出口食品生产企业备案申请书(2011年版).doc

出口食品生产企业 备案申请书申请形式 初次申请 延续备案重新申请 增加品种企业名称 产品名称 联 系 人 电话 申请日期 年 月 日国家认证认可监督管理委员会 制- -填表须知一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。二、在封面“申请形式”的“”中，根据企业情况选择打“”。 三、申请备案的企业应当按照规定，逐项如实填写，申请书一式3份。四、需随申请书附以下资料：1、企业工商营业执照、组织机构代码证正本及复印件，法定代表人或者授权负责人的身份证明；2、企业承诺符合出口食品生产企业卫生要求和进口国(地区)要求的自我声明和自我评估表；3、企业安全卫生控制体系文件，包括以危害分析和预防控制措施为核心的食品安全卫生控制体系文件；4、厂区平面图、车间平面图、产品工艺流程图等和关键加工环节信息；5、申请备案产品的说明书和生产加工工艺资料；企业原辅料、食品添加剂的种类、来源和使用方法等资料；6、依法应当取得食品生产许可证的，应提供正本及复印件，有其他特别许可规定的，应提供相关许可证明材料；7、企业卫生质量管理人员和专业技术人员资质的基本情况；8、通过认证以及企业内部实验室资质等有关情况。五、“生产企业地址”：企业地址应为企业法定地址，如果企业法定地址与车间所在地不在同一地点时，应同时注明车间所在地地址。六、“重新申请”系指对被技术审核不合格的或被撤销备案资格的出口食品生产企业，重新申请备案的。七、“生产企业认证情况”系指企业获得HACCP、ISO9000、ISO14000 、ISO22000、绿色食品和有机食品等认证的情况。生产企业名称生产企业地址法人或授权负责人信息电话/传真E-Mail邮 编组织机构代码营业执照编号及日期厂区面积 平方米建厂时间最后改扩建时间、内容加工车间总 面 积 平方米本次申请品种的车间面积 平方米冷 藏 库能 力面积 平方米容量 吨仓库能力面积 平方米容量 吨速 冻 库能 力面积 平方米容量 吨速 冻 机能 力吨/时本次申请的备案产品产 品 名 称注册商标设计生产能力主要出口国家或地区其他产品产 品 名 称注册商标设计生产能力主要销售市场管理负责人姓 名总负责人生产负责人质量管理负责人企业人数总 人 数生 产 人 员质量管理人员HACCP实施情况实施时间HACCP小组成员生产企业认证情 况认证种类认证机构证书编号有效期限企 业 基 本 情 况食品安全卫生控制体系运行状况主要生产设备设 备 名 称规格型号购置年份运行现状操作负责人企业实验室获得资质认定的情况主要检验设备设 备 名 称检测项目计量检定情况操作负责人备 注申 请 人 声 明我申请出口食品生产企业备案，保证遵守国家出入境检验检疫法律法规的规定，提供的申请资料真实、准确，愿支付出入境检验检疫机构对本企业评审、验证、检查、监督管理等发生的合理费用。随附资料包括： 法定代表人（或授权负责人）签名： （企业公章）年 月 日检验检疫机构备案主管部门意见 同意接受该企业提交的申请。 年 月 日 经办人签名： 。申请不符合有关规定，或不属于备案范围，或审查发现企业有提交虚假材料等情况，决定不予受理。 年 月 日 经办人签名： 。部门负责人签名： 年 月 日 决定由 （评审组组长）、 、 （评审组组员）组成评审组，完成对该企业的评审工作。经办人签名： 。（由备案主管部门填写） 年 月 日部门负责人签名： 年 月 日技术审核情况： 一、文件审核 合格 不合格 存在不符合项，限期整改，整改期限为 日。 二、现场检查 合格 不合格 存在不符合项，限期整改，整改期限为 日。 三、HACCP体系验证情况： 合格 不合格 存在不符合项，限期整改，整改期限为 日。评审组组长签名： 年 月 日 四、不符合项整改跟踪情况： 已经整改，合格。 整改后仍不符合要求，不合格。 未进行整改，不合格。评审组组长签名： 年 月 日直属检验检疫机构备案主管部门审查意见： 同意发证（换证）。备案证明编号 ： 备案证明有效期：自