸，肝衰 4、消化器官 呕吐、消化道出血 5、神经系统 神志模糊昏迷等 6、肾上腺 华佛综合征 7、垂体 席汉综合征,微血栓,缺血,局灶性坏死,（二）器官功能障碍,华佛综合征：肾上腺分泌盐皮质激素、糖皮质激素、性激素。出现皮肤、粘膜色素沉着；食欲不振、胃肠功能紊乱 ；低血糖、低血钠、脱水及低血压等水电解质平衡失调；有程度不同的神经系统症状；性功能紊乱。男性病人可有阳痿，女性可有月经紊乱、闭经、腋毛及阴毛脱落。,席汉综合征：垂体分泌生长素（GH）、催乳素（PRL）、促黑素（MSH）、 促甲状腺素（TSH），ACTH、 FSH、LH。病因所致腺垂体激素分泌不足，继发性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能低下，出现的临床征群。,1、微血栓阻塞微循环通路 回心血量减少,2、严重出血，血容量减少 回心血量减少,5、FDP的作用 增强组胺、激肽作用。,（三）休克,4、血管活性物质作用 回心血量减少。,3、心肌损伤 心输出量减少。,微血栓栓塞血管,回心血量减少,出 血,血容量减少,(三)休克 (Shock),冠脉微血 栓栓塞,心肌供 血减少,(三)休克 (Shock),缺血、 酸中毒,抑制心 肌舒缩,血管扩张,血管容积增大,血管通透性增大,血粘度增大,血管活 性物质,FDP的作用,增强,红细胞碎片产生的机制： 1. RBC自身因素 2. 机械损伤作用,四、贫血,红细胞通过 纤维蛋白网,裂体细胞,五、 DIC防治的病理生理基础,一、防治原发病,二、改善微循环,三、重新建立凝血和纤溶间的动态平衡,大纲要求,掌握：DIC概念、发病机制、临床表现机制 熟悉：影响因素、分期、分型 了解：3P试验、防治的病生基础,病 例,患者。女性，因妊娠39周，伴下腹痛3小时入院，患者有轻度妊娠高血压综合症。体格检查：体温36.8、呼吸20次/分、脉搏88次/分、血压150/100mmHg、皮肤无出血点、心肺无异常。 孕妇在分娩后感觉气促，呼吸28次/分，心悸明显，心率130次/分，产道发生大出血，约1200ml，且流出血不凝固，血压下降至90/60mmHg。产后观察见注射部位有血肿、瘀斑。抽血检验及病理活体检查报告称血中有羊水成分及胎盘组织细胞。,思考题,1.该患者发生DIC的原因和机制是什么？ 2.促使该患者发生DIC的因素有哪些？ 3.哪些是DIC的临床表现？,1DIC的最主要特征是 A广泛微血栓形成 B凝血因子大量消耗 C纤溶过程亢进 D凝血功能紊乱 E严重出血,答案：D,练习题,2下述哪项不是DIC的病因 A细菌感染 B恶性肿瘤转移 C严重挤压伤 D单核吞噬细胞系统功能抑制E白血病,答案：D,3下述哪项不参与肝功能障碍诱发 DIC的过程 A肝清除FDP的作用减弱 B肝解毒功能减弱 C肝生成凝血因子减少 D肝生成血小板减少 E肝释放组织因子增多,答案：D,4内皮细胞受损，启动内源性凝血系 统是通过活化 A凝血酶原 B因子 C组织因子 D纤维蛋白原 E钙离子,答案： B,5红细胞大量破坏可释放下述物质而 引起DIC A磷脂蛋白和ADP B因子和因子 C组织因子和凝血酶 D纤溶酶和激肽释放酶 E弹力蛋白酶和糜蛋白酶,答案：A,6下列哪项是DIC的直接原因 A血液高凝状态 B肝功能障碍 C血管内皮细胞受损 D单核吞噬细胞功能抑制 E高脂血症,答案：C,7DIC病人晚期出血的原因 A凝血系统被激活 B纤溶系统被激活 C凝血和纤溶系统同时被激活 D凝血系统活性纤溶系统活性 E纤溶系统活性凝血系统活性,答案：E,8下述哪项不是DIC时产生休克的机制 A回心血量减少 B出血 C补体激活 D. 儿茶酚胺增多 EFDP形成,答案：D,9DIC造成的贫血属于 A缺铁性贫血 B中毒性贫血 C大细胞性贫血 D溶血性贫血 E失血性贫血,答案：D,10裂体细胞是 A白细胞碎片 B. 内皮细胞碎片 C红细胞碎片 D血小板碎片 E肌细胞碎片,答案：C,新近展,1抗凝血酶治疗DIC的研究进展 - 肖慧芳; 朱雄鹏-血栓与止血学-2008-02-20-期刊 2 感染性DIC研究进展- 张媛; 杨林花-血栓与止血学- 2006-06-30- 期刊 3组织因子(TF)与DIC(DIC) -谢军-中山大学研究生学刊(自然科学、医学版)2008-03-15 4急性早幼粒细胞白血病DIC发病机制及治疗进展- 苏雁华; 王兆钺- 国际输血及血液学杂志- 2005-12-20-期刊 5DIC的治疗进展-郑福鸿; 尹永杰-中国急救复苏与灾害医学杂志-2008-04-20- 期刊,6创伤、内毒素诱导炎症反应对凝血启动功能的影响及抗凝活性的调控 - 刘宿- 第三军医大学- 2007-05-01- 博士学位论文 7弥漫性血管内凝血的发病机制和治疗的研究进展 - 张渊; 祝墡珠; 陈倩