膀胱癌44937ppt课件.ppt

膀胱癌,一：解剖 膀胱壁由内向外分为黏膜层、黏膜下层和肌层。在肌层外为脂肪蜂窝组织及覆盖于膀胱顶部的腹膜。内腔可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。 其好发部位为内腔可分为三角区、颈部、两侧壁。,解剖,淋巴引流：三角区收集支、后壁收集支、前壁收集支等回流入髂内、外和骶部淋巴结。,二 流行病学,（一）发病率 ：为泌尿系统常见肿瘤之一，在男性高发，男女比例为3：1，男性中，仅次于前列腺癌，位居于第二位。好发年龄为50-70岁。占全部恶性肿瘤的1.5%左右，发病率为男性8/10万、女性2.5/ 10 万。,美国、欧洲、北美和澳大利亚的发病率都逐年上升。 在我国泌尿系统肿瘤中，膀胱癌的发病率也在逐年上升，为死亡率最高的十种肿瘤之一 。,（二）病因,1 长期接触芳香族类物质：如苯胺类（存于染料、皮革、油漆、橡胶等中） 2 吸烟：在吸烟患者尿中检测出色氨酸的代谢物增加50%。 3 体内色氨酸代谢异常： 4 长期膀胱黏膜遭受慢性刺激：感染、结石。,病因,5 某些药物的长期服用：如 非那西叮类。 6 寄生虫病：如埃及血吸虫。 7 与种族和环境因素有关 目前较普遍认为：病毒或某些化学致癌物质作用于人体的原癌基因，使其激活成为癌基因。,三病理,（一）膀胱上皮肿瘤 良性肿瘤： 1 泌尿上皮（移行细胞）乳头状瘤 2 泌尿上皮（移行细胞）乳头状瘤，内翻型 3 鳞状细胞乳头状瘤 4 绒毛性腺瘤,病理,低度恶性倾向的乳头状泌尿上皮肿瘤 恶性 1 泌尿上皮癌 （1）乳头状泌尿上皮癌 （2）侵润性泌尿上皮癌 （3）泌尿上皮原位癌 （4）不典型增生 （5） 泌尿上皮癌，亚型,病理,2 鳞状细胞癌 疣状癌 3 腺癌 4 脐尿管癌 5 透明细胞癌 6 小细胞癌 7 未分化癌,病理,二 非上皮肿瘤 三 杂类肿瘤 （一）副神经节瘤 （二）造血和淋巴样肿瘤 （三）癌肉瘤 （四）恶性黑色素瘤 四 转移瘤和继发蔓延肿瘤 五 未分类肿瘤,四 症状,1 间隙性无痛性肉眼血尿是典型和常见的症状，80%的病人可出现。 2 尿路刺激症状：伴有感染、肿瘤位于膀胱三角区时可较早出现，否则，出现此症状时可能为晚期。 3 排尿困难或转移部位的症状或体征。 4 晚期侵润周围器官产生相应的症状。,五 诊断,原则：应先选择无痛性的简单的和非创伤检查的原则，尽可能取得病理检查的原则。 完善如下的检查： 尿液常规和脱落细胞检查：收集第二次新鲜尿液送检，连续3天。检出阳性率为50-80%,肿瘤标记物检测,BTA(膀胱肿瘤抗原)试剂盒，现多采用BTA Stat （快速定性）和 BTA Trak（酶联免疫定性）方法。主要是检测尿液中的HCFHrp （人补体因子H相关蛋白）。感染、结石、血尿等可导致假阳性。 Immunocyt实验（单克隆抗体结合免疫荧光细胞学方法）：在各分级膀胱癌中均有较高的敏感性，适合高危人群的普查和复发病人的随访。 FISH技术：荧光标记的核酸探针，可以较早地发现复发。,六 影像学检查,1 尿路平片和静脉肾盂造影：应作为常规的检查方法，其目的在于发现可能同时存在上尿路上皮细胞肿瘤，了解肾功能，鉴别来源于肾盂、输尿管的转移肿瘤。 2 膀胱造影：可显示肿瘤的充盈缺损以及确定肿瘤有否侵润；还可显示肿瘤的位置、大小与形态。,影像学检查,3 B 超检查：可作为常规的筛选检查，其诊断正确率与肿瘤的大小成正比，肿块直径大于0.5cm，其检出率高。 4 CT 检查：对腔内生长的肿瘤和转移淋巴结的诊断准确率在80%左右，有助于膀胱肿瘤的准确分期。,MRI检查 ： T1加权 有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况；T2加权 有助判断是否存在肌层侵犯； 有助于肿瘤分期。动态MRI准确性优于非增强MRI。 ECT PET/CT,影像学检查,光敏技术,血仆啉衍生物（HPD）的光敏诊断 放射性核素99mTC标记的HPD技术,膀胱镜检查,1 对于临床怀疑为肿瘤的病例，都应进行 2 可明确肿瘤的部位、形态、单发或多发、 3 病理诊断明确，尤其可了解肿瘤的分化程度、局部扩展的范围和淋巴、血管侵润情况，,八 分期,分期规则： 仅适用于癌、乳头状瘤除外。 T 物理学检查，影像学和内窥镜检查 N 物理学和影像学检查 M 物理学和影像学检查 局部淋巴结：指真正的盆腔淋巴结（位于髂动脉分叉以下，左右侧不影响分期）,分期,TNM临床分期（2002年） T-原发肿瘤：m加在T后，表示多发肿瘤； is表示伴有原位癌。 TX原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 TA无侵润的乳头状癌 Tis 原位癌,分期,T1肿瘤侵润上皮下结缔组织 T2肿瘤侵润肌层 T2a肿瘤侵润浅肌层（内侧肌层的1/2） T2b肿瘤侵润深肌层（外侧肌层的1/2） T3肿瘤侵润膀胱周围组织 T3a 显微镜下所见 T3b 肉眼所见,分期,T4 侵犯以下器官：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁 T4a 肿瘤侵润前列腺或子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 N-局部淋巴结 NX局部淋巴结不能确定 N0 无局部淋巴结转移,分期,N1 单个淋巴结转移最大直径=5 CM M-远处转移 MX 不能确定远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移,分期,PTNM 病理分期：pT pN和pM与T、N、M相对应 G-组织学分级 GX 分级不能确定 G1 分化好 G2 中等分化 G3-4 分化差/不分化,分期组,0a 期 Ta N0 M0 0is 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2a N0 M0 T2b N0 M0 III 期 T3ab N0 M0 T4a N0 M0 IV 期 T4b N0 M0 T N1-3 M0 T N M1,九 治疗,根据肿瘤分期（TNM）、分级、肿瘤大小、数目、复发性等决定治疗方法的选择。 分期Tis：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）+卡介苗膀胱灌注； 分期TA、单发、分级G1或G2：TURBT,加或不加术后24小时内单次膀胱腔内化疗,九 治疗,分期TA、多发、分级G3或复发性： TURBT+膀胱腔内化疗或免疫治疗； 分期T1、单发、分级G1或G2：TURBT+ 膀胱腔内化疗或免疫治疗； 分期T1、多发、分级G3或复发性：有争论，有 的采用TURBT+术后膀胱腔内化疗或免疫 治疗；有人主张开放手术甚至根治性膀胱 切除术；,九 治疗,分期T2-T4，N0和M0：可分别选择：单用根治性膀胱切除术；新辅助全身化疗+根治性膀胱切除术；根治性膀胱切除术+辅助性全身化疗；新辅助全身化疗+放疗或化疗。 任何T，但N+，M+：全身化疗+选择性手术或放疗。,九 治疗,（一） 手术治疗 1 膀胱肿瘤局部切除术：适于 I、II期的患者（尤其适于病变限于黏膜及黏膜下层、恶性程度较低、基底较细的乳头状瘤） 2 膀胱部分切除术：适用于范围较局限的侵润性乳头状癌（位于远离三角区及颈部区域的肿瘤）,手术治疗,3 全膀胱切除: 肿瘤范围大，分散的或复发的肿瘤，或位于三角区及颈部侵犯 4 经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：适合于病变表浅，非浸润性肿瘤，起到诊治结合的作用。,手术治疗,PDT（激光及光动力学治疗）： 适用于：（1） 早期肿瘤，如TIS，I-II期的肿块 2 cm的表浅肿瘤；也适用于病理I-II级，浸润未达浅肌层的浅表肿瘤。 （2）晚期肿瘤，作为止血处理。 （3）复发肿瘤，尤其对于手术困难者。 （4）位置上不便于局部切除的肿瘤,手术治疗,经过治疗后4-5小时出现局部水肿，3 天后肿瘤开始坏死、脱落，3-4周坏死组织脱落，7-8周完全消失，形成疤痕。 此法安全、有效、无痛、复发率低、并发症少。,术后膀胱灌注治疗,1 化疗药物灌注：可选择的药物有-羟基喜树碱、MMC、DDP、ADM等。 方法：先排空膀胱，然后注入药物-每15分钟变换体位一次，至少维持2小时。 疗程：每周一次，10-12次后改为每月一次，总疗程为2 年。 2 其他的药物：如卡介苗。,放射治疗,一 方式 1 术前放疗 适应症：大的浸润性癌、外侵、盘腔内淋巴结转移、多个浸润灶、经常复发者。 （1） T3b 期患者尤其适应：可以使肌侵犯患者获得降级。 （2）照射剂量、分割：40 Gy/ 4W，结束后3-4 周手术。,术 前放疗,（3） 范围：原发病灶及淋巴引流区。 （4）二 个预后指标： P53 （+）者，5年无瘤生存率55%，总的生存率32%。 P53 （-）者，5年无瘤生存率 100%，总的生存率91%，（P.）,术前放疗,Appotosis level:术前放疗中，T3b的病人 AI 3 5-years Survival 71% AI 3 5-years Survival 41%,术中放疗,适于一些年龄大或有其他疾病，不能行根治手术者，或少数术中见肿块大，不能切除者。 国外报道：剂量为25-30 GY 电子线对准三角区或颈部照射，5-年生存率41%，无瘤生存率75%。,术后放疗,适应症：残留的肿瘤。 范围： 全部膀胱、前列腺、髂内外和闭孔肌、骶前和髂总淋巴结、女性后尿道。 剂量：全盆腔照射40 GY/4-5W ，常规分割，残留区域或银夹标记处局部加量20GY左右，总剂量60-65 GY/6-7W。,术后放疗,三明治式放射治疗： 全盆腔“盒式”照射2520 cGy / 14 Fx，然后缩野全膀胱照射1600cGy/8 Fx，再全盆腔“盒式”照射2520 cGy / 14 Fx。 全盆腔的总剂量5040 cGy / 28 Fx 全膀胱的总剂量6640 cGy / 36 Fx 目的在于使正常组织修复完全，减少急慢性反应。,根治性放疗,总剂量为60-65 Gy 范围和方法与术后放疗相同,照射技术,1 以高能 X 线为主； 2 定位：找到等中心； 3 照射野的 选择： （1）三野照射：单一前野+双侧野 单一前野+后双斜野 （2）四野“盒式”照射：前 后 左 右,照射野的设计,前-后野：上界 -L5中平面 下界 -闭孔下缘 左右 -骨盆最宽处外1.5-2.0cm 侧野： 上下界同前后野 前界- 紧贴耻骨联合前缘 后界- 男性为直肠前1/3 女性为阴道后壁 可摄定位片，以股骨为标志,模糊不清,条索,结节样改变,实性肿块,the CTV should comprise the outer bladder wall plus a 10-mm margin,剂量和分割,1 分段放疗： De.Nev.W总结147 例 T2-3期膀胱移行细胞癌的治疗结果： 治疗方法 病例数 疗程 3年局控率 连续放疗 92 15-44 80% 分段放疗 55 45-74 54% 75 36% 认为仅适合于年龄大,或急性反应大时.,剂量、分割,2 大分割： 分析96 例伴有肌侵犯，年龄大（中位 80岁）的膀胱癌，采用大分割放疗 （7 GY/3FX或5 GY/4FX）的结果：出现IV 级或IV以上的急性反应的病例有22 例，中位生存27 月。 由此，大分割不可取。,超分割,Littbrand 对于晚期膀胱癌77例使用超分割照射，1.0 Gy/Fx tid ，TD 84Gy,急性反应比常规治疗高，但无显著性的差别，病人都能耐受，长期疗效有待于随访。 目前仍未明确膀胱组织是否属于晚期反应组织，所以超分割是否能够提高长期疗效，仍然需要进一步研究。,放射反应,1 急性反应：放射性膀胱炎-多饮水、抗炎治疗、镇静 肠炎-对症处理 2 晚期反应：膀胱萎缩、血尿、溃疡、瘘管等，需要手术治疗。,whole-bladder or partial-bladder ： 6465 Gy in 36 daily fractions 4042 Gy in twice-daily fractions Radiation Therapy Oncology Group Grade 3 toxicity in 6%,放化疗结合,1 Franzone.P T1-3 和T4N0M0 76例 18 例 CT1-RT1（20Gy/10Fx/12Days）-CT1-RT1（20Gy/10Fx/12Days） 37 例 CT1-RT2 （25Gy/10Fx/12Days）-CT1-RT2 21 例 CT2-RT2-CT2-RT2 CT1DDP 20mg/m2x5d+5-Fu200mg/m2x5d CT2DDP20mg/m2x5d+MMX40mg/m2x1d,结果：三组间无显著性差异，总的6年生存率和6年无瘤生存率各为42%和40% 来自于纽约纪念医院报道：联合MTX、VLB、ADM、CDDP组成MVAC方案，每4周一个疗程，有效率为50%左右。,放化疗结合,2 增敏作用 T3a和T3b期病人 53