课件：乳腺癌.ppt

乳腺癌,解剖生理概要,成年女性，半球形，性征器管，胸大肌前，2-6肋软骨水平，浅筋膜的浅深层之间，腺泡+小乳管腺小叶15-20个腺叶，腺叶和乳管以乳头为中心放射状排列，乳管近开口处的1/3段膨大(壶腹部)，是乳管内乳头状瘤的好发部位，腺叶、小叶间有结缔组织间隔，腺叶间垂直于皮肤的纤维束，称Cooper韧带，连接浅筋膜浅深层。 乳腺是内分泌腺的靶器官。,解剖生理概要,乳房淋巴引流,(1)大部分经胸大肌外缘淋巴管腋窝LN (2)乳房上部淋巴胸大小肌之间LN锁骨下LN (3)乳房内侧经肋间淋巴管胸骨旁LN (4)双乳间皮下交通淋巴管相互交通 (5)乳房深部淋巴经腹直肌鞘及肝镰状韧带肝脏,腋窝淋巴结分组,以胸小肌为标志，分腋下、中、上组。 组(腋下组) 在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组，中央组，肩胛下组，腋静脉淋巴结 组(腋中组) 胸小肌深部的腋静脉淋巴结和胸大、小肌间（Rotter淋巴结） 组(腋上组) 胸小肌内侧锁骨下LN,体格检查,视诊 乳房检查需要在光照良好的房间内进行（避免光源直接照射）,触诊,触诊,体格检查需要关注的要点 乳房皮肤 乳头 乳晕 肿块 淋巴结,辅助检查,钼靶线摄片(mammography) 超声检查 磁共振检查（MRI）对于微小病灶、 复发、以及假体植入的病人 4. 活组织病理检查 空芯针穿刺(core needle biopsy, CNB)、麦默通旋切活检、细针针吸细胞学（fine needle aspiration cytology, FNAC）,乳腺BI-RADS分级系统,美国放射年会（ACR）于1992年制定了乳腺影像报告与数据系统（Breast imaging reporting and data system, BI-RADS ）对乳腺钼靶X线进行详细规范的描述，并对乳腺疾病诊断分级提出了标准 2003年该标准第四版重新修订时，加入了乳腺超声和MRI诊断分级标准,评价分级,0级评价不完全 1级阴性 无异常发现 2级良性病变 3级可能良性病变，建议短期随访， 恶性概率小于2%,4级可能恶性病变 4a：包含了一组需要活检但恶性可能性较低的病变 4b：中度恶性可能 4c：更进一步怀疑为恶性，但未达到5级那样典型的一组病变 5级高度提示恶性 恶性可能性95% 6级已知癌性病变 已经活检证实,乳腺癌(breast cancer),女性最常见的恶性肿瘤之一。西欧北美发病率高，占女性恶性肿瘤的首位。在我国占全身恶性肿瘤的710%，但发病率逐年上升，出现发病年龄早，就诊时间晚的特点，从30岁以后就开始增加，发病年龄高峰在40-49岁(中年)，比西方妇女早1015年。 发病率 女性 54/10万人 全世界新增120万/年，50万死亡/年 男性 0.49/10万人 约占1%,一、病因：与雌、孕激素水平有关 1、激素分泌紊乱：(主要指雌激素) 20岁以后发病率迅速上升，40-49岁雌激素分泌增多，水平偏高，使乳腺导管上皮细胞过度增生引起癌变。 2、生育和授乳 月经初潮早，绝经年龄晚，没有生育或生育后未有(或很少)授乳的妇女及初次足月产晚者发病率高,3、遗传因素：一级亲属有病，其女发病率高23倍 (1)、母患乳癌，其女儿亦好发乳癌，多在闭经前，常双侧 (2)、家族中至少2个妹妹患乳癌，发病率较无家族史者高2-3倍，多发生在闭经后，常单侧。 4、乳腺良性疾病，与乳癌有关 5、环境因素与生活方式 营养过剩，肥胖，腰臀围相近或绝经前瘦弱，高脂肪饮食，增强雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，增加发病机会，北美北欧发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而第二、三代移民发病率逐渐增高，提示与环境因素和生活方式有关。,Risk Factors for Breast Cancer,二、病理类型： 1 非浸润性癌，早期，预后较好。 导管内癌， 小叶原位癌及乳头湿疹样癌(癌细胞未突破基底膜),2 浸润性特殊癌，分化较高，预后尚好。 乳头状癌、髓样癌(大量淋巴细胞浸润) 小管癌， 粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞癌 3 浸润性非特殊癌：分化低，预后差，占80%， 浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)，单纯癌、腺癌等。 4 其他罕见癌：炎性乳癌,三、转移途径： 1、局部扩散：沿导管或筋膜间隙蔓延，侵犯皮肤和Cooper韧带 2、淋巴转移 (1)癌细胞腋LN锁骨下LN锁骨上LN胸导管静脉全身 (2)癌细胞肋间穿支至胸骨旁LN锁骨上LN胸导管全身 (3)癌细胞逆行至对侧腋窝。 3、血行转移 早 ，晚期均可能血行转移 骨 -肺 -肝多见 。,四、临床表现： 1.早期 无意中发现乳房无痛性单发小肿块，硬，不光滑、边界不清，活动差乳头回缩，牵拉变位，局部隆起，“酒窝征”、“桔皮样变” 非哺乳 期出现单侧乳头溢液(血样，乳样或水样) 腋淋巴结肿大 单个、质硬、无痛、活动增多、融合、固定、上皮水肿 2. 晚期 侵及胸肌、筋膜、肿瘤固定，卫星结节，癌性溃疡，恶臭味 易出血 3. 相应转移症状： 肺：胸闷胸痛气急；骨：骨痛；肝：肿大，黄疸,4.炎性乳癌：发展快，预后差，局部表现似炎症。 5.乳头湿疹样癌：(Paget病) 发展慢，恶性度低 乳头瘙痒，烧灼感，皮肤粗糙，渗出，糜 烂如湿疹， 乳晕下肿块，淋巴转移晚 五、诊断：病史+体检+细胞学检查。 彩超检查 钼靶X线摄片 核磁共振检查,peau dorange,dimple in the skin,nipple discharge,nipple retraction,Diagnostic Tests,Fine-needle aspiration Large-needle biopsy Open excisional biopsy Ultrasound Mammography CT MRI,Mammography,Mammography,MRI,鉴别诊断 （1）纤维腺瘤 40岁后，慎重，排除恶性可能 （2）乳腺囊性增生病 必要时手术切除+病理 （3）乳腺结核 发展慢，乳房内质硬偏韧肿块,全身抗结核，乳腺区段切除,（4）浆细胞性乳腺炎(似癌非癌，称炎非炎) 乳腺组织无菌性炎症，浆细胞为主，60%呈急性炎症表现，40%开始即为慢性，初期肿块与乳癌十分相似。 软化脓肿瘘管不易愈合， 溢乳期：间歇性、自发性乳头溢液 肿块期：多位于乳晕下，疼痛+肿块，起病突然，发展迅速，不规则肿块，硬，可有红肿热痛、桔皮样变，腋淋巴结肿大。 瘘管期：肿块软化，形成脓肿，流出粉刺样或油脂样物，形成瘘管 非哺乳期：任何年龄均可发病，单侧为多 多数人有先天性乳头凹陷，细胞学检查明确诊断。 急性期抗炎治疗 乳腺区段切除或单纯乳房切除。,六、分期：TNM分期法 To原位癌未查出 Tis原位癌 (非浸润性癌和无肿块的Paget病) T1癌直径2cm T2癌直径2cm ，5cm T3癌直径5cm T4不计大小，癌侵及皮肤，胸壁(肋骨，肋间肌、前锯肌) 炎性乳癌 N0 同侧液窝无肿大淋巴结 N1同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动 N2同侧腋窝淋巴结融合，与周围组织粘连 N3 同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移 M0 无远处转移 M1有远处转移,临床分期： 0期 TisN0M0 期 T1N0M0 期 T01N1M0 T2N01M0 T3N0M0 期 T02N2M0 T3N12M0 T4NM0 TN3M0 期 TNM1 分子分型（与预后密切相关） ER、PR、HER-2、Ki-67,七、预防：一级预防 （病因学预防） 二级预防 （早期发现） 自查乳房 乳腺病早治疗 更年期女性经常锻炼，降低60%发生机会，注意体重变化，18岁后体重增加2025公斤，患乳癌的机会增加1倍 尽量不饮酒 多晒太阳 维D起到防癌作用 50岁以下，补VD200u/日 50岁以上 补VD400600u/日,癌症治疗现状 （撒拉纳克湖畔Saranac lake铭言） 有时治愈 常常缓解 总是安慰,八、治疗 以手术治疗为主的综合治疗 手术治疗 1894年 Halsted 提出乳癌根治术 近40年 Fisher 提出乳癌 全身性疾病 手术范围缩小 加强综合治疗,1、保留乳房的乳腺癌切除术 完整切除肿瘤（+ 腋淋巴清扫）确保标本边缘无肿瘤组织浸润, 术后辅以放疗和化疗 适于0、期，经济条件好，术后放化疗及时，对乳房外观要求高者,适应症 肿瘤直径在3cm以下，临床无明显肿大淋巴结，无远处转移 肿块不伴有乳头溢液 肿块位于乳房边缘，距离乳晕2cm以上 临床检查乳腺无多发散在病灶 病人有强烈的保乳意愿，并且能够接受术后放疗,保乳手术的绝对禁忌症 既往做过乳腺或胸壁放疗，钼靶显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶，病变广泛，不能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不影响美观。 相对禁忌症 累及皮肤的活动性结缔组织病，肿瘤直径大于5cm，已知的BRCA1/2突变的绝经期前妇女，小于等于35岁的妇女。,2、乳癌改良根治术 主要适于0、期病人， (1) 保留胸大肌，切除胸小肌 (2) 保留胸大、小肌，不易清扫腋上组淋巴结。 术后外观好，上肢功能好，适宜整形再造乳房。 0期、期、期病人术式2、3生存率无明显差别 DFS 无瘤生存率 OS 总生存率,3、乳癌根治术和乳癌扩大根治术 经典术式，适于期，整个乳腺，胸大、小肌，腋IIII组淋巴结切除，横或纵切口，距肿瘤3cm，上至锁骨，下至腹直肌鞘，内至中线，外至背阔肌前缘。 扩大根治术适于乳腺内上象限肿瘤，上述范围+清扫胸骨旁淋巴结,4、全乳切除术 适于原位癌，微小癌，年老体弱不耐受根治术，切除整个乳腺，清除胸肌筋膜。,5、前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术 前哨淋巴结:接受乳腺癌病灶引流的第一枚（站）淋巴结,Sentinel lymph node biopsy (SLNB),Sentinel lymph node biopsy of the breast. A radioactive substance and/or blue dye is injected near the tumor (first panel). The injected material is located visually and/or with a device that detects radioactivity (middle panel). The sentinel node(s) (the first lymph node(s) to take up the material) is (are) removed and checked for cancer cells (last panel).,前哨淋巴结活检,前哨淋巴结是指原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一站淋巴结 适用于临床体检腋窝淋巴结阴性的、期乳腺癌患者，当原发肿瘤直径小于2cm时，前哨淋巴结预测腋窝淋巴结有无癌转移的准确性可接近100%。 使用蓝染料和/或核素示踪剂,前哨淋巴结活检,禁忌症： 1. 乳腺多发病灶 2. 患侧乳腺或腋窝接受过放疗 3. 患侧腋窝淋巴结已行活检 4. 乳腺原位癌 5. 妊娠,肿瘤整形技术（Oncoplastic Surgery，OPS）是在切除肿块后。把剩余乳腺组织自身，利用整形技术，分离、挪移、缝合、重塑，填补切除后的缺损，使乳房恢复自然外形。 2014年由Audresch提出，适用于大肿瘤，保乳术后乳房不对称，乳晕区肿瘤以及多灶性/多中心的肿瘤。,乳腺癌术后乳房重建,按照重建的时机，分为即刻、延期和延期-即刻重建乳房重建术 即刻乳房重建术可使患者在一次麻醉中完成病灶的切除以及乳房的重建，术后乳房缺失感较低，心理接受度较高，同时由于原有乳房皮肤以及下皱襞的保留，重建的乳房乳房外形更接近于原形，美观度高，因此，即刻重建术开展的比例最高。,延期乳房重建术是在肿瘤相关治疗全部完成后进行，可最大限度地降低对治疗的影响，但由于原有乳房皮肤及下皱襞的缺失，外形重塑难度更大，美观度收到影响。,延期即刻乳房重建术：分为两个阶段 第一阶段包括保留皮肤的乳房切除术及同期扩张器植入术，对术后病理回报后，对于不需要放疗的患者，可在首次手术后2周内在保留的乳房残腔中完成即刻乳房重建术，原有乳房皮肤及下皱襞低于保留。 如需放疗，在放疗前将扩张器中的生理盐水抽出，放疗完成2周后再扩充扩张器，3个月到半年行乳房重建术,按照重建方式，分为植入物重建、自体组织重建以及植入物联合自体组织重建。 目前主要是植入物及背阔肌乳房重建 带蒂横型腹直肌肌皮瓣，游离带蒂横型腹直肌肌皮瓣，不带腹直肌的腹壁下穿支皮瓣，,个体化的乳房重建方案,化学药物治疗 效果肯定 术后早期应用，联合化疗 浸润性癌 伴腋淋巴转移是化疗指征 腋淋巴结阴性，而存在高危因素，亦应化疗 肿瘤2cm 分化差，ER(一)等,1 CAF方案 CTX 0.4g/m2 第1、8天 ADM 40mg /m2 第1天 5-Fu 0.4g/m2 第 1、8天 (表阿霉素、吡喃阿霉素) 当WBC 4.0109/L HB80g/L PC50109/L 停药，注意骨髓抑制 ADM注意心脏毒性 术前化疗（新辅助化疗）多用于期病人,2 TAC方案 多西他赛、多柔比星、环磷酰胺 3 CMF 方案 术后一周内开始应用 CTX 0.4g/m2 MTX 20mg/m2 5-Fu 0.4g/m2 第1、8天各1次6次,内分泌治疗,LHRH (下丘脑),脑垂体,雌激素 孕激素,卵巢,诺雷得 下调 LHRH受体,促性腺激素 (FSH + LH),内分泌治疗 肿瘤组织中含雌激素受体ER，ER含量高，称激素依赖性肿瘤，适宜内分泌治疗。 ER越高，愈后越好 三苯氧胺-抗雌激素药物 结构与雌激素相似，在靶器管中与雌二醇争夺ER，影响DNA转录，抑制肿瘤细胞生长。 10mg， 2次/日 x5年 芳香化酶抑制剂 用于绝经后女性的治疗,芳香化酶是催化雌激素生物合成的关键酶和限速酶，抑制该酶火星能够特异性抑制雌激素的合成。由于绝经后女性的雌激素主要由雄激素经芳香化酶转化而来，因此，目前AI多用于绝经后妇女的乳腺癌治疗。,放射治疗 保乳术后 必须放疗 、期病人，（淋巴结有转移）可降低局部复发率。 生物治疗 曲妥珠单抗注射液,曲妥珠单抗：是针对HER-2的细胞外结构域的完全人源化单克隆抗体，也称赫赛汀（Herceptin） 要求: 免疫组化：Her-2 + Her-2 + 表示Her-2 基因不扩增 Her-2 + 需做FISH（荧光标记的原位杂交技术）检查 注意：心脏毒性，避免与