课件：心脏瓣膜病人手术的麻醉.ppt

心脏瓣膜病人手术的麻醉 阜外心血管病医院麻醉科阜外心血管病医院麻醉科 纪宏文纪宏文 心脏瓣膜病概述概述 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄的麻醉处理原则 二尖瓣反流二尖瓣反流 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 主动脉瓣反流主动脉瓣反流 联合瓣膜病联合瓣膜病 概述 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 是由于炎症、退行性改变、是由于炎症、退行性改变、 先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引 起的单个或多个瓣膜结构起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环包括瓣叶、瓣环 、腱索或乳头肌、腱索或乳头肌)功能或结构异常，导致瓣功能或结构异常，导致瓣 口狭窄及口狭窄及(或或)关闭不全关闭不全 病 因 风湿性心脏病（急性风湿热所致） 单纯二尖瓣病变（70%） 二尖瓣合并主动脉瓣（25%） 单纯主动脉瓣病变（23%） 三尖瓣病变（5%） 退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺 血等原因 目前阜外医院瓣膜手术占20%以上 心脏对瓣膜病变的代偿 目的是维持有效的心排血量（CO） 共同起始点 瓣膜病变引起心腔内容量和压力负荷异常 心腔增大 心室肥大（向心性和偏心性） 心房增大 心室功能：收缩和舒张 代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭 二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS） 概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛 缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起左心房血流受阻 病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变 病程：至少23年，一般1020年 瓣口面积：正常 46cm2, 轻度1.52.0cm2，中度1.01.5cm2 ， 重度0.60），不伴有肺动 脉高压者，可暂不手术，定期随诊 左室功能障碍（轻中度），EF 0.30.5, LVESD 4555mm, 应该尽早手术治疗 重度MI，如病变适宜做成行手术，应尽早手术 左室功能严重不全，EF55mm。经内科治疗 无明显改善，这类病人已基本失去手术机会。可做内科保守 治疗或心肺移植 外科手术：包括瓣膜置换术（ 5年死亡率1.8%）和瓣膜成形 术（0.8%） MI 麻醉前评估 左室功能 病史 评估心功能 超声心动图：二尖瓣结构的形态，关闭不全的的程度，基本 病因学，左心室功能和大小。 麻醉前用药：避免用药过量导致高碳酸血症和增加外周血管 阻力，避免引发心动过缓 如可疑MI是由心肌缺血，乳头肌功能障碍所致，可加用硝酸 酯类药物 MI 麻醉管理要点 体外循环前 不宜增加前负荷 维持偏快的心率，避免心动过缓 避免抑制心肌收缩力，必要时应用正性肌力药 严格避免增加后负荷，对严重左室功能不全病人应用扩血 管药物，硝普钠，硝酸甘油 避免增加肺血管阻力 麻醉性镇痛药丙泊酚 体外循环后 常需要正性肌力药辅助 主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS） 概念：各种原因所致主动脉瓣叶结构和形态改变，交界粘连， 收缩时主动脉瓣叶运动异常，开放面积减小，血流在主动脉瓣 叶水平受阻 AVA：正常(34cm2) ,轻度(1.5cm2) ,中度(1.01.5cm2), 重度 (50mmHg) 症状：胸痛，晕厥（34年），充血性心衰（12年），猝死：当 AVA50mmHg，5年存活率仅为18% 听诊：主动脉区III级以上收缩期杂音 AS 病理生理 当AVA 20mmHg，左心功能不全。终末期，舒张压降低、 室壁张力扩大及左室肥厚，可发生心绞痛 AI 辅助检查 心电图：左心室肥厚伴劳损，左束支阻滞 胸部X线平片：心影向左扩大，呈“靴形”心 超声心动图：敏感和准确诊断AI。判定AI原因和瓣 膜形态，提供反流程度半定量评估，评价左室的内 径、体积、收缩功能和主动脉根部大小 AI 治疗 无症状病人，左室EF0.5 LVEDD75mm,明确手术指征 无症状病人，左室EF0.250.49明确手术指征 有症状，心功能（NYHA）III级以上 手术 手术方式：主动脉瓣成形术、主动脉瓣替换术及 Bentall手术 AI 麻醉前评估 病史： 急性 or 慢性， 运动耐量，呼吸困难，心绞痛 血压，尤其注意脉压差和舒张压 超声检查结果：左室大小、EF，主动脉瓣叶病变情况 对于感染性心内膜炎所致AI，注意询问抗生素使用情况 急性AI ：硝普钠和正性肌力药，增加前向CO 积极治疗室性心律失常 麻醉前用药应避免减慢心率 AI 麻醉管理要点 维持较快的心率 心率增快使舒张期缩短，减少反流，改善 心内膜下缺血，90 bpm 尤其是麻醉诱导期，避免心动过缓（654-II，麻黄碱） 降低SVR可使前向血流进一步改善 血管扩张药 维持适当前负荷 维持左室心肌收缩力，多巴酚丁胺 CPB前禁用IABP 开放后复苏困难，胺碘酮 联合瓣膜病的麻醉处理原则 2个或2个以上的瓣膜同时受累，（二尖瓣和主动脉瓣） 以病变严重者为主 MSAI：