课件：急性脊髓炎-.ppt

1,急 性 脊 髓 炎,2,. 定 义,非特异性局限于数个节段 的急性横贯性脊髓炎。,3,. 病因与病理,4,病因： 1. 可能与病毒感染有关，在脊髓症状 出现前12周有发热、腹泻等病毒感染症状。 2. 疫苗接种后引起的自身免疫性反应 T 35 节段易受累，脊髓肿胀，软脊膜充血。,5,病理： 镜下： 灰质 神经细胞肿胀，尼氏小体溶解。 白质 髓鞘脱失，轴突变性，胶质增生血管周围炎性细胞浸润。,6,. 临 床 表 现,7,发病年龄：各年龄组和各种职业均可发病，以青壮年和农民较为常见，散在发病。,8,前驱症状 病前数天或12周有上呼吸道感染、肠道感染或疫苗接种史。 2. 首发症状 双下肢麻木，无力，病变相应部位背痛，束带感，2 3天内进展至高峰，出现病变以下脊髓损害的三大表现。,9,3. 脊髓休克期 起病急骤严重时表现为肌张力低，腱反射消失，病理反射 ( - )，尿潴留（无张力性膀胱）。,10,4. 恢复期 痉挛性瘫痪，感觉平面逐渐下降，反射性膀胱(300-400ml时即排尿)，三至六月可基本恢复，少数留有后遗症。,11,上升性脊髓炎 起病急骤 12 天内或数小时上升，损害平面上升至高颈段，可有球麻痹，C4 影响呼吸。,12,腰穿：压力正常，动力试验通畅，脊腔无梗阻。 脑脊液：细胞数正常，也可增高至 20 200/mm3，蛋白轻度增高 0.5 1.2g/L。,. 辅助检查,13,急性脊髓炎,14,15,16,. 鉴别诊断 1. 急性硬膜外脓肿 原发化脓灶，全身中毒症状，剧烈根痛，脊柱压痛，脊腔阻塞，脑脊液蛋白增高。,17,2. 脊柱转移性肿瘤 老年，起病快，早期根痛，X片椎体破坏。 3. G - B - S,18,4. 视神经脊髓炎 5. 脊髓出血： 1) 外伤史或血管畸形引起。 2) 起病快，剧烈背痛。 3) 脑脊液血性。,19,急性脊髓炎 G B S 硬膜外脓肿 脊髓肿瘤 先驱 病毒感染, 出 常有呼吸 30%-50%病前 无 症状 疹,发热,畏寒等 道感染 有皮肤脓肿或 细菌感染 全身 轻 轻 重 无 症状 起病 急,数小时至 急,逐步进展, 快, 24h至 缓慢进展, 形式 数天 数天至数周 1 周 数周至数 月,急性脊髓炎、GBS、硬膜外脓肿、脊髓肿瘤的鉴别,20,急性脊髓炎 G B S 硬膜外脓肿 脊髓肿瘤 背痛 无,或轻, 无 剧烈,扩散至 持续隐痛, 重则(+) 邻近节段(+) 不扩散(+) 脊柱 无或(+) 无 明显(+) 轻至中(+) 压痛 瘫痪 急性期对称 对称性下肢 对称性进行 进行性痉挛 性下肢瘫痪, 或四肢软瘫, 性无力,痉挛 性瘫, 常不 逐步呈痉挛 反射消失, 性或软瘫 对称 性 近端重,21,急性脊髓炎 G B S 硬膜外脓肿 脊髓肿瘤 感觉 传导束型感 末梢型感觉 传导束感觉 从远端开始 缺失 觉障碍,有清 障碍, 手套 - 障碍,但感觉 减退,传导束 楚感觉平面 袜子型分布 平面不清楚 型,常不对称 膀胱直 早期出现 无 较早 晚 肠功能 障碍 脑脊液 正常或有轻 细胞数在10 细胞, 蛋白 细胞正常, 检查 度细胞,蛋白 106/L次下, 增高 蛋白增高 增高 蛋白增高 脊髓 正 常 正 常 椎管阻塞, 髓 椎管阻塞, 造影 外硬膜外压迫 髓外压迫,22,. 治疗 1. 激素：氢化考的松 / 地塞米松 静滴甲强龙冲击疗法, 强的松口服。 注意 消化道溃疡、血压、水电解质平衡等并发症。 2. 防止并发症：(肺、尿路感染，褥疮)。,23,3. B 族 维生素类 Vit B1 0.1mg qd， m.需做皮试； Vit B12 或 弥 可 保500ug qd， m. 或 弥 可 葆 500ug tid po。 4. 支持疗法与功能锻炼。,24,. 预后 1. 脊髓休克期长短与预后明显有关，脊休克越短，预后越好。 2. 部分急性脊髓炎患者以后转化为多发性硬化。,25,脊 髓 压 迫 症,26,定 义,椎管内的占位性病变而产生脊髓受压的病症。,27,. 病因 按病变部位分类 1. 脊柱病变 (1) 脊椎骨质增生，椎间盘 突出，椎管狭窄。 (2) 外伤 - 骨折，脱位。 (3) 肿 瘤 (4) 结 核,28,29,颈椎间盘突出,30,腰椎骨折脱位,31,腰椎骨折伴脊髓撕裂,32,颈椎间盘突出脊髓压迫,33,颈椎间盘突出脊髓压迫,34,2. 脊膜病变 (1) 硬膜外脓肿 (2) 血管畸形，硬膜外 / 硬膜下 血肿 (3) 蛛网膜粘连 (4) 转移性肿瘤,35,胸段硬膜外血肿,36,胸椎结核伴椎旁脓肿,37,3. 脊髓和神经根病变 (1) 肿瘤 (神经纤维瘤，脊膜瘤，脊髓胶质瘤 ) (2) 脊髓内血管畸形 (3) 脊髓空洞症,38,脊髓室管膜瘤,39,脊髓星型细胞瘤,40,脊髓空洞症,41,按疾病性质分类 1. 肿瘤 (1) 硬膜外肿瘤 (2) 硬膜下肿瘤 (3) 髓内肿瘤 (4) 马尾肿瘤,42,2. 炎症 (1) 急性硬膜外脓肿 (2) 蛛网膜粘连 (3) 结核，寄生虫肉芽肿 3. 损伤 (1) 骨折 (2) 脱位,43,颈椎脱位后的脊髓表现,44,脊髓囊虫病,45,46,47,4. 血管性病变 (1) 血管畸形 (2) 硬膜外血肿 (3) 髓内血肿,48,49,脊髓血管畸形,50,5. 骨关节病变 (1) 先天性病变（畸形） (2) 椎间盘突出 (3) 骨质增生 (4) 脊柱肿瘤 6. 其 他：脊髓空洞症,51,. 临床症状 急性脊髓压迫 脊髓横贯性损害伴有 脊髓休克 慢性脊髓压迫 1. 刺激期：神经根痛，肌束颤动，束带感,52,神经疼痛： 疼痛部位：固定，局限于受累神经根分布的皮带区域； 疼痛性质：初为电击样、刀割样、撕裂样、牵扯样和针刺样。,53,疼痛特点：一侧开始，突然发作，突然消逝，呈间隙性痛。压迫进一步加重，则为持续性，双侧性，广泛性。,54,疼痛时间：每次发作数秒至数分钟。 诱发因素：用力、咳嗽、打喷嚏、大便等胸、腹腔压力突然加强。 疼痛原因：髓外压迫多见，髓内压迫少见。,55,肌束颤动： 脊髓受压相应的支配肌群。,56,2.脊髓部分受压期：脊髓半切综合征 感觉障碍： 脊髓丘脑束受压：受压对侧23节段以下的痛、温觉障碍。 后索受压：同侧关节运动觉、位置觉、振动觉 障碍，以振动觉最易受累。,57,髓外病变：由下肢开始至受压节段。 髓内病变：由上至下发展。 运动障碍：可表现为上运动神经元瘫 或下运动神经元瘫。,58,括约肌功能障碍： 髓内病变：早期即可出现。 髓外病变：晚期可出现。,59,3. 脊髓横贯性损害 感觉障碍：髓外病变由下肢开始至受 压节段,髓内由上至下发展 a. 脊髓中央区损害：分离性感觉障碍。,60,b. 脊髓白质前联合损害：受压水平以下两侧对称性的痛温觉丧失。 c. 脊髓后索损害：损害平面以下触觉、本体觉、振动觉消失。,61,运动障碍：张力增高，腱反射亢进，病理征 (+) a. 前根、前角损害 下运动神经元损害。 b. 皮质脊髓束损害 上运动神经元损害。 c. 瘫痪 四肢瘫或截瘫。,62,括约肌功能障碍： 尿潴留，顽固性便秘，大小便失禁。,63,营养障碍： a. 皮肤干燥，失去弹性，发生压迫性溃疡，(褥疮)。 b. 指甲失去光泽，增厚、脱落。,64,植物神经功能障碍： 多汗、无汗、血管舒缩后和立毛 反射异常。,65,. 实验室检查 1. 腰穿：动力实验(奎氏)示脊腔阻塞 2. 脑脊液：蛋白增高，可黄变，自凝 （禁忌：硬膜外脓肿者压痛部位及附 近忌腰穿）,66,67,3. 影像学检查: (1) X线平片：椎管狭窄，破坏，椎 间孔扩大 (2) 脊髓造影 (3) CT、MRI：显示病变组织轮廓,68,. 诊断与鉴别诊断,69,一、诊断： 明确脊髓损害是压迫性的还是非压迫性的；明确脊髓压迫的部位或平面；明确脊髓压迫在髓内还是髓外；确定脊髓压迫的性质。,70, 节段平面的定位： 上颈段，颈膨大，胸段，腰膨大，圆锥，马尾,71, 横位定位： 髓内病变 髓外硬膜下病变 髓外硬膜外病变,72,髓 内 髓 外 硬 膜 下 髓 外 硬 膜 外 症 状 双 侧 单 侧 双 侧 神经根痛 () (+) (+) 感觉障碍 下 行 性 上 行 性 上 行 性 分离性感觉障碍 肌肉萎缩 (+) () ( - ) 括约肌功能 早，重 晚 晚 腰 穿 梗 阻 轻 梗 阻 重 梗 阻 摄 片 (-) (+) (+) 髓腔碘油 脊 髓 增 粗 边 缘 锐 利 边 缘 光 滑 充 盈 缺 损 柴 束 状 杯 口 状 M R I 髓 内 可 见 脊 髓 背 侧 脊髓硬膜外 异 常 信 号 可见异常信号 有异常信号,73, 定性诊断：根据病因和病史。 1. 一般髓内或髓外硬膜下压迫以肿瘤最常见。 2. 髓外硬膜外压迫以椎间盘突出多见，腰酸，颈下段多见，有外伤史。,74,3. 起病快，伴有发热以炎性压迫，如硬 膜外脓肿多见。 4. 起病快，根痛明显，有骨质破坏，以转移性肿瘤，如肉瘤、淋巴瘤等多见。,75